陶進(jìn)勇　龔　燕　趙運(yùn)志　官　瑜　袁岸龍　黃曉宇　尹小伍　魯　斌　寇繼光　王燕霞

食管擴(kuò)張術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄的療效觀察

陶進(jìn)勇龔燕趙運(yùn)志官瑜袁岸龍黃曉宇尹小伍魯斌寇繼光王燕霞

目的研究食管擴(kuò)張術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄的臨床療效及復(fù)發(fā)情況。方法選取2013年3月至2014年9月收治的食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者65例，在胃鏡引導(dǎo)下使用Savary-Gilliard擴(kuò)張器進(jìn)行內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張術(shù)，觀察患者臨床癥狀緩解情況并進(jìn)行Stooler分級(jí)，同時(shí)記錄每次擴(kuò)張后出現(xiàn)的并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果65例患者進(jìn)Savary-Gilliard擴(kuò)張術(shù)，共計(jì)擴(kuò)張94次，其中患者51例一次性擴(kuò)張成功，5例患者擴(kuò)張2次，5例患者擴(kuò)張3次，3例擴(kuò)張4次，1例患者擴(kuò)張6次。食管癌患者擴(kuò)張術(shù)前，患者Stooler分級(jí)集中在Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，Ⅱ級(jí)及其以上約占總?cè)藬?shù)的91.8%；Savary-Gilliard擴(kuò)張術(shù)后，患者主要為0級(jí)和Ⅰ級(jí)，Ⅱ級(jí)及其以上約占總?cè)藬?shù)23.1%，手術(shù)前后差異顯著（字2=60.734，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，擴(kuò)張治療術(shù)后，治療顯效患者20例（30.8%），有效患者34例（52.3%），總有效率為83.1%。單次擴(kuò)張的有效率與多次擴(kuò)張組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而單次擴(kuò)張組的并發(fā)癥發(fā)生率低于多次擴(kuò)張組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者均合并有少量滲血，未行特殊處理。治療后未出現(xiàn)吻合口感染、大出血、黏膜撕裂等并發(fā)癥，僅4例出現(xiàn)較嚴(yán)重的胃食管反流，經(jīng)藥物治療，取得較好療效，1例患者出現(xiàn)穿孔，經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈；所有患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論食管擴(kuò)張術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄療效好，預(yù)后佳，值得臨床應(yīng)用推廣。

食管擴(kuò)張術(shù)；食管癌；吻合口狹窄；Savary-Gilliard擴(kuò)張器；Stooler分級(jí)。

食管癌、賁門(mén)癌切除術(shù)后吻合口良性狹窄是常見(jiàn)的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率可高達(dá)0.5%～10.5%［1］。吻合口狹窄根據(jù)其狹窄程度不同，可致患者出現(xiàn)吞咽困難、惡心嘔吐、消化不良等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，食管狹窄擴(kuò)張技術(shù)由于其簡(jiǎn)便的操作及良好的治療效果已得到廣泛應(yīng)用，擴(kuò)張方法亦逐漸增多［3］。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)65例食道癌術(shù)后吻合口狹窄使用Savary-Gilliard擴(kuò)張器進(jìn)行內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張術(shù)，觀察其臨床療效及復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年3月至2014年9月收治的食道癌術(shù)后吻合口狹窄患者65例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均出現(xiàn)吞咽困難等典型癥狀；②上消化道鋇餐及胃鏡檢查均證實(shí)為吻合口環(huán)形狹窄；③患者或其家屬簽署了知情同意書(shū)。本研究排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重器官病變而無(wú)法耐受治療患者；②腫瘤復(fù)發(fā)患者。

二、方法

患者術(shù)前均進(jìn)行出凝血功能檢測(cè)及一般常規(guī)檢查［4］?；颊哂谛g(shù)前肌內(nèi)注射10 mg地西泮加0.5 mg阿托品，口服20 mL 1%利多卡因膠漿。術(shù)中將胃鏡（Olympus 260電子胃鏡）前端放置在吻合口上方，推入導(dǎo)絲并固定，退出胃鏡，根據(jù)吻合口直徑大小依次置入Savary-Gilliard探條進(jìn)行擴(kuò)張，術(shù)后拔除擴(kuò)張?zhí)綏l及導(dǎo)絲，后再次置入胃鏡，予以8%去甲腎上腺素止血處理，觀察吻合口狀況，后退出胃鏡。患者于術(shù)后禁食12 h，并進(jìn)行相應(yīng)術(shù)后處理，如若患者術(shù)后病情改善不明顯可于1周后再次進(jìn)行擴(kuò)張［5］。

