何淑平　鄭惠萍

中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科在食管癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用研究

何淑平鄭惠萍

目的探討中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科護理在食管癌術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法選取2012年5月至2014年6月來該院就診治療的44例食管癌患者，隨機分為實驗組和對照組。對照組22例，采用常規(guī)外科護理方法；實驗組22例，采用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科護理進行術(shù)后干預(yù)，比較兩組患者的術(shù)后排便時間，腹痛腹脹發(fā)生情況，住院時間，住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果實驗組患者的術(shù)后排便時間、腹痛腹脹發(fā)生率、住院時間、住院總費用均優(yōu)于對照組（P＜0．05），并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科護理措施可促進食管癌術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

中西醫(yī)結(jié)合；快速康復(fù)外科；食管癌

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）概念最早由丹麥外科醫(yī)生Henrik Hehlet于2001提出［1］。該理念已在歐美國家廣為應(yīng)用，尤其在結(jié)直腸癌方面已有較多的運用?？焖倏祻?fù)外科護理是一種較為先進的外科護理模式，它是一種融營養(yǎng)學(xué)、護理學(xué)、麻醉學(xué)等多種學(xué)科為一體［2］的前沿技術(shù)。其旨在通過一系列圍術(shù)期護理措施，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者痛苦和術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，加快康復(fù)速度，降低死亡率，減少住院費用［3］。中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科護理是在快速康復(fù)外科護理的基礎(chǔ)上加入中醫(yī)護理措施，以期更好的促進患者康復(fù)。筆者對44例食管癌術(shù)后患者隨機運用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科護理干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2012年5月至2014年6在我院胸外科擇期行進食管癌根治術(shù)的患者44例，隨機分為快速康復(fù)組與一般對照組?？焖倏祻?fù)組22例，男20例，女2例，平均年齡57.1歲，一般對照組22例，其中男17例，女5例，平均年齡60.8歲。兩組患者性別、年齡、病程、胸片等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

二、術(shù)后護理方法

1.一般對照組采用常規(guī)外科護理，包括基礎(chǔ)護理、病情觀察、情志護理、飲食指導(dǎo)及活動指導(dǎo)等。

2.實驗組則采用快速康復(fù)外科護理，具體護理方式如下：

（1）創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境。對于食管癌手術(shù)后的患者，盡可能降低噪聲，把監(jiān)護儀報警聲調(diào)低，待患者病情平穩(wěn)后及早停止監(jiān)護。保持病房整潔、空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。保持適當(dāng)?shù)氖覝丶皾穸?，室溫?2～24℃，濕度60%左右。護士在操作時做到走路輕、說話輕、操作輕，減少不必要的活動，為患者營造一個安靜的環(huán)境。

（2）臥位護理。食管癌患者術(shù)后全麻未清醒前，協(xié)助去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。病情平穩(wěn)后，置患者于斜坡臥位，適當(dāng)限制頭部活動，故此應(yīng)給患者選擇搖床，使其既能靠又能躺，以便為患者創(chuàng)造舒適臥位。在生活護理中多給患者翻身、拍背、按摩皮膚受壓部位。在保持安全體位的前提下，指導(dǎo)患者床上肢體活動，如腕、肘、肩關(guān)節(jié)運動，使護理最大限度地起到緩解生理病痛和提高舒適度的作用。對體質(zhì)虛弱、活動無耐力者，制定翻身計劃，督促并協(xié)助患者翻身。及時更換濕污被服，保持床單的整潔干燥使病人臥位舒適。

（3）促進胃腸蠕動恢復(fù)的護理。病人術(shù)畢返室后即予10%葡萄糖注射液加30%氯化鉀溶液從十二指腸營養(yǎng)管以每小時20 mL加溫注入，以促進胃腸功能的恢復(fù)；術(shù)后第1天即用通腑瀉熱合劑保留灌腸及電針雙側(cè)足三里穴，每天2次。取通腑瀉熱合劑［主要成分為大黃、虎杖、芒硝、梔子、地膽頭、忍冬藤等，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外用制劑，批號：（97）穗衛(wèi)醫(yī)制（?。┳值贏2259號］250 mL，裝于灌腸袋中，按保留灌腸方法操作，肛管插入肛門深度為10～15 cm，以20 mL/min左右速度滴入，維持時間10～15 min。針刺穴位選取足三里穴（雙側(cè)），取3寸毫針，直刺1～2寸，得針感后接G68052A型電針儀（上海華誼醫(yī)用儀器廠生產(chǎn)，功耗80 mA，電壓AC 220 V/50 Hz，DC 6 V），選擇持續(xù)波，強度以患者耐受為度。術(shù)后第1天，使用中藥封包治療儀器［湖南省健緣醫(yī)療科技有限公司，批號：湘食藥監(jiān)械（準）字2011第2260093號，用法外敷全腹，30 min，每天1次］。

