俞海洋　王金婷　張華國

ERCP并腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效觀察

俞海洋1王金婷1張華國2

目的探討ERCP并腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床效果。方法我院2013年12月至2015年6月收治的患膽總管結(jié)石的病人200例，按數(shù)字隨機(jī)法分為對照組（n= 100）和觀察組（n=100）。ERCP膽總管探查術(shù)應(yīng)用于觀察組的治療，傳統(tǒng)的開腹探查手術(shù)應(yīng)用于對照組患者的治療。對比兩組患者的住院時間、生存質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后排氣時間、引流情況、恢復(fù)和進(jìn)食、并發(fā)癥的出現(xiàn)、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況等。結(jié)果觀察組手術(shù)所花費(fèi)的時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣的時間以及術(shù)后下床活動所需的時間等均比對照組少，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率較觀察組高（P＜0.05）；對照組的住院時間也長于觀察組，但是對照組的生存質(zhì)量評分卻明顯要低于觀察組（P＜0.05）。結(jié)論ERCP在治療膽總管結(jié)石患者時可以減少手術(shù)時間、降低患者的痛苦，縮短住院時間，降低術(shù)后恢復(fù)所花的時間，安全性較高，與此同時還使患者的生活質(zhì)量得以提高，其值得在臨床實(shí)踐工作中開展和運(yùn)用。

ERCP；膽總管結(jié)石；臨床療效

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見疾病之一，是肝內(nèi)外膽管內(nèi)有結(jié)石形成，該疾病好發(fā)于35～50歲這一年齡段的人群，約占膽系結(jié)石的29%～40%［1］。結(jié)石阻塞膽管引起膽汁淤滯，從而引發(fā)細(xì)菌感染所導(dǎo)致的急性膽管炎發(fā)生，膽管反復(fù)發(fā)作性的炎癥可以導(dǎo)致局部管壁增厚或疤痕性狹窄，最后由于膽管炎癥和狹窄促進(jìn)結(jié)石的形成，合并膽管狹窄和變異、血管狹窄、膽道蛔蟲等復(fù)雜性因素時傳統(tǒng)的開腹探查手術(shù)往往不能取得理想的療效［2-3］。近年以來，利用ERCP+腹腔鏡探查術(shù)治療膽總管結(jié)石患者取得了較好的效果，本研究選取在我院接受治療的膽總管結(jié)石患者作為研究對象，旨在探討和比較ERCP并腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹探查術(shù)治療該種疾病的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

病例來源于我院于2013年12月至2015年6月收治的膽總管結(jié)石患者200例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①膽總管內(nèi)結(jié)石，合并肝臟局部萎縮或膽管狹窄；②合并肝硬化、肝膿腫等嚴(yán)重肝臟疾病；③符合手術(shù)指征、無手術(shù)禁忌癥；④患者以及患者家屬需要簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、炎癥、感染以及腫瘤；②急性膽源性疾病或者慢性膽源性疾病急性發(fā)作；按照數(shù)字隨機(jī)的方法把患者分為觀察組（n=100）和對照組（n=100），觀察組男性47例女性53例；年齡在27～69（45.1±4.2）歲，病程時間為1～51（11.7±4.5）年，肝功能根據(jù)Child分級，41例患者屬于A級，37例患者屬于B級，22例患者屬于C級；對照組男性49例，女性51例；年齡在25～71（49.7±3.2）歲，病程1～50（10.5±5.2）年，肝功能根據(jù)Child分級，47例患者屬于A級，25例患者屬于B級，28例患者屬于C級。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者性別、年齡、病程時間等一般資料均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法

完善術(shù)前各項檢查，有高血壓既往病史的患者必須把血壓降至160/100 mmhg方能進(jìn)行手術(shù)治療，以防發(fā)生意外，糖尿病患者需降到8.0 mmol/L以下，以避免術(shù)后并發(fā)癥或愈合不良等情況發(fā)生。

1.觀察組

患者取俯臥位，采用ERCP+腹腔鏡探查術(shù)，通過十二指腸鏡經(jīng)口按順序依次通過食管、胃、進(jìn)入十二指腸降段，確定找到十二指腸乳頭后，選擇性的插管，經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)管，注入造影劑在透視下顯影，拍片明確病變部位然后通過括約肌切開術(shù)取石?；颊呷⊙雠P位，行氣管插管全身麻醉后，采用腹腔鏡探查術(shù)，由臍下緣入腹，建立人工氣腹，然后將另兩個穿刺器置入，逆行切除膽囊，結(jié)扎膽囊管，將膽總管前壁切開一長度約為1 cm左右的切口且要稍大于T管直徑。由劍突下進(jìn)腹，膽道鏡下實(shí)施膽總管探查且使用網(wǎng)籃套取石。完成手術(shù)后一般常規(guī)在膽總管處放置T管引流，然后縫合膽管切口，且將結(jié)扎的膽囊切除留標(biāo)本，然后沖洗腹腔，把負(fù)吸管放置在腋前線所做的小孔處進(jìn)行引流，縫合戳孔。1個月后對兩組患者進(jìn)行造影檢查，正常后拔出引流管。

