王巖

（南通市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇226001）

二種剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)盆腔粘連的影響分析

王巖

（南通市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇226001）

目的：探討二種剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)盆腔粘連的影響，為剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇提供依據(jù)。方法：二次剖宮產(chǎn)患者92例，依據(jù)首次剖宮產(chǎn)采用的手術(shù)方式不同將患者分為新式剖宮產(chǎn)組45例和改良剖宮產(chǎn)組47例進(jìn)行分析，觀察和比較盆腔粘連情況。結(jié)果：改良剖宮產(chǎn)組發(fā)生盆腔粘連35例，粘連發(fā)生率為74.5%，明顯低于新式剖宮產(chǎn)組（42例，93.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.165，P=0.023）。且改良剖宮產(chǎn)組發(fā)生盆腔粘連主要表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)。Ⅲ級(jí)及以上僅有8例，發(fā)生率為17.0%，明顯低于新式剖宮產(chǎn)組（28例，62.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.226，P＜0.001）。結(jié)論：改良剖宮產(chǎn)可減輕再次剖宮產(chǎn)時(shí)盆腹腔粘連、手術(shù)難度等情況，有臨床實(shí)用價(jià)值。

剖宮產(chǎn)；新式剖宮產(chǎn)術(shù)式；改良剖宮產(chǎn)術(shù)式；盆腔粘連

對(duì)于難產(chǎn)、高危妊娠而言，剖宮產(chǎn)是終止妊娠的常用手段，由于各種主觀及客觀原因，越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩［1］，無(wú)指征剖宮產(chǎn)率升高，隨著生育政策的調(diào)整，生育二胎的家庭增多，二次剖宮產(chǎn)率也相應(yīng)增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)的盆腹腔粘連可以引起小腸梗阻、盆腔疼痛、不孕等并發(fā)癥，對(duì)健康危害很大，且給再次手術(shù)帶來(lái)困難。目前臨床上有多種剖宮產(chǎn)術(shù)式，本文就2011年1月—2014年12月期間在本院進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)的患者92例進(jìn)行分析研究，從而探討不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)盆腔粘連的影響，為剖宮產(chǎn)術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料將二次剖宮產(chǎn)患者92例依據(jù)首次剖宮產(chǎn)采用的手術(shù)方式（以病歷記錄或外院出院小結(jié)為依據(jù)）不同分為新式剖宮產(chǎn)組45例和改良剖宮產(chǎn)組47例。首次剖宮產(chǎn)距本次妊娠1～5年，除剖宮產(chǎn)外無(wú)其他腹部手術(shù)史，年齡22～43歲，平均（26.54±6.74）歲，孕周35～41周。新式剖宮產(chǎn)組平均年齡為（26.12±6.45）歲，孕周35～40周，改良剖宮產(chǎn)組平均年齡為（27.06±7.07）歲，孕周36～41周，兩組在孕周、年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 （1）新式剖宮產(chǎn)組首次剖宮產(chǎn)采用切口為橫向，取于恥骨聯(lián)合上3～4cm處，切開(kāi)皮膚后在中間向下切開(kāi)脂肪層及筋膜層2～3cm，向兩側(cè)鈍性撕開(kāi)脂肪層，再撕開(kāi)筋膜層與皮膚切口等長(zhǎng)。腹直肌也橫向鈍性撕開(kāi)，然后縱向撕開(kāi)腹膜暴露子宮下段。在膀胱返折腹膜上緣全層切開(kāi)子宮肌層2cm，鈍性撕開(kāi)約12cm。胎兒胎盤娩出后，子宮切口全層以1-0可吸收線連續(xù)褥式縫合，膀朧子宮返折腹膜、壁層腹膜和肌肉不縫合，直接以1-0可吸收線連續(xù)縫合筋膜層，1號(hào)絲線間斷褥式全層縫合皮下脂肪及皮膚3針，4把Allis鉗分別于縫針間隙對(duì)合皮膚，鉗夾5min后松鉗［2］。（2）改良剖宮產(chǎn)組首次剖宮產(chǎn)開(kāi)腹方法同新式剖宮產(chǎn)組，連續(xù)扣鎖縫合子宮切口肌層后1-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱子宮返折腹膜和臟壁層腹膜，其余步驟同新式剖宮產(chǎn)組。二次剖宮產(chǎn)時(shí)觀察盆腹腔粘發(fā)生的情況和嚴(yán)重程度。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)將盆腹腔粘連嚴(yán)重程度分為4級(jí)［3］：I級(jí)，無(wú)粘連；Ⅱ級(jí)，輕度粘連，包括（1）腹膜與腹壁粘連，（2）腹膜與部分網(wǎng)膜粘連，（3）部分網(wǎng)膜與子宮粘連，（4）子宮與腹膜粘連；Ⅲ級(jí)，中度粘連，即子宮與膀胱小范圍粘連，腹膜與子宮廣泛粘連；IV級(jí)，重度粘連，即子宮與膀胱廣泛粘連，子宮體與腹膜廣泛粘連，腸管與子宮粘連。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)資料整理后采用軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量數(shù)據(jù)以±s形式表示，差異性比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

