朱大磊　何玉善　肖寶星　顏冬梅

超聲小探頭在大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤術(shù)前評估的價值

朱大磊何玉善肖寶星顏冬梅

目的探討超聲小探頭在大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）術(shù)前評估的臨床價值。方法對腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)大于1 cm的50例LST，超聲內(nèi)鏡評估后，行EMR或ESD或外科手術(shù)治療，分析病變的超聲特征及術(shù)后標(biāo)本組織病理學(xué)變化。結(jié)果50例大腸LST，腫瘤直徑1.2～3.0 cm，平均2.0 cm。EUS下40例LST黏膜層高回聲改變，內(nèi)部回聲均勻，黏膜下完整，8例黏膜層部分低回聲改變，1例黏膜下高回聲變窄，1例黏膜下出現(xiàn)斷裂。術(shù)后組織病理學(xué)檢查36例為管狀腺瘤低級別瘤變，6例絨毛狀腺瘤高級別瘤變，5例管狀絨毛狀腺瘤高級別瘤變，2例黏膜下癌（追加外科手術(shù)），1例高分化腺癌侵及淺肌層。結(jié)論LST術(shù)前超聲小探頭的回聲特點，有助于判定病變性質(zhì)和選擇治療方案。

超聲小探頭；大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

【Abstract】Objective To evaluate the application of ultrasound miniprobe in preoperative assessment of laterally spreading tumors（LSTs）in the colon and rectum.Methods After the endoscopic ultrasonography（EUS）assessment，50 LSTs with the diameter larger than 1cm were removed by EMR or ESD or surgery. Characteristics of EUS and postoperative pathology of the removed lesions were retrospectively evaluated. Results The diameter of lesions ranged from 1.2 cm to 3.0 cm，average 2.0 cm.Ultrasonically，40 cases had high-level echo in mucosa and 8 cases had low echo-level in mucosa with a complete submucosa.One case had a narrow high level echo in submucosa，and 1 case had a breakage in submucosa.Pathological diagnosis revealed low-grade intraepithelial dysplasia in 36 cases，high-grade intraepithelial dysplasia in 11 cases，submucosal carcinomas in 2 cases.Conclusion The application of utrasonic mini-probe in preoperative assessment of LST is helpful to detect lesion malignant transformation and choose therapy.

【Key words】Utrasonic mini-probe；Laterally preading tumor；Colon and rectum；Endoscopic submucosal dissection

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）指起源于大腸黏膜的一類平坦隆起型病變，這類病變主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴散，極少向腸壁深層垂直侵犯［1］，因其與大腸癌關(guān)系密切，更易癌變，越來越受到臨床重視。劉宇虎等［2］報道檢出的399例LST病變中，內(nèi)鏡治療后病理回報黏膜內(nèi)癌3例（0.7%），黏膜下癌2例（0.4%）。國內(nèi)指南推薦內(nèi)鏡超聲有助于判別結(jié)直腸腫瘤的浸潤深度，對判定是否適合內(nèi)鏡下治療有一定的幫助［3］。鐘蕓詩等［4］報道內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal disseciton，ESD）治療較大的扁平結(jié)直腸癌前期病變和黏膜內(nèi)癌具有較好的療效和安全性。我院從2013年10月開始將采用超聲小探頭在EMR/ESD/外科手術(shù)前評估大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤50例，術(shù)后標(biāo)本進行病理評估。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2013年10月至2015年6月對腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的50例LST行EMR（＜2 cm）、或ESD（≥2 cm）或外科手術(shù)治療，術(shù)前均使用超聲小探頭評估病變回聲特征，其中男性30例，女性20例，年齡32～80歲（平均62.7歲）。所有患者術(shù)前均被詳細(xì)告知手術(shù)的過程及其潛在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，包括出血、穿孔和術(shù)后因并發(fā)癥或切除標(biāo)本的病理結(jié)果而追加手術(shù)的可能等。若術(shù)后標(biāo)本的組織學(xué)診斷為癌癥，且癌組織浸潤黏膜下層或侵犯血管，則需追加外科手術(shù)。所有患者于術(shù)前均簽署知情同意書，告知可能的益處和風(fēng)險，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

結(jié)果

一、LST病變內(nèi)鏡特點

50例大腸LST，位于直腸30例，乙狀結(jié)腸10例，升結(jié)腸3例，降結(jié)腸3例，橫結(jié)腸4例。50例病變中，＜2 cm 30例，≥2 cm 20例。

二、LST病變超聲內(nèi)鏡改變

50例超聲內(nèi)鏡提示，40例LST示黏膜層高回聲改變，內(nèi)部回聲均勻，黏膜下完整，8例黏膜層部分低回聲改變，1例黏膜下略變窄，1例黏膜下層出現(xiàn)斷裂。

