沈一松　劉小衛(wèi)

改良截石位在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果分析

沈一松劉小衛(wèi)

目的分析改良截石位在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法將于我院行腹腔鏡手術(shù)治療的78例結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為觀察組39例和對(duì)照組39例；對(duì)照組患者行傳統(tǒng)的頭低腳高截石位治療，觀察組患者行改良截石位治療。于相應(yīng)的時(shí)間監(jiān)測(cè)患者雙下肢的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及循環(huán)功能指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果手術(shù)開(kāi)始后1 h，觀察組患者的平均下肢股靜脈直徑（R）小于對(duì)照組（P＜0.05），平均血流速度（v）及股靜脈血流量（Q）均大于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組患者手術(shù)開(kāi)始后30 min及手術(shù)開(kāi)始后1 h的平均心輸出量（CO）、中心靜脈壓（CVP）及心臟指數(shù)（CI）指標(biāo)值較手術(shù)體位擺放后均無(wú)明顯波動(dòng)（P＞0.05）；但對(duì)照組手術(shù)開(kāi)始后1 h的平均CO、CVP及CI指標(biāo)值較手術(shù)體位擺放后均上升（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后下肢麻木、下肢靜脈栓塞、腓腸肌綜合征、神經(jīng)損傷并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.25%，對(duì)照組為33.33%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論改良截石位能有效改善腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的下肢血流動(dòng)力學(xué)，維持患者循環(huán)功能的穩(wěn)定狀態(tài)，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

結(jié)直腸癌；腹腔鏡；改良截石位

近年來(lái)，隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣及環(huán)境的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率日趨上升，已成為威脅人們生存的重要疾病因素。腹腔鏡手術(shù)是目前臨床上治療結(jié)直腸癌的首選方式，然而，因該手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者依從性的要求較高，故選擇合理的手術(shù)體位是提高手術(shù)效果、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)頭低腳高截石位已在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用多年，但在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，該手術(shù)體位下患者術(shù)后下肢麻木、疼痛及功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率較高［1］；改良截石位是近年來(lái)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中所推廣應(yīng)用的新型手術(shù)體位。

目前，已有諸多研究報(bào)道證實(shí)，改良截石位能有效提高患者的舒適度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；而關(guān)于傳統(tǒng)截石位與改良截石位對(duì)患者下肢靜脈血液動(dòng)力學(xué)及呼吸循環(huán)功能影響的對(duì)比研究甚少；鑒于此，本文以我院收治的78例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，系統(tǒng)性對(duì)比兩種手術(shù)體位的腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1　兩組一般資料對(duì)比分析

資料與方法

一、臨床資料

選擇我院2013年5月至2015年5月期間收治的78例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；②合并凝血功能障礙者；③精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將本組78例患者分為兩組，即觀察組39例和對(duì)照組39例；在性別、年齡、腫瘤類(lèi)型、病程、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式等方面，兩組比較，差異均無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、方法

兩組患者均行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中：

對(duì)照組39例患者行傳統(tǒng)的頭低腳高截石位治療，即患者行氣管插管全麻，取仰臥位，于手術(shù)床安裝并固定腿架，指導(dǎo)患者雙腿屈膝、屈髖于腿架上放置；移動(dòng)患者使其骶尾部略超過(guò)手術(shù)床背板下沿約5 cm，并于骶尾處放置一軟墊抬高臀部；然后將患者大腿采用托腿板支托，保證患者托腿板關(guān)節(jié)端于腘窩處良好放置，雙小腿自然下垂，膝關(guān)節(jié)呈60°彎曲；最后，將雙上肢用床單包裹呈雙側(cè)外展位，用肩托固定雙肩，頭部低下呈30°。

觀察組39例患者行改良截石位治療，即患者行氣管插管全麻前，讓患者積極參與手術(shù)體位的擺放中。首先，于手術(shù)床安裝并固定腿架，指導(dǎo)患者左腿屈膝、屈髖于腿架上放置，對(duì)腿架的高度進(jìn)行調(diào)整，使其與患者屈髖高度在同一水平，保證腿架于患者小腿肌肉豐厚處支托，支架關(guān)節(jié)端于腘窩處避開(kāi)，使患者小腿呈水平位擺放；然后，指導(dǎo)患者右腿于支腿板上放置，將一棉墊置于膝下，使其抬高約30 cm，同時(shí)保證患者兩大腿外展角度小于45°（生理跨度），并根據(jù)患者舒適度調(diào)整腿架高度及雙腿外展度［2］；最后，將患者臀部下移略超過(guò)手術(shù)床背板下沿約5 cm，并于骶尾處放置一軟墊抬高臀部；將雙上肢用床單包裹呈雙側(cè)外展位，用肩托固定雙肩，頭部低下呈30°。待患者確定體位舒適后，予氣管插管全麻［3］。

