高　攀

食管癌手術(shù)行全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉的應(yīng)用價值

高攀

目的探討食管癌術(shù)中行全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉的應(yīng)用價值。方法以86例食管癌患者作為研究對象，將其根據(jù)麻醉方式不同分為對照組與觀察組，每組43例。對照組采用全身麻醉，觀察組采用全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉，對比兩組術(shù)中麻醉藥的用量、血流動力學(xué)情況、術(shù)后蘇醒時間、鎮(zhèn)痛效果等。結(jié)果觀察組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)較對照組更穩(wěn)定（P＜0.05）；觀察組丙泊酚、維庫溴銨的使用量、術(shù)后清醒拔管時間、VAS評分均低于對照組（P＜0.01）；觀察組術(shù)后躁動發(fā)生率為2.3%、肺部感染發(fā)生率為4.7%，明顯低于對照組的16.3%和20.9%，差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論食管癌患者手術(shù)時采用全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉可有效減少術(shù)中麻醉藥的用量，保持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，提高蘇醒質(zhì)量，鎮(zhèn)痛效果較好，優(yōu)于單純?nèi)砺樽怼?/p>

食管癌；全身麻醉；羅哌卡因；硬膜外阻滯麻醉

食管癌手術(shù)有創(chuàng)傷性大，手術(shù)時間長、患者應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后疼痛感強等特點，對患者循環(huán)和呼吸系統(tǒng)造成的干擾較大，容易發(fā)生缺氧等情況［1］。因此食管癌手術(shù)要求麻醉深度足夠，鎮(zhèn)痛完全，且要求術(shù)后蘇醒時間快，以進行早期鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［2］。如何在提高麻醉效果的同時又不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率是臨床研究的重點［3］。為此，筆者以86患者為研究對象，探討全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉在其中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年1月至2014年1月我院收治的86例食管癌患者作為研究對象，按照麻醉方法不同分為對照組與觀察組，每組43例。對照組男性25例，女性18例，年齡48～73歲，平均年齡（54.6±3.6）歲，體質(zhì)量為52～73kg，平均（59.3 ±12.6）kg；觀察組男性26例，女性17例，年齡45～76歲，平均年齡（53.2±4.5）歲，體質(zhì)量為51～76 kg，平均（63.5± 10.2）kg；兩組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P＞0.05，無有統(tǒng)計學(xué)差異，可進行比較。

二、病例選取標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均符合《內(nèi)科學(xué)》［4］關(guān)于食管癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，進行食管癌切除術(shù)治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ級。排除植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、心肝腎嚴重疾病者。入選患者均自愿參與本次研究，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

三、麻醉方法

1.兩組患者均于入室后給予1～2 mg的咪達唑侖靜注，并行橈動脈穿刺測壓。

2.對照組采用全身麻醉方法，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射0.05～0.1 mg/kg咪達唑侖、3～4 μg/kg芬太尼、0.08～0.12 mg/kg維庫溴銨、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯，誘導(dǎo)后氣管插管，維持靶控輸注泵入2.5～3.5 μg/mL瑞芬太尼、2～3 μg/ mL丙泊酚，0.03～0.05 mg/kg復(fù)合維庫溴銨間斷維持，手術(shù)結(jié)束前30 min停止使用維庫溴銨。

3.觀察組采用全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉，麻醉誘導(dǎo)前選擇T7-8間隙行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后注入試驗量1.5%利多卡因3～4 mL，患者沒有全脊麻特征，有麻醉平面后，再追加4～5 mL利多卡因，確定麻醉平面后，根據(jù)患者心率、血壓等情況確定全麻誘導(dǎo)劑量，一般劑量比對照組少1/4～1/3，硬膜外腔則每隔90 min追加3～4 mL的羅哌卡因，關(guān)閉胸腔前再追加3～4 mL羅哌卡因，全麻維持劑量較對照組少1/4～1/3，停藥時間較對照組提前20 min。所有患者均采用機械通氣，潮氣量為8 mL/kg。術(shù)后嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化情況。

四、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在麻醉前（F0）、麻醉后插管前（F1）、插管后5min（F2）、手術(shù)后5min（F3）、拔管時（F4）、清醒時（F5）HR（心率）、MAP（平均動脈壓）、CVP（中心靜脈壓）、PCWP（肺毛細血管楔壓）的變化情況；采用視覺模擬評分法（VAS評分）對其鎮(zhèn)痛效果進行評價［5］。觀察兩組術(shù)后丙泊酚、維庫溴銨的使用情況及術(shù)后清醒時躁動例數(shù)及肺部感染情況。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以%表示，采用字2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組各時間段血流動力學(xué)指標(biāo)的變化情況

兩組F0、F1時HR、MAP、CVP、PCWP比較，無明顯差異（P＞0.05），F(xiàn)2、F3、F4、F5時對照組HR、MAP、CVP、PCWP多數(shù)升高，觀察組較為平穩(wěn)，沒有顯著改變，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

二、兩組患者術(shù)中麻醉藥的使用量及VAS評分比較

觀察組丙泊酚、維庫溴銨的使用量、術(shù)后清醒拔管時間、VAS評分均低于對照組，差異非常顯著（P＜0.01），見表2。

三、兩組患者術(shù)后躁動、肺部感染情況比較

觀察組術(shù)后躁動發(fā)生率為2.3%、肺部感染發(fā)生率為4.7%，明顯低于對照組的16.3%和20.9%，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表1　兩組各時間段血流動力學(xué)指標(biāo)的變化情況（±s）