三、病變治療及術(shù)后病理檢查

49例LST患者接受內(nèi)鏡下治療（EMR/ESD），49例標(biāo)本EMR/ESD術(shù)后病理改變：36例為管狀腺瘤低級別瘤變，6例絨毛狀腺瘤高級別瘤變，5例管狀絨毛狀腺瘤高級別瘤變；2例黏膜下癌，追加外科手術(shù)。1例超聲內(nèi)鏡黏膜下層出現(xiàn)斷裂者選擇外科手術(shù)治療，術(shù)后提示高分化腺癌浸及淺肌層。

四、EUS特征及術(shù)后病理（表1，圖1）

表1　50例LST EUS改變及術(shù)后病理改變

討論

LST最早由日本學(xué)者kudo提出，由于其病變形態(tài)和發(fā)生發(fā)展上有一定的特殊性，將它作為一類特殊類型的腫瘤進行研究。文獻報道LST病理類型以絨毛狀管狀腺瘤為主（38.3%），其次為高級別上皮內(nèi)瘤變（29.2%），黏膜下癌（7.5%）［6］，我們的資料提示LST以絨毛狀管狀腺瘤為主，合并高級別瘤變（28%），黏膜下癌6%，兩者略有差別，可能與樣本量有關(guān)?？梢奓ST多合并有不同程度的不典型增生，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癌變，甚至呈現(xiàn)浸潤癌的特點，因此術(shù)前評估顯得非常必要。

LST的治療多采用內(nèi)鏡治療，＜2 cm病變，多推薦EMR，而≥2 cm病變多主張ESD，ESD一次性完整切除率高。內(nèi)鏡治療前評估病變的方法較多，白光內(nèi)鏡主要發(fā)現(xiàn)病變。超聲內(nèi)鏡，尤其是小探頭，頻率高，可以清晰地顯示病變，通過病變層次及回聲改變，判斷病變有無惡變及浸潤。Tanab等［7］報道高分辨的超聲小探頭有助于判別病變是否突破黏膜肌層。Shun-ichiro等［8］報道EUS有助于術(shù)前評估黏膜下層是否有可剝離的空間及黏膜下癌整塊剝離活檢。在評估腸壁是否浸潤，超聲內(nèi)鏡是最優(yōu)先的診斷模式，同時在早期結(jié)直腸癌的T分期效果好，T分期準(zhǔn)確度高達62%～92%［9］?？梢姵曅√筋^評估是LST治療前的有效檢查方法。

本文50例LST中40例LST超聲內(nèi)鏡顯示病灶呈高回聲改變，8例顯示病灶含有低回聲改變，1例顯示病灶黏膜下變窄，1例顯示病灶黏膜下層出現(xiàn)斷裂。與術(shù)后病理對照40例EUS呈高回聲改變的LST中，4例合并高級別瘤變；8例EUS呈低回聲改變的LST，7例病理呈高級別瘤變，1例為黏膜下癌；1例EUS呈黏膜下略變窄者病理為黏膜下癌；1例EUS黏膜下層出現(xiàn)斷裂病理提示高分化腺癌浸及淺肌層?？梢娫贚ST術(shù)前，通過病灶超聲內(nèi)鏡回聲改變特點，有助于判定LST有無惡變及下層浸潤，為后續(xù)治療方法（ESD或外科手術(shù)）提供指導(dǎo)。高回聲改變多為低級別瘤變，低回聲改變多提示合并高級別瘤變，黏膜下變窄者甚至斷裂時要警惕LST出現(xiàn)黏膜下浸潤的可能。

然而，EUS診斷結(jié)直腸腫瘤受一些因素影響，存在過高或過低的現(xiàn)象。腫瘤過深或廣泛侵犯黏膜下層和固有肌層時，腫瘤周圍伴有炎癥反應(yīng)可造成過度分期的診斷；微探頭超聲難以鑒別炎性或腫瘤浸潤組織，常使一些分期偏高。分期過低的主要原因是腫瘤的微小浸潤，微小浸潤通常只能在顯微鏡下才能看到。Matsunaga等［10］報道12%的早期結(jié)直腸腫瘤超聲內(nèi)鏡難以清晰地區(qū)分，尤主要在彎曲、折疊、靠近肛門的區(qū)域，腸蠕動引起注入無氣水的不充分影響腫瘤的觀察。在我們的EUS研究中，10%的病例難以診斷，主要為高回聲中微小的低回聲區(qū)域難以識別，如能像CT檢查中提示CT值改變來量化病灶回聲則更方便比較回聲的變化。

總之，在LST有無浸潤及浸潤深度的評估上，普通腸鏡對于缺乏經(jīng)驗的的醫(yī)生而言有一定的困難。結(jié)腸鏡下的超聲小微探頭檢查操作簡便，可以在結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病灶的同時進行，不增加患者的痛苦，檢查費用不高，當(dāng)普通內(nèi)鏡難以評估LST浸潤深度時，超聲微探頭是一種合理的選擇。但我們的樣本量小，對于LST超聲內(nèi)鏡下回聲特征尚需要增加更多樣本量及多中心聯(lián)合進一步總結(jié)。

圖1　部分典型病例EUS及病理對照

1 姜泊，劉思德，智發(fā)朝，等.染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡診治大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤.中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20（1）：9-12.

