閆兵,吳立雄,許能貴,劉永鋒,楊卓欣,王玲,于海波

(1.深圳市中醫(yī)院,深圳 518000;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510000)

腦卒中后肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又稱(chēng)為反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD),是腦卒中偏癱患者常見(jiàn)并發(fā)癥,多在腦卒中后 1～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生,表現(xiàn)為患側(cè)手的疼痛、腫脹,手指呈伸展位,屈指活動(dòng)受限等,嚴(yán)重影響癱瘓上肢功能的恢復(fù)[1-4]。

據(jù)報(bào)道,腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病率可達(dá) 22%,嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)和功能訓(xùn)練,加重了患者的致殘程度。對(duì)腦卒中后SHS的積極而有效的治療不僅有利于腦卒中患者肢體功能的恢復(fù),還可提高患者的生活質(zhì)量。筆者采用靳三針結(jié)合十二井穴治療腦卒中后SHS患者30例,并與常規(guī)針刺30例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例SHS患者均為2012年6月至2014年12月深圳市中醫(yī)院針灸二病區(qū)住院患者,采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組中男16例,女14例;年齡最小41歲,最大85歲;病程最短 15 d,最長(zhǎng) 153 d;腦梗死 17例,腦出血 13例。對(duì)照組中男13例,女17例;年齡最小35歲,最大85歲;病程最短17 d,最長(zhǎng)158 d;腦梗死21例,腦出血9例。兩組患者性別、年齡、病程及發(fā)病類(lèi)型比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。

1.2.3 SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)康復(fù)研究中心制定的肩手綜合征診斷要點(diǎn)[7],即患側(cè)肩部疼痛、活動(dòng)受限,常伴有皮膚潮紅、皮溫增高,可伴有肘、腕、手指疼痛及活動(dòng)受限;局部無(wú)外傷、感染的證據(jù),也無(wú)周?chē)懿〉淖C據(jù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②病程為2星期至6個(gè)月者;③生命體征穩(wěn)定,神志清楚,查體配合者;④年齡為35～85歲者;⑤簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①反復(fù)出現(xiàn)中風(fēng)(≥2次);②因失語(yǔ)致溝通障礙者;③文盲及嚴(yán)重視力與聽(tīng)力障礙者;④經(jīng)檢查證實(shí)神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病、心臟病、代謝障礙等疾病引起者;⑤既往有癡呆病史者;⑥合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;⑦糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良所致的周?chē)窠?jīng)病變;⑧其他疾病引起的肩部疾病,如肩關(guān)節(jié)周?chē)?、頸椎病、腕管綜合征等。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 靳三針治療

取顳三針及患側(cè)肩三針和手三針。①頭部顳三針,顳部耳尖直上入發(fā)際2寸處,取顳I針,采用長(zhǎng)40 mm毫針垂直向下沿皮平刺0.8～1.2寸。針刺顳I針后,于顳I針?biāo)椒较蚯?寸處針顳Ⅱ針,后1寸處針顳Ⅲ針,3針均垂直向下,以患者有酸、麻、脹感為好。②肩三針,采用長(zhǎng)40 mm毫針,先用手指在肩峰下探到凹陷處(即肩I針),向肩關(guān)節(jié)方向刺入(但不要刺入關(guān)節(jié)腔),以肩關(guān)節(jié)周?chē)蛳蛳掠新槊浉袨槎?在肩 I針的前后方向各旁開(kāi)約2寸處,也就是肩關(guān)節(jié)前后凹陷處,同樣方法刺肩Ⅱ針和肩Ⅲ針。③手三針,即曲池、外關(guān)、合谷。采用長(zhǎng)40 mm毫針,令患者屈肘,在肘橫紋中點(diǎn)取曲池穴,針刺1～1.2寸;針刺外關(guān)時(shí),擺正腕關(guān)節(jié)位置,從兩骨間腕背橫紋上2寸處刺入均1寸,以得氣為度;手背第二掌骨橈側(cè)中點(diǎn)處取合谷穴直刺。各穴均行平補(bǔ)平瀉法,得氣后留針30 min。每日1次,共治療2星期。

2.1.2 井穴治療

采用針刺或刺血療法治療。取少商、商陽(yáng)、中沖、關(guān)沖、少?zèng)_、少澤穴。針刺具體操作為,常規(guī)消毒后,采用 0.25 mm×10 mm毫針進(jìn)行針刺,行平補(bǔ)平瀉法,得氣后留針30 min。每日1次,共治療2星期。刺血療法具體操作為,點(diǎn)刺前搓揉各井穴0.5～1 min,使之充血,后對(duì)穴位常規(guī)消毒,用三棱針點(diǎn)刺,每穴擠出5～10滴血液,然后用消毒干棉球按壓止血,隔日治療1次,共治療2星期。