三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)所有患者擴(kuò)張術(shù)后一周，采用Stooler法對(duì)患者吞咽困難程度進(jìn)行分級(jí)［6］。0級(jí)：無(wú)癥狀，能進(jìn)各種食物；Ⅰ級(jí)：偶爾發(fā)生，能進(jìn)飲食；Ⅱ級(jí)：能進(jìn)半流質(zhì)飲食；Ⅲ級(jí)：僅能進(jìn)流質(zhì)飲食；Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)食，水也不能咽下。依據(jù)吞咽癥狀改善程度進(jìn)行評(píng)定，顯效：管腔直徑大于1．2 cm，Stooler分級(jí)降至0級(jí)，且隨訪3個(gè)月后癥狀不復(fù)發(fā)；有效：管腔直徑0.6～1.1 cm，Stooler分級(jí)降至1級(jí)，隨訪3個(gè)月癥狀無(wú)加重；無(wú)效：管腔直徑無(wú)改變，吞咽癥狀無(wú)改善或加重。

四、觀察指標(biāo)

記錄患者年齡、性別等一般情況；記錄患者擴(kuò)張次數(shù)，觀察患者術(shù)前及術(shù)后Stooler分級(jí)，并根據(jù)吞咽癥狀改善程度判定療效，同時(shí)計(jì)算總有效率，即（顯效+有效）/總例數(shù)。記錄患者擴(kuò)張次數(shù)，觀察并發(fā)癥的發(fā)生及疾病復(fù)發(fā)情況，并對(duì)單次擴(kuò)張與多次擴(kuò)張術(shù)患者的相關(guān)因素及并發(fā)癥發(fā)生情況分析，隨診時(shí)間為6個(gè)月，將再次出現(xiàn)吻合口狹窄并吞咽困難評(píng)分≥3分且自覺(jué)需要再次接受治療的患者定義為復(fù)發(fā)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用字2檢驗(yàn)。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料分析

對(duì)本研究65例研究對(duì)象的一般情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，男性37例（占56.9%），女性28例（占43.1%）；年齡在29～63歲之間，平均為（55.4±7.8）歲，上段吻合口狹窄的患者9例（占13.8%），中段吻合口狹窄的患者30例（占46.2%），下段吻合口狹窄患者26例（占40.0%），原發(fā)食管癌屬于Ⅰ-Ⅱ期的患者12例（占18.5%），屬于Ⅲ-Ⅳ期者53例（占81.5%）。

二、擴(kuò)張次數(shù)及治療情況

本實(shí)驗(yàn)65例患者行Savary-Gilliard擴(kuò)張術(shù)，共計(jì)擴(kuò)張94次，其中患者51例一次性擴(kuò)張成功，5例患者擴(kuò)張2次，5例患者擴(kuò)張3次，3例擴(kuò)張4次，1例患者擴(kuò)張6次?；颊邤U(kuò)張術(shù)前后Stooler分級(jí)見(jiàn)表1。食管癌患者擴(kuò)張術(shù)前，患者Stooler分級(jí)集中在Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，Ⅱ級(jí)及其以上約占總?cè)藬?shù)的91.8%；Savary-Gilliard擴(kuò)張術(shù)后，患者主要為0級(jí)和Ⅰ級(jí)，Ⅱ級(jí)及其以上約占總?cè)藬?shù)23.1%，手術(shù)前后差異顯著（字2= 60.734，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，擴(kuò)張治療術(shù)后，治療顯效患者20例（30.8%），有效患者34例（52.3%），總有效率為83.1%。

表1　食管癌患者擴(kuò)張術(shù)前后Stooler分級(jí)情況［n（%）］

三、單次擴(kuò)張與多次擴(kuò)張術(shù)的相關(guān)因素及并發(fā)癥發(fā)生情況分析

對(duì)單次擴(kuò)張與多次擴(kuò)張術(shù)患者的相關(guān)因素及有效率、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，單次擴(kuò)張與多次擴(kuò)張組患者在吻合口位置和原發(fā)腫瘤分期的構(gòu)成方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且單次擴(kuò)張的有效率與多次擴(kuò)張組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而單次擴(kuò)張組的并發(fā)癥發(fā)生率低于多次擴(kuò)張組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

四、并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)情況

65例患者94次擴(kuò)張中，均合并有少量滲血，未行特殊處理。治療后未出現(xiàn)吻合口感染、大出血、黏膜撕裂等并發(fā)癥，僅4例出現(xiàn)較嚴(yán)重的胃食管反流，經(jīng)藥物治療，取得較好療效，1例患者出現(xiàn)穿孔，經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈。所有患者在隨訪期內(nèi)均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

表2　單次擴(kuò)張與多次擴(kuò)張術(shù)的相關(guān)因素及有效率和并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