結(jié)果

一、下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)

術(shù)前，兩組患者的平均下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)R、v、Q比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但手術(shù)開(kāi)始后1 h，觀察組患者的平均R小于對(duì)照組，v及Q均大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

二、循環(huán)功能

觀察組手術(shù)開(kāi)始后30 min及1 h的平均CO、CVP及CI指標(biāo)值較手術(shù)體位擺放后均無(wú)明顯波動(dòng)（P＞0.05）；但對(duì)照組手術(shù)開(kāi)始后1 h的平均CO、CVP及CI指標(biāo)值較手術(shù)體位擺放后均上升（P＜0.05）；具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

三、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組術(shù)后下肢麻木、下肢靜脈栓塞、腓腸肌綜合征、神經(jīng)損傷并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.25%，對(duì)照組為33.33%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2　兩組患者各時(shí)間點(diǎn)下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比分析（±s）

表2　兩組患者各時(shí)間點(diǎn)下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比分析（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別nR（mm）v（cm/s）Q（mL/s）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后%%%%%%觀察組397.34±0.91%%8.02±1.03*23.18±4.17%%18.73±3.11*12.72±2.7812.08±2.32* %%%%%%對(duì)照組397.39±0.939.81±1.5522.97±4.5912.77±2.0412.81±2.669.52±1.51 %%%%%%t值-1.5233.2311.2632.7781.0223.081 %%%%%%P值-0.1450.0310.7160.0190.8820.016

表3　兩組患者各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)功能對(duì)比分析（±s）

表3　兩組患者各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)功能對(duì)比分析（±s）

注：手術(shù)開(kāi)始后1 h與同組手術(shù)體位擺放后比較，*P＜0.05。

組別n手術(shù)體位擺放后手術(shù)開(kāi)始后30 min手術(shù)開(kāi)始后1 ht值P值%%%%%%觀察組39%%%CO（L/min）4.16±1.32%%5.21±1.45%%5.19±1.331.0821.023 %%%CVP（cm H2O）8.32±2.0210.19±3.0210.59±3.250.9270.723 %%%CI［L/（min·m2）］3.05±1.06%%3.51±1.51%%3.72±1.501.1170.624 %%%%%%對(duì)照組39%%%CO（L/min）4.21±1.27%%6.23±2.03%%%%7.82±1.71*4.1830.017 %%%CVP（cm H2O）8.41±2.1511.55±3.47%%13.71±3.89*3.8230.033 %%%CI［L/（min·m2）］3.01±1.18%%3.92±1.76%%%%4.03±1.62*3.5510.027

表4　兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較［n（%）］

討論

目前，在腹腔鏡技術(shù)發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)下，腹腔鏡手術(shù)已在腫瘤疾病的臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用。手術(shù)體位是為滿(mǎn)足手術(shù)操作需求及達(dá)到手術(shù)效果而采取的一項(xiàng)強(qiáng)迫性體位，不當(dāng)?shù)氖中g(shù)體位不僅會(huì)影響患者的依從性及術(shù)者的手術(shù)操作視野，同時(shí)也會(huì)制約手術(shù)效果，引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。因此，選擇合理的手術(shù)體位是結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)順利開(kāi)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。截石位是腹腔鏡手術(shù)常采用的手術(shù)體位，傳統(tǒng)頭低腳高截石位雖已應(yīng)用多年，但在臨床實(shí)踐中主要存在三點(diǎn)弊端，成為制約手術(shù)效果及造成患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因：一是托腿架放置于患者腘窩下方，而腘窩動(dòng)靜脈下方組織薄弱，當(dāng)關(guān)節(jié)端頂在腘窩處時(shí)極易造成腘神經(jīng)受壓損傷；二是患者雙小腿處于重力下垂位，不僅造成下肢血液循環(huán)障礙，且進(jìn)一步加重了托腿架對(duì)肢體血管的壓迫，嚴(yán)重影響下肢靜脈回流，且隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，血液回流受阻，成為誘發(fā)下肢麻木、下肢靜脈栓塞、腓腸肌綜合征的重要因素；三是患者髖關(guān)節(jié)外展外旋角度較大，易對(duì)大腿內(nèi)側(cè)肌肉造成拉傷，并損傷坐骨神經(jīng)［4］。