改良剖宮產(chǎn)組發(fā)生盆腔粘連35例，發(fā)生率為74.5%，明顯低于新式剖宮產(chǎn)組42例（93.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.165，P=0.023）。且改良剖宮產(chǎn)組發(fā)生盆腔粘連主要表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)。Ⅲ級(jí)及以上僅有8例，發(fā)生率為17.0%，明顯低于新式剖宮產(chǎn)組28例（62.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.226，P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者盆腔粘連發(fā)生情況的比較　例

3　討　論

剖宮產(chǎn)后盆腔粘連機(jī)制比較復(fù)雜，目前觀點(diǎn)認(rèn)為腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡參與了盆腔粘連的發(fā)生有關(guān)。腹膜對(duì)熱、電、缺血、缺氧及擠壓等刺激十分敏感，且易發(fā)生炎性反應(yīng)。剖宮產(chǎn)時(shí)手術(shù)的滲出物中含有豐富的纖維蛋白，在腹腔內(nèi)可形成粘附，一旦粘附機(jī)化成為纖維條索，其中含有膠原、彈性纖維和血管，則粘連形成。

理論上來(lái)講，新式剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)組織采取鈍性分離，臟壁層腹膜及膀胱子宮返折處的腹膜不予縫合使其處于游離狀態(tài)，患處神經(jīng)血管的損害和異物刺激減少，應(yīng)該可以減少術(shù)后發(fā)生粘連的機(jī)率，縮短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)損傷、加快術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后患者疼痛［2］。而實(shí)際上不縫合腹膜卻增加了腹腔粘連的機(jī)會(huì)及程度［4］。原因在于新式剖宮產(chǎn)的手術(shù)創(chuàng)面由于剝離、撕拉動(dòng)作形成了機(jī)械性損傷，且腹膜沒(méi)有縫合，腹膜切口成游離狀態(tài)，雖然術(shù)中給予了對(duì)合，但是術(shù)后觀察產(chǎn)婦的時(shí)候不時(shí)按壓宮底、產(chǎn)婦床上翻身等活動(dòng)會(huì)使對(duì)合后的腹膜邊緣發(fā)生錯(cuò)位。術(shù)中不縫合腹膜，大網(wǎng)膜覆蓋在子宮下段導(dǎo)致腹腔粘連發(fā)生率增高，即子宮切口與大網(wǎng)膜、膀胱，腹直肌與腹膜都有各種不同程度的嚴(yán)重的、致密的粘連［6］，從而造成盆腔重度粘連率高，子宮與膀胱可形成緊密粘連，有時(shí)甚至直腸與子宮粘連，操作時(shí)易損傷膀胱、直腸等臟器［7］。另外新式剖宮產(chǎn)子宮下段切口采用全層一次縫合，這樣的縫合方式會(huì)造成裸露的創(chuàng)面組織粗糙面在腹膜愈合前形成粘連，導(dǎo)致腹壁與產(chǎn)后的子宮前壁形成粘連［8］。

相比之下改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)在縫合子宮切口肌層后繼續(xù)縫合了膀胱返折腹膜，避免子宮切口全層縫合創(chuàng)面大，腹膜下結(jié)締組織中纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞與裸露組織的粗糙面轉(zhuǎn)化、新生血管的再生，從而有效避免了腹壁與子宮前壁及大網(wǎng)膜發(fā)生粘連［9］，術(shù)中連續(xù)縫合臟壁層腹膜，固定了腹膜位置，減少了組織粗糙面，減少了術(shù)后活動(dòng)難以對(duì)齊切口形成粘連的發(fā)生，大大減輕了二次剖宮產(chǎn)時(shí)盆腹腔粘連情況，降低了二次手術(shù)的難度。改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)既保留了新式剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)時(shí)間短、出血少的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能有效改進(jìn)新式剖宮產(chǎn)術(shù)存在術(shù)后粘連的并發(fā)癥，具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值，現(xiàn)在我科剖宮產(chǎn)已放棄新式剖宮產(chǎn)，采用改良新式剖宮產(chǎn)，具有良好的臨床效果。

［1］董建平.淺析不同術(shù)式剖宮產(chǎn)對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（22）：122-123.

［2］馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997：23-492.

［3］孟慶麗.不同剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)再次剖官產(chǎn)的影響觀察［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，4（下）：1790-1791.

［4］王紅，關(guān)洪坤，王高翔.新式剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)二次剖宮產(chǎn)的不良影響研究［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2012，8（20）：172.

［5］張強(qiáng).2次剖宮產(chǎn)185例臨床分析［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2015，23（1）：84-85.

［6］尹玲，陶霞，朱毓純，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠42例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44（8）：566-569.

［7］Yiyang Z，Qunxi C，Weiling W，et al.Nonclosure of the peritoneum at cesarean delivery［J］.Int J Gynaecol Obstet，2006，94（2）：103-107.

［8］宋國(guó)志.220例改良式剖宮產(chǎn)再次手術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)用［J］.中外健康文摘，2012，9（12）：191-192.

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