羅　鑭，孫宏蓮，王　軍，倪曉晴，陳鐘艷

（南通大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科，江蘇226001）

改良案例教學法在老年醫(yī)學臨床訓練中的應用*

羅鑭**，孫宏蓮，王軍，倪曉晴，陳鐘艷

（南通大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科，江蘇226001）

目的：探索改良案例教學法（improved case-based learning，ICBL）在內(nèi)科學碩士研究生老年醫(yī)學臨床訓練中的應用特點與效果。方法：將在老年醫(yī)學科進行臨床輪轉(zhuǎn)的內(nèi)科學碩士研究生，分為傳統(tǒng)教學法（lecture-based learning，LBL）組（N=20）、案例教學法（case-based learning，CBL）組（N=20）、以及ICBL組（N=20），研究比較教學效果。結(jié)果：ICBL教學組筆試成績（86.2±8.6分）及問診成績（87.8±6.7分）均優(yōu)于CBL組與LBL組；ICBL與CBL組的患者（很滿意12例、滿意8例）與醫(yī)護（很滿意13例、滿意7例）對研究生滿意度明顯優(yōu)于LBL組，ICBL組（很滿意17例、滿意3例）與CBL組（很滿意15例、滿意5例）的研究生本人對教學方法的滿意度優(yōu)于LBL組，ICBL組的研究生以后從事老年醫(yī)學工作的意向（很愿意9例、愿意6例、不愿意5）明顯多于CBL與LBL組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：ICBL教學法有助于提高內(nèi)科學碩士研究生在老年醫(yī)學臨床訓練中的教學質(zhì)量。

老年醫(yī)學；改良案例教學法；臨床訓練

據(jù)聯(lián)合國衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)計，至2008年底，全球65歲以上老年人已達5億，并以每月87萬的速度增長［1］。為了滿足如此龐大和快速增長的老年人群的醫(yī)療保健需求，急需加強老年醫(yī)學人才的培養(yǎng)。與許多發(fā)達國家不同，我國是在經(jīng)濟并不十分發(fā)達的情況下進入老年社會，再者我國老年醫(yī)學教學現(xiàn)狀不容樂觀［2-3］，因此研究更適合老年醫(yī)學臨床教育的教學方法，提高老年醫(yī)學臨床教學質(zhì)量顯得尤為重要。近年來隨著教育改革的推進，醫(yī)學院校越來越重視從培養(yǎng)醫(yī)學生臨床能力的角度進行教學方法的改進。本文作者對2011年9月—2014年6月在老年醫(yī)學科臨床輪訓的內(nèi)科學碩士研究生的教學方法進行了改進和觀察，效果分析報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取在我院老年醫(yī)學科進行為期2個月的臨床輪訓的內(nèi)科學碩士研究生60例，對研究生的性別、年齡、既往醫(yī)學工作年限按頻數(shù)匹配對照的方法分為3組：傳統(tǒng)教學法組（lecture-based learning，LBL）20例，案例教學法組（CBL）20例，改良案例教學法組（ICBL）20例。

1.2方法

1.2.1教學安排：3組均由具備豐富教學經(jīng)驗，具備副教授職稱以上的副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師直接授課，由高年資主治以上的教師指導病歷書寫、體格檢查等技能訓練，教學內(nèi)容與教學時數(shù)均相同。

1.2.2教學內(nèi)容：根據(jù)老年醫(yī)學教學大綱要求安排，內(nèi)容包括：人體衰老的變化及老年人用藥特點，對老年患者的問診與病歷書寫技巧，老年常見疾病的特點、臨床表現(xiàn)、診斷及治療，老年綜合評估的概念，營養(yǎng)風險篩查、認知及行為評估的方法，老年人社區(qū)遠程管理系統(tǒng)。