表1　兩組各時間段血流動力學(xué)指標(biāo)的變化情況（±s）

注：*與F0比較，P＜0.05；#與對照組比較，P＜0.05。

觀察指標(biāo)分組F0F1F2F3F4F5 %%%%HR（次/min）觀察組78.6±9.3%%65.5±9.5*%73.5±11.5#74.5±8.9#%76.5±9.2#%74.5±8.6#對照組77.5±8.9%%64.6±8.5*95.2±12.596.5±13.5102.5±9.598.6±9.5 %%%%MAP（mmHg）觀察組103.5±6.5%%86.5±9.8*86.5±7.9#87.5±8.3#%%%93.5±10.5#%%%86.5±12.6#對照組104.3±8.6%%84.6±9.6*111.6±8.9105.6±9.8115.5±12.6108.4±13.5 %%%%CVP（cm H2O）觀察組%%6.1±1.5%%%%5.2±1.1*5.6±1.36.2±1.5%%%7.0±1.5#%%7.6±1.8對照組%%6.0±1.3%%%%5.3±1.2*5.0±1.36.0±1.2%%9.5±1.2%%8.0±1.2 %%%%PCWP（mmHg）觀察組18.1±2.4%%16.0±1.5*17.3±1.417.5±2.2%16.0±1.1#%16.0±1.2#對照組18.2±2.1%16.0±1.6#17.1±1.517.6±1.818.6±1.518.6±1.8

表2　兩組術(shù)中麻藥用量及VAS評分比較（±s）

表2　兩組術(shù)中麻藥用量及VAS評分比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.01。

%%%分組n丙泊酚（mg）維庫溴銨（mg）VAS評分（分）%觀察組43 1025.6±213.5*11.2±2.3*10.3±3.6*3.5±2.1* %對照組43 1467.8±226.518.6±3.521.5±4.35.6±2.3 %t值-9.3111.5813.094.42 %P值-0.0000%%0.0000%%0.00000.0000清醒拔管時間（min）

表3　兩組患者術(shù)后躁動、肺部感染情況比較［n（%）］

討論

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤之一，手術(shù)是治療該病的有效方式［6］。但食管癌手術(shù)的時間較長，對麻醉的要求較高，既要術(shù)中保持足夠的麻醉深度，也要求術(shù)后及時蘇醒，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。因此，對食管癌手術(shù)麻醉的研究具有重要意義。

本次研究以86例患者作為研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)較對照組更穩(wěn)定（P＜0.05）。且觀察組丙泊酚、維庫溴銨的使用量、術(shù)后清醒拔管時間、VAS評分均低于對照組，術(shù)后躁動發(fā)生率、肺部感染率也低于對照組（P＜0.01）。說明，全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉用于食管癌手術(shù)可穩(wěn)定血流動力學(xué)、減少麻醉藥物的用量，使患者術(shù)后盡快蘇醒，減少并發(fā)癥的發(fā)生，本次研究與劉鴻文等［8］學(xué)者的研究基本一致。這可能是由于單純?nèi)砺樽聿荒芡耆钄嗍中g(shù)區(qū)域刺激所引起的腦垂體素的分泌、合成，患者應(yīng)激反應(yīng)大，血中皮質(zhì)醇、兒茶酚胺顯著增加，對患者產(chǎn)生不利影響，尤其是對伴有冠心病、高血壓者更甚［9］。而全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉與其相比，其優(yōu)點可能體現(xiàn)在以下幾方面：①全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉可減少麻醉藥、肌松藥的用量，其術(shù)后24 h SpO2也高于單純?nèi)檎撸f明全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉更完善，患者術(shù)后清醒時間短，可進行早期呼吸功能鍛煉，減少肺部感染的發(fā)生率［10］。②手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛可引起交感神經(jīng)興奮和內(nèi)源性遞質(zhì)及活性物質(zhì)的釋放，可導(dǎo)致耗氧量增加、心動過速等，從而增加心肌缺血、梗死的風(fēng)險。而硬膜外阻滯麻醉可抑制交感神經(jīng)的活性，使心肌血流重新分布，擴張狹窄的冠狀動脈，改善心肌供血情況，減少麻醉藥物對循環(huán)的影響。因此，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉對心肌損傷的保護更具有優(yōu)勢，其機制可能為：全身麻醉可抑制血中兒茶酚胺的顯著增加，而硬膜外阻滯麻醉可抑制交感神經(jīng)活性，減少手術(shù)區(qū)域傷害刺激的傳導(dǎo)，從而減少應(yīng)激反應(yīng)，減輕心肌缺血情況［11］。③拔管時對呼吸道的刺激可引起心血管的強烈反應(yīng)。而全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉后，其阻滯平面在T3-4或T11-12，因此可抑制交感神經(jīng)的興奮性，抑制多種激素的升高，從而緩解拔管時引起的心血管反應(yīng)。④全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉術(shù)后采用的是硬膜外自控鎮(zhèn)痛，可減輕患者術(shù)后疼痛感，減少應(yīng)激反應(yīng)，促進患者盡快恢復(fù)健康［12］。

綜上所述，食管癌患者手術(shù)時采用全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉可有效減少術(shù)中麻醉藥的使用量，保持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，提高蘇醒質(zhì)量，鎮(zhèn)痛效果較好，優(yōu)于單純?nèi)砺樽怼?/p>

1 李勇帥，易斌，張銘，等.全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉在食道癌手術(shù)中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（17）：2297-2298，2301.

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（本文編輯：謝芳）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.022

255000山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院麻醉科

2015-09-09）