2 劉宇虎，柳娟，陳桂權(quán)，等.結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤內(nèi)鏡診斷與治療.現(xiàn)代消化及介入診療，2012，17（5）：264-267.

3 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.中國結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見（二）.中華消化雜志，2012，32（2）：73-81.

4 鐘蕓詩，姚禮慶，周平紅，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療結(jié)直腸扁平癌前期病變和黏膜內(nèi)癌的臨床價值.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，31（16）：1539-1541.

5 Kobayashi K，Haruki S，Ogawa T，et al.Diagnosis of the depth of invasion by endoscopic ultrasonography in submucosal invasive colorectal cancers：diagnostic capability regarding vertical infiltra－tion distance of 1，000 μm.Endoscopia Digestiva.2006，18（4）：310-318.

6 張晨，徐美東，姚禮慶，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床價值.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，3（6）：447-452.

7 Tanabe R，Higaki S，Gondo T，et al.Preoperative evaluation of early coloral cancer using an ultrasound mini probe.Hepatogastroenterology，2011，59（118）：1794-1799.

8 Ozawa S，Tanaka S，Hayashi N，et al.Risk factors for vertical incomplete resection in endoscopic submucosal dissection as total excisional biopsy for submucosal invasive colorectal carcinoma.Int J Colorectal Dis，2013，28（8）：1247-1256.

9 Samee A，Selvasekar CR.Current trends in staging rectal cancer. World J Gastroenterol，2011，17（7）：828-834.

10 Matsunaga A，Nomura M N，Uchimi K，et al.Diagnosis of early colorectal cancer by colonoscopy，endoscopic ultrasound using a microscanner and magnifying endoscopy.Journal of Japan Society of Coloproctology，2002，55：841-845.

（本文編輯：郭彥東）

Application of ultrasonic miniprobe in preoperative assessment of laterally spreading tumor in the colon and rectum

ZHU Da-lei，HE Yu-shan，XIAO Bao-xin，YAN Dong-mei.Department of Gastronenterology，Central Hospital of Shaoyang，Hunan 422000，China

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.06.007

422000湖南邵陽市中心醫(yī)院消化科

二、器械

Olympus-PCF260AZI電子腸鏡，Olympus超聲小探頭um-2R，NM-4L-1注射針，KD-620LR HOOK-Knife，KD-650U Dual-Knife，F(xiàn)D-410LR，HX-60-35止血夾，ERBE ICC-200高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器。ESD治療過程中內(nèi)鏡頭端附加透明帽。

三、方法

1.LST的腸鏡檢查

腸道檢查前行腸道準(zhǔn)備，以口服磷酸鈉鹽為主。我們使用放大腸鏡（Olympus-PCF260AZI，Tokyo，Japan）進行檢查，由一個具有5年單人腸鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)生完成。LST內(nèi)鏡下特征直徑大于10 mm，以側(cè)向發(fā)育生長為特點，黏膜局部粗糙、隆起，表面色澤改變等。

2.LST的超聲內(nèi)鏡術(shù)前評估

完成腸鏡檢查后，靠近病變側(cè)的腸壁注入脫氣水，掩蓋病變后，超聲小探頭從活檢孔道插入，調(diào)整好位置后開始掃查。超聲探頭頻率為20 MHz（UM-3R；Olympus，Tokyo，Japan）。腸壁正常超聲分為5層，第一層為高回聲改變，相當(dāng)于界面波及黏膜層，第二層為低回聲改變，相當(dāng)于黏膜肌層；第三層為高回聲帶，相當(dāng)于黏膜下層；第四層為低回聲帶，相當(dāng)于固有肌層；第五層為高回聲帶，相當(dāng)于漿膜下層及漿膜層。超聲下第一層出現(xiàn)低回聲改變，第三層出現(xiàn)斷裂或狹窄考慮癌變［5］。

3.LST EMR/ESD方法

完成腸鏡及超聲評估后，于病變邊緣0.5 cm注入0.4 mL美藍+1 mL腎上腺素+100 mL生理鹽水混合液，直至病灶明顯抬起（非抬舉征陰性）。其中18例行EMR切除，31例行ESD，1例行外科手術(shù)。標(biāo)本展平后用中性甲醛液固定送病理檢查。病理醫(yī)師在觀察切片時應(yīng)觀察腫瘤基底和周圍切緣是否累及，是否有淋巴管、血管浸潤等。

2015-09-24）