1.2.3研究分組：（1）LBL組（采用LBL教學法）：入科后按照住院醫(yī)師培養(yǎng)標準分配患者，依照教學大綱內(nèi)容理論授課，由帶教老師帶領(lǐng)，在病房組長老師的監(jiān)督、高年資主治醫(yī)生和主任醫(yī)師指導下進行相關(guān)的臨床工作。（2）CBL組（采用CBL教學法）：鑒于接受臨床輪訓的內(nèi)科學碩士研究生具有一定的內(nèi)科學基礎及自學能力，授課前由教師布置學生自學相關(guān)理論知識，根據(jù)所在病區(qū)的患者情況，選擇典型病例，對其進行分析，而后組織學生有針對性地進行討論。（3）ICBL組（采用ICBL教學法）：首先幫助學生心理準備和知識準備，并提出問題，學生通過自學課本，自己探索解決試題的方法，組織學生討論、培養(yǎng)語言表達能力，提高學生臨床思維能力，加深理解教材，發(fā)現(xiàn)學生理解新知識的程度和學習中的缺陷，教師再進行有針對性地重點講解，再選擇典型病例，讓學生自己分析討論，教師再進行有針對性地講解。實施過程中做到嘗試指導、準備鋪墊、問題新穎、民主和諧，充分發(fā)揮學生的主體作用、學生之間的互補作用、教師的主導作用、師生之間的情意作用、課本的示范作用、教學手段的輔助作用。

1.3教學效果評估

1.3.1出科考試：問診與病歷書寫部分（100分），包括詢問病史、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風、溝通技巧和病歷書寫；筆試部分（100分），包括理論問答和病例分析，應用同一評分標準對3組碩士研究生進行考核。

1.3.2綜合滿意度調(diào)查：包括患者經(jīng)及醫(yī)護人員對研究生的整體評價，研究生本人對教學方法效果的評價，以及研究生以后從事老年醫(yī)學工作的意向等。根據(jù)研究生人數(shù)發(fā)放60份調(diào)查問卷，有效回收60份，根據(jù)滿意程度依次為分為很滿意、滿意、不滿意。

1.4統(tǒng)計學處理以SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，連續(xù)變量比較采用獨立樣本t檢驗；各調(diào)查因素在兩組間分布的差異用χ2檢驗。

2　結(jié)　果

2.1出科考試成績比較見表1。

表1　出科考試成績比較（±s）

表1　出科考試成績比較（±s）

與LBL組相比，*P＜0.05；與CBL組相比，#P＜0.05

組別　例數(shù)　問診與病歷（分）　筆試（分）LBL　20　80.3±3.2　78.9±5.2 CBL　20　81.2±5.8　80.5±7.3 ICBL　20　87.8±6.7　86.2±8.6*#

2.2綜合滿意度比較

2.2.1患者、醫(yī)護及自身對研究生的整體評價見表2。

表2　患者、醫(yī)護及自身對研究生的整體評價比較

2.2.2研究生以后從事老年醫(yī)學工作的意向見表3。

表3　研究生以后從事老年醫(yī)學工作的意向比較

3　討　論

老年醫(yī)學是一門研究人類壽命、衰老規(guī)律和機制的學科，老年醫(yī)學臨床研究主要包括研究老年病的病因、病理生理、臨床特征、診斷和防治等，有很強的綜合性，涉及病癥繁多，可累及全身各系統(tǒng)。臨床常見多種疾病累及同一就診患者，并伴多種并發(fā)癥，常導致病情嚴重復雜，因而對醫(yī)生的醫(yī)學基礎、臨床知識及技能等各方面都有更高的要求，特別要求其對各專科醫(yī)學有精準的把握且通曉老年人患病特點及治療方案。