2.對照組

取仰臥位，行氣管插管全身麻醉后，經(jīng)右上腹經(jīng)腹直肌縱切口，切除膽囊后直接行膽總管探查取石。

三、觀察指標(biāo)

1.兩組臨床有關(guān)指標(biāo)

觀察兩組取石成功率和手術(shù)所需的時間、手術(shù)過程中的出血量、術(shù)后引流量等。

2.手術(shù)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后排氣時間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時間、術(shù)后活動情況等。

3.比較兩組患者住院時間以及采用GIQLI生存質(zhì)量評定量表［5］比較兩組患者的精神狀況、日常生活能力等。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，定性資料采用獨(dú)立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗；定量資料，以±s表示，采用配對設(shè)計資料的t檢驗或兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗。按α=0.05的檢驗水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組取石成功率均為100%，統(tǒng)計學(xué)無差異。

二、兩組患者的手術(shù)所需時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后的引流量、術(shù)后下床活動時間的比較，見表1。

表1　兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05。

%%%%%%組別%n手術(shù)時間（min）術(shù)后排氣時間（h）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）術(shù)后下床活動時間（d）%%%%觀察組100%%147.1±3.1*%%18.9±2.2*%%55.5±8.6*%%26.7±5.2*%%2.9±0.8* %%%%對照組100216.2±4.529.4±6.386.2±10.949.1±8.26.1±1.2 %%%%t值-7.176.915.254.715.65 %%%%P值-0.0220.0310.0330.0250.029

三、兩組住院時間和術(shù)后生存質(zhì)量的比較見表2。

表2　兩組住院時間以及生存質(zhì)量情況的比較（±s）

表2　兩組住院時間以及生存質(zhì)量情況的比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05。

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四、兩組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率的比較

觀察組術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率為5.00%（5/100），對照組術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率為17.00%（17/100），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.571，P＜0.05）。

討論

膽總管結(jié)石是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，隨著生活水平的提高，人口老齡化形勢日益加劇，膽總管結(jié)石患者的數(shù)量也日益增多，且近年來有報道表明［6-7］，因為現(xiàn)代人生活習(xí)慣和生活方式的巨大改變，也成為了膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐年遞增的重要原因，患者的生命健康和生活質(zhì)量都受到了嚴(yán)重的影響，所以及時有效的治療有助于提升患者的生活和生存質(zhì)量。膽總管結(jié)石臨床上主要表現(xiàn)為右上腹絞痛、伴惡心嘔吐、發(fā)熱、寒顫、黃疸等，還會引發(fā)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等［8］。膽總管結(jié)石本身并非難治性疾病，且屬于良性病變，但由于其處于復(fù)雜的解剖位置而且有眾多的病理改變，使得傳統(tǒng)開腹探查手術(shù)對于疾病的臨床療效并不十分理想。膽管結(jié)石的病理改變包括膽管狹窄、膽管結(jié)石、膽管黏膜黏液腺增生、膽管擴(kuò)張以及增生性膽管炎等［9］。豐富的病理改變又進(jìn)一步加大了疾病診療的難度。

目前針對膽總管結(jié)石的手術(shù)方式主要有兩種，普外科傳統(tǒng)的開腹探查術(shù)以及近幾年興起的ERCP+腹腔鏡膽總管探查術(shù)。傳統(tǒng)的開腹探查術(shù)對患者身體機(jī)能的損傷較大，對患者術(shù)后的恢復(fù)過程有一定的影響，手術(shù)器械在腹腔內(nèi)時容易損傷內(nèi)臟器官，有文獻(xiàn)報道［10］，當(dāng)發(fā)生漿膜水腫等情況時易導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，且會對患者的術(shù)后的恢復(fù)過程有一定的影響，進(jìn)一步證實(shí)了在傳統(tǒng)開腹手術(shù)中對患者會有一定程度的物理損傷從而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)文獻(xiàn)報道［11］，傳統(tǒng)開腹手術(shù)會極大影響患者的胃腸動力，與腹腔鏡手術(shù)組相比，血清中胃泌素和胃動素水平降低，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，本次研究中觀察組患者術(shù)后的排氣時間早于對照組且有統(tǒng)計學(xué)意義也證實(shí)了這一點(diǎn)。外科手術(shù)術(shù)后病人的生活和生存質(zhì)量是評價手術(shù)療效的一個重要指標(biāo)。而近年來的研究表明［12-13］，ERCP+膽總管探查術(shù)，是結(jié)合ERCP+腹腔鏡及膽道鏡于一體所形成的微創(chuàng)治療方法，最大的好處就在于減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)后患者康復(fù)所需要的時間和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低住院時間等，已成為治療膽總管結(jié)石的理想手術(shù)方式。

本研究表明對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床時間等均高于觀察組組，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率也高于觀察組，可見ERCP+腹腔鏡探查膽總管手術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果更為理想，值得臨床推廣。

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（本文編輯：郭彥東）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.028

223300淮安市淮陰醫(yī)院

1消化內(nèi)科；2肝膽外科

2015-11-04）