（4）疼痛的護理。食管癌術(shù)后的患者均發(fā)生不同程度的疼痛。疼痛通過興奮中樞和交感神經(jīng)引起多種激素釋放，從而引起身體一系列的不適，如心動過速、心律失常、失眠焦慮等現(xiàn)象。采取術(shù)中給予硬膜外留置止痛泵，并維持3 d，具有較好的鎮(zhèn)痛止痛作用。3 d后如果患者仍感到疼痛者，按醫(yī)囑給予芬太尼貼劑外貼胸部，指導(dǎo)患者控制疼痛和分散注意力的方法，針對不同原因及時處理。妥善固定胸管，留有足夠的長度，翻身活動時動作輕柔，避免管道牽拉引起傷口疼痛及管道脫出等不良后果。針對咳痰時引起的疼痛要教會患者正確的咳痰方式，可指導(dǎo)患者及家屬用手按壓傷口或抱枕以緩解咳嗽對傷口的張力，減輕疼痛；同時配合超聲霧化，有利于痰液的咳出。

（5）口渴的舒適護理。口渴常為胃腸減壓患者最早出現(xiàn)的生理不適感，與麻醉致唾液腺分泌減少、術(shù)后早期患者不自主張口呼吸有關(guān)。術(shù)后食管癌患者完全清醒后即可予棉簽濕潤或吸管吸入本院制劑銀連含漱劑（由金銀花、連翹、白茅根、入地金牛等組成，批號：粵藥制字Z20071228）含漱，有清熱解毒，清潔口腔，局部消炎，止血止痛的作用。但囑其不要咽下?？诖礁稍镎叨〞r用水潤唇后涂潤唇膏保濕以增加舒適感。

（6）咽喉痛的舒適護理。食管癌患者手術(shù)治療后，在胃腸減壓期間胃管在咽喉部引起異物感，對咽部產(chǎn)生機械刺激而誘發(fā)咽喉炎等不適，少數(shù)患者因難以忍受而自行拔管，導(dǎo)致不良后果。囑患者盡量少做吞咽動作、少講話，以減少胃管的機械刺激。每日2次口腔護理，隨時漱口，減少口腔細菌繁殖。為避免胃管脫落，反復(fù)插胃管對患者造成痛苦，使用3M加壓固定膠帶固定胃管，減少無彈力膠布固定增加胃管對鼻腔的壓迫，增加患者鼻腔的舒適度。

（7）胸腔閉式引流期間舒適護理?；颊呷榍逍选⑸w征平穩(wěn)后即采取半臥位，以使膈肌下降，增加胸腔容量，有利于呼吸及胸腔引流管的有效引流，同時便于咳嗽、排痰，減輕傷口的張力，緩解疼痛。護理過程中要妥善固定胸腔閉式引流管，并保持通暢，其長度要以不影響患者床上翻身為準，防止堵塞扭曲、受壓、脫落。密切觀察并準確記錄引流液的量、色、性狀。對可疑不暢者要及時處理或通知醫(yī)生，每隔2～3 h要擠捏1次，防止血凝塊堵塞引流管口，觀察水柱上下波動4～6 cm，并且每次更換體位時注意胸腔引流管要與身體保持同步進行，以防管道因牽拉而滑脫或是刺激胸膜引起胸痛等不適。

（8）做好生活護理和基礎(chǔ)護理。協(xié)助患者床上翻身，為患者按摩，保持床鋪清潔、干燥。保持環(huán)境安靜，夜間光線適宜，盡量增加患者睡眠時間，睡前予溫水泡腳，指導(dǎo)患者做深呼吸放松，使用耳穴壓籽促進睡眠。取穴：神門、心、脾、肝、皮質(zhì)下、交感。單側(cè)取穴，雙耳交替，1周更換2次，用75%的酒精棉球消毒后，用止血鉗持粘有王不留行子的小膠布，將王不留行子貼至相應(yīng)耳穴。每次以中度刺激按壓50次左右，每日按壓3～5次，使之產(chǎn)生熱脹感。耳穴壓籽具有健脾益氣、寧心安神的作用。

三、觀察指標

觀察兩組術(shù)后排便時間、住院天數(shù)及住院費用方面、腹痛腹脹等情況進行對比。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采取IBM SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組相關(guān)指標比較

快速康復(fù)組在術(shù)后排便時間、住院天數(shù)及住院總費用方面，均顯著優(yōu)于一般對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1　兩組術(shù)后相關(guān)指標比較（±s）