在發(fā)達國家老年醫(yī)學的教育和臨床培養(yǎng)已經(jīng)有較為成熟的體系，在美國老年醫(yī)學是所有醫(yī)學研究生的必修課程［4］，在歐洲大多國家醫(yī)學院校設立了老年醫(yī)學系，普遍建立了老年人?？漆t(yī)院或護理院［5］。與我們比鄰的日本在20世紀50年代就成立了老年醫(yī)學和老年學學會，并先后建立國家老年醫(yī)學和老年學中心，在大學教學醫(yī)院建立老年病科［6］。而在我國，絕大多數(shù)的醫(yī)學院校還沒有老年醫(yī)學專業(yè)，有些只是在臨床課程內(nèi)設置了很少課時的老年醫(yī)學內(nèi)容。然而在內(nèi)科學碩士研究生在真正進入工作崗位后，都會遇到老年患者，如果在不熟悉老年人疾病特征的情況下進行診療，可能會有損老年人健康。

老年醫(yī)學是一門綜合性學科，老年性疾病涵蓋了全身許多系統(tǒng)的功能障礙，為了培養(yǎng)醫(yī)學研究生較為全面能動的老年醫(yī)學綜合性臨床技能，迫在眉睫的是我們應該根據(jù)老年人的常見病和多發(fā)病，建立科學合理的老年醫(yī)學教育體系，編寫出優(yōu)秀的老年醫(yī)學教材，開發(fā)出科學合理的教學方法，并優(yōu)化老年醫(yī)學的考核制度。雖然目前許多發(fā)達國家的老年醫(yī)學研究成果和教學方法可以借鑒，但是老年人罹患疾病種類和患病風險常常因為我國老年人體質(zhì)，或者飲食習慣，甚至地域分布而不同，如果只是參照國外教程進行傳統(tǒng)教學不免會有所偏頗。因此嘗試不同的教學方法，在較短的時間里讓醫(yī)學生掌握老年醫(yī)學臨床知識技能和診療處置方法和原則，是我們在老年科輪訓時常常要考慮的問題。

為了使學生系統(tǒng)全面地了解掌握相關(guān)的理論知識，我們在CBL教學法基礎上進行改良出ICBL教學法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法教授學生的平均出科成績高出CBL組與LBL組；綜合滿意度比較發(fā)現(xiàn)，ICBL組的患者評價、其他醫(yī)護評價和研究生自己評價的滿意度等方面均高于LBL組。同時我們發(fā)現(xiàn)通過教師在實際案例中引導學生理解和掌握理論知識，所選擇的典型案例來源于臨床實踐，具有典型性、趣味性及啟發(fā)性，有些典型案例讓學生終生難忘，而且通過臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程加深了學生對書本理論的正確理解，所以ICBL教學組的研究生以后從事老年醫(yī)學工作的意向明顯多于CBL與LBL組。

通過總結(jié)和評價，我們得出以下結(jié)論，針對有著一定內(nèi)科學基礎及自學能力的內(nèi)科學碩士研究生，ICBL教學方法比CBL以及LBL教學法更為適用，出科成績和各項滿意度均有顯著提高，更為有趣的是ICBL教學法顯著提高了學生從事老年醫(yī)學工作的意愿，對于推動老年醫(yī)學的發(fā)展有著深遠的意義。

［1］李瑞琳，郝長寧，石一沁，等.傳統(tǒng)教學與PBL結(jié)合的教學模式在老年醫(yī)學教學中的應用［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2014，14（32）：6352-6354.

［2］于俊民，張小波，姜文.老年醫(yī)學教學模式改革及方向的探索［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，20（25）：150-151.

［3］李秀麗，章琳，李影娜，等.CBL結(jié)合PBL教學模式在老年醫(yī)學教學中的應用［J］.西北醫(yī)學教育，2013，21（2）：377-380.

［4］李剛.美國老年醫(yī)學教學的啟示［J］.西北醫(yī)學教育，2014，22（1）：8-10.

［5］李剛.歐洲老年醫(yī)學教學現(xiàn)狀的啟示［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（3）：231-232.

［6］李剛.日本老年醫(yī)學和老年學教學的啟示［J］.西北醫(yī)學教育，2013，21（4）：686-687.

G424.1

B

1006-2440（2015）06-0654-02

2015-08-02

南通大學教學研究課題（Tfj1211）。