而改良截石位則是針對(duì)傳統(tǒng)截石位存在的弊端，對(duì)患者肢體進(jìn)行優(yōu)化擺放而實(shí)現(xiàn)的手術(shù)體位，其改良關(guān)鍵點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)主要在于：①使患者小腿由重力下垂位變?yōu)樗轿?，不僅避免了托腿架對(duì)腘窩動(dòng)靜脈造成的直接壓迫，利于血管內(nèi)壓力的降低，且大大促進(jìn)了下肢血液循環(huán)，對(duì)改善下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)具有重要的意義［5］。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)果，即手術(shù)開(kāi)始后1 h，觀察組患者的平均R小于對(duì)照組，v及Q均大于對(duì)照組，提示改良截石位下，有效提高了患者的下肢靜脈血流速度及血流量，進(jìn)而可有效預(yù)防下肢麻木、下肢靜脈栓塞并發(fā)癥的發(fā)生；②支腿架于患者小腿肌肉豐厚處支托，且支架關(guān)節(jié)端于腘窩處避開(kāi)，從而能有效避免腘窩受壓，促進(jìn)下肢靜脈回流，同樣有效預(yù)防了靜脈栓塞、腓腸肌綜合征的發(fā)生；③患者右腿于支腿板上放置時(shí)其膝下墊一軟墊，將膝關(guān)節(jié)抬高約30 cm，能使屈髖屈膝體位下引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率大大降低［6］；④患者雙腿在屈髖屈膝外展時(shí)，嚴(yán)格保證兩大腿外展角度小于45°，符合生理跨度要求，從而能有效防止腓總神經(jīng)受壓，及外展體位造成的肢體不適［7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后下肢麻木、下肢靜脈栓塞、腓腸肌綜合征、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組，即說(shuō)明改良截石位通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)截石位弊端的完善能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

另外，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道強(qiáng)調(diào)，傳統(tǒng)頭低腳高截石位下患者循環(huán)功能波動(dòng)較大，易造成回心血量快速增加，有效循環(huán)血量驟減的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生命體征的穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)開(kāi)始后30 min及手術(shù)開(kāi)始后1 h的平均CO、CVP及CI指標(biāo)值較手術(shù)體位擺放后均無(wú)明顯波動(dòng)，但對(duì)照組上述各指標(biāo)較手術(shù)體位擺放后均上升。提示，改良截石位利于維持患者循環(huán)功能的穩(wěn)定。

綜上，改良截石位能有效改善腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的下肢血流動(dòng)力學(xué)，維持患者循環(huán)功能的穩(wěn)定狀態(tài)，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 曾學(xué)慧.改良截石位在腹腔鏡下結(jié)腸癌、直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（27）：6034-6035.

2 李慧霞.改良截石位對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者體位并發(fā)癥及舒適度的影響.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（22）：263-264.

3 楊孫虎，侯軍麗，阿不都斯木，等.腹腔鏡手術(shù)時(shí)CO2氣腹和體位對(duì)老年直腸癌患者循環(huán)功能的影響.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（3）：331-334.

4 李興紅，王小燕，王文強(qiáng).改良截石位在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察.基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（11）：1441-1442.

5 李沛燁.改良頭低足高截石位對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者舒適度、體位相關(guān)并發(fā)癥的影響研究.黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38（12）：1388-1389.

6 黃宇松，林秋瓊，許素蓮.改良截石位對(duì)產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成影響作用的臨床研究.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（10）：1-2.

7 陳妙鈿，陳慰雙.改良截石位再改良用于腹腔鏡直腸癌Dixon術(shù).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（3）：84-85.

（本文編輯：熊婧）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.016

430000武漢市第十一醫(yī)院普外科

三、觀察指標(biāo)

1.下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)

于術(shù)前及手術(shù)開(kāi)始后1 h，采用彩色多普勒超聲儀監(jiān)測(cè)患者雙下肢的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括下肢股靜脈直徑（R）、血流速度（V），平均血流速度（v），并根據(jù)公式Q=vπ（R/2）2計(jì)算股靜脈血流量，統(tǒng)計(jì)結(jié)果取雙下肢監(jiān)測(cè)結(jié)果平均值。

2.循環(huán)功能

于兩組患者手術(shù)體位擺放后、手術(shù)開(kāi)始后30 min及手術(shù)開(kāi)始后1 h，采用Analogic連續(xù)心排量監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者各時(shí)間點(diǎn)的心輸出量（CO）、中心靜脈壓（CVP）及心臟指數(shù)（CI）。

3.術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后下肢麻木、下肢靜脈栓塞、腓腸肌綜合征、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用字2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2015-09-30）