表1　兩組術(shù)后相關(guān)指標比較（±s）

組別n排便時間（d）住院天數(shù)（d）住院總費用（萬元）快速康復(fù)組222.09±1.0121.09±9.126.73±2.27一般對照組223.00±1.2731.13±19.208.16±4.58 t值-%%2.6304%%2.2155%%1.3122 P值-0.0120.0320.046

二、兩組腹脹腹痛情況比較

快速康復(fù)組腹痛腹脹消失率顯著高于一般對照組（χ2= 4.2471，P=0.0393），見表2。這說明中藥封包及針炙等中醫(yī)藥干預(yù)下的中西醫(yī)快速康復(fù)外科可較好的改善術(shù)后患者胃腸狀態(tài)，從而減少腹痛腹脹的發(fā)生。

表2　兩組治療后腹痛腹脹消失率的比較

三、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后關(guān)發(fā)癥方面，快速康復(fù)組發(fā)生吻合口瘺1例，二期清創(chuàng)縫合1例。一般對照組出現(xiàn)胃麻痹1例，二期清創(chuàng)縫合1例，乳糜胸1例。經(jīng)統(tǒng)計二者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P =0.63）。

討論

林雪梅等［4］在對胃癌術(shù)后患者進行中西醫(yī)快速康復(fù)外科護理干預(yù)的研究中發(fā)現(xiàn)，該方法可減少手術(shù)并發(fā)癥，加快患者術(shù)后的康復(fù)過程，減少病人住院時間和住院費用。在食管癌圍術(shù)期快速康復(fù)方面，Zhao等［5］的研究表明快速康復(fù)外科可顯著縮短食管癌患者的住院時間，促進患者胃腸功能的恢復(fù)并減輕胰島素抵抗。楊艷等［6］在對食管癌術(shù)后患者運用快速康復(fù)外科護理干預(yù)時發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者的應(yīng)激癥較少，手術(shù)切口感染等并發(fā)癥較輕，術(shù)后患者出院時間明顯縮短。中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科在食管癌圍術(shù)期的臨床報道較少，本研究表明中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科護理可明顯促進患者胃腸功能恢復(fù)，減少腹痛腹脹情況的發(fā)生，縮短住院時間，減少住院費用，這與既往的相關(guān)研究基本吻合。

中醫(yī)護理針炙足三里，是因為此穴是胃經(jīng)合穴，是治療胃腸病之要穴，具有理氣止痛、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，持續(xù)的刺激更能收到良好的效果。《實驗針灸學(xué)》［7］記載針刺足三里穴對胃腸運動具有雙向調(diào)節(jié)作用，對高張力運動亢進的腸管具有抑制效應(yīng)，而且對低張力腸管具有興奮效應(yīng)，并促進腸管的運動。此外，足三里屬胃經(jīng)的合穴又是強壯要穴，有研究表明［8］，電針足三里穴能通達氣機、調(diào)整胃腸功能。而中藥封包具有行氣通絡(luò)之功效，中藥灌腸、針刺、中藥封包配合使用，具有調(diào)和氣血、瀉腑清熱、推陳出新的作用，使胃腸功能較快恢復(fù)，避免術(shù)后腹脹，增加患者的舒適。

中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科護理措施可顯著促進食管癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，減少住院費用，常規(guī)方法如中藥灌腸、電針、耳穴壓豆、通絡(luò)保外敷等臨床執(zhí)行方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery.BMJ，2000，322（7284）：473-476.

2 馬潔，何成玉.快速康復(fù)外科護理在結(jié)直腸手術(shù)患者中的應(yīng)用.中國醫(yī)藥指南，2011，9（25）：192-194.

3 劉春遠，王海波.快速康復(fù)外科在結(jié)直腸手術(shù)的應(yīng)用.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，41（3）：257-260.

4 林雪梅，全小明，符梅華.快速康復(fù)外科護理在食管癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（1）：58-60.

5 Zhao G，Cao S，Cui J.ostoperative insulin resistance after esophagectomy for esophagealcancer.SupportCare Cancer，2014，22（2）：351-358.

6 楊艷，賴應(yīng)龍.快速康復(fù)外科護理在食管癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用.安徽醫(yī)藥，2012，16（7）：1038-1039.

7 李忠仁.實驗針灸學(xué).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：114-120.

8 王東雁.電針治療術(shù)后腸麻痹20例.中國針灸，2000，20（5）：116.

（本文編輯：梁衛(wèi)江）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.036

510405廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院四外科

廣東省中醫(yī)藥管理局科研課題（20132180）

2015-08-12）