討論

食管吻合口狹窄是上消化道術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.5%～5.9%［7］。患者主要表現(xiàn)為攝入固體類食物時(shí)吞咽困難，有時(shí)甚至出現(xiàn)食物反流，當(dāng)食物反流至氣管時(shí)，患者容易出現(xiàn)惡心嘔吐或嗆咳現(xiàn)象，影響患者正常飲食及營(yíng)養(yǎng)的吸收，從而嚴(yán)重吻合口狹窄可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或貧血等癥狀［8］。吻合口狹窄可能有以下幾種原因：①技術(shù)性，由于醫(yī)護(hù)人員技術(shù)性問(wèn)題導(dǎo)致患者胃開(kāi)口太小、吻合口縫合過(guò)密、胃包埋過(guò)多、吻合器選用偏小等；②吻合口張力過(guò)大；③吻合口局部炎癥水腫，組織修復(fù)過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致瘢痕過(guò)多；④各種原因引起的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致瘢痕性狹窄；⑤腫瘤復(fù)發(fā)；⑥術(shù)后吻合口瘺治愈后周圍瘢痕攣縮造成狹窄；⑦術(shù)后放療，由于病變部位的放療，纖維組織得以增生，形成比較堅(jiān)硬的狹窄，擴(kuò)張會(huì)遇到嚴(yán)重的阻力，⑧患者術(shù)后長(zhǎng)期不敢進(jìn)普食?？偟膩?lái)說(shuō)操作不當(dāng)或者炎癥水腫可以造成早期狹窄；長(zhǎng)期不進(jìn)普食食管得不到機(jī)械擴(kuò)張刺激，致使食物堵塞引起突然性的進(jìn)食嚴(yán)重困難；腫瘤復(fù)發(fā)或出現(xiàn)第二源性食管癌導(dǎo)致的狹窄［9-12］。目前，食管擴(kuò)張術(shù)是治療食管術(shù)后吻合口狹窄最為廣泛的手段。

本研究結(jié)果顯示，65例患者進(jìn)Savary-Gilliard擴(kuò)張術(shù)，共計(jì)擴(kuò)張94次，其中患者51例一次性擴(kuò)張成功，5例患者擴(kuò)張2次，5例患者擴(kuò)張3次，3例擴(kuò)張4次，1例患者擴(kuò)張6次。食管癌患者擴(kuò)張術(shù)前，患者Stooler分級(jí)集中在Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，Ⅱ級(jí)及其以上約占總?cè)藬?shù)的91.8%；Savary-Gilliard擴(kuò)張術(shù)后，患者主要為0級(jí)和Ⅰ級(jí)，Ⅱ級(jí)及其以上約占總?cè)藬?shù)23.1%，手術(shù)前后差異顯著（字2=60.734，P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，擴(kuò)張治療術(shù)后，治療顯效患者20例（30.8%），有效患者34例（52.3%），總有效率為83.1%，且單次擴(kuò)張組的有效率與多次擴(kuò)張組的有效率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均合并有少量滲血，未行特殊處理。治療后未出現(xiàn)吻合口感染、大出血、黏膜撕裂等并發(fā)癥，僅4例出現(xiàn)較嚴(yán)重的胃食管反流，經(jīng)藥物治療，取得較好療效，1例患者出現(xiàn)穿孔，經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈，且多次擴(kuò)張組的并發(fā)生發(fā)生率高于單次擴(kuò)張組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此在此類擴(kuò)張術(shù)中應(yīng)盡量避免由人為因素所導(dǎo)致的重復(fù)的擴(kuò)張操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。所有患者在隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)果提示，胃鏡引導(dǎo)下使用Savary-Gilliard擴(kuò)張器進(jìn)行吻合口狹窄的擴(kuò)張治療取得了較好的療效，預(yù)后較佳，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低?？赡茉蚴莾?nèi)鏡下探條擴(kuò)張是用外力強(qiáng)行擴(kuò)張狹窄處，使狹窄環(huán)周的肌纖維一處或多處斷裂，纖維組織局部瘢痕松解，從而使管腔擴(kuò)大，緩解和解除吻合口狹窄。同時(shí)術(shù)中無(wú)論對(duì)何種原因引起的狹窄，擴(kuò)張時(shí)均應(yīng)謹(jǐn)慎，密切關(guān)注患者血壓、心率、胸痛和發(fā)冷發(fā)熱等情況的變化，盡量減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手術(shù)治療效果。

綜上所述，使用Savary-Gilliard探條進(jìn)行食管擴(kuò)張術(shù)治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄療效確切、操作簡(jiǎn)單、安全可靠、并發(fā)癥少、癥狀輕、效果滿意，值得應(yīng)用推廣。

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（本文編輯：崔曉丙）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.030

432100湖北省孝感市中心醫(yī)院消化科

王燕霞，E-mail：1121203557@qq.com

2015-01-28）