2.2 對(duì)照組

依照傳統(tǒng) SHS局部選穴及循經(jīng)選穴的原則,取患側(cè)肩髎、肩髃、肩貞、天宗、曲池、手三里、外關(guān)、八邪。常規(guī)消毒后,采用長(zhǎng)40 mm毫針,肩髎、肩髃、肩貞均直刺1～1.5寸,天宗直刺0.5～1.0寸,曲池直刺l～1.2寸,手三里直刺0.5～0.8寸,外關(guān)直刺1寸,八邪向上斜刺 0.5～0.8寸,行平補(bǔ)平瀉法,以局部酸為度,得氣后留針30 min。每日1次,共治療2星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前后分別記錄療效指標(biāo)。①參照中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(CNDS)[8]進(jìn)行療效評(píng)定;②上肢簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)[9];③疼痛評(píng)定采用視覺(jué)模擬量表(Visual analogue scale,VAS)[10];④綜合功能評(píng)定采用功能綜合評(píng)定量表(functional comprehensive assessment,FCA)[11]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[12]

顯效:關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失,活動(dòng)功能無(wú)明顯受限,手部小肌肉無(wú)萎縮。

有效:關(guān)節(jié)水腫基本消失,疼痛基本緩解,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,手部小肌肉萎縮不明顯。

無(wú)效:患者癥狀、體征無(wú)明顯改善,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯受限,肌肉萎縮逐漸加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后CNDS評(píng)分比較

表1 兩組治療前后CNDS評(píng)分比較 (x ±s,分)

由表1可見(jiàn),兩組患者治療前CNDS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后CNDS評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后CNDS評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組改善 CNDS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

由表2可見(jiàn),兩組治療前FMA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后FMA評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 FMA評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組改善FMA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 (x±s,分)

3.4.3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

由表3可見(jiàn),兩組治療前VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后VAS評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 VAS評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (x±s,分)

3.4.4 兩組患者治療前后FCA評(píng)分比較

由表4可見(jiàn),兩組治療前FCA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后FCA評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 FCA評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者治療前后FCA評(píng)分比較 (x±s,分)

3.4.5 兩組患者臨床療效比較

由表 5可見(jiàn),治療組總有效率和愈顯率分別為96.7%和 55.7%,對(duì)照組分別為為 83.3%和 27.8%,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

表5 兩組患者臨床療效比較 (n)

4 討論

中醫(yī)學(xué)典籍中雖然沒(méi)有 SHS這一病名記載,但對(duì)本病的癥狀與病因病機(jī)也有一些初步的認(rèn)識(shí)。《靈樞·刺節(jié)真邪》:“虛邪偏客身半,其入深內(nèi)居營(yíng)衛(wèi),營(yíng)衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯?！薄夺樉募滓医?jīng)》:“偏枯,身偏不用而痛?！薄捌?臂腕發(fā)痛,肘屈不能伸?！薄夺樉拇蟪伞?“中風(fēng)腕酸,不能屈伸,指痛不能握物?！北静∫宰渲泻缶植恐w肌肉癱瘓、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利為特征,治療的關(guān)鍵在于暢通氣血,疏通經(jīng)絡(luò)[13-16]。

目前,在廣東一帶盛行使用具有嶺南特色的傳統(tǒng)針?lè)ā敖槨薄Ｑ芯勘砻?靳三針療法可以有效改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能,減輕疼痛,提高其日常生活活動(dòng)能力,緩解SHS的癥狀,是一種積極有效的治療方法[17]。

靳三針中顳三針對(duì)腦卒中后遺癥康復(fù)有很好療效,顳三針位于顳部,可疏通肝膽經(jīng)絡(luò)之氣血,平肝熄風(fēng),清肝瀉膽,鼓舞少陽(yáng)升發(fā)之機(jī)。顳三針主要治療肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙,因?yàn)樗奈恢脤儆诖竽X中央前、后回之間的范圍,它所占的面積很廣,對(duì)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙有很好的治療作用[18-20]。

肩三針比傳統(tǒng)肩部取穴簡(jiǎn)便,不用舉臂,在肩峰下凹陷中,分別在肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外、上方,用以改善肩部血運(yùn),調(diào)理局部經(jīng)氣,恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)肩部和上肢運(yùn)動(dòng)功能[21-22]。

上肢攣三針包括極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)3穴,內(nèi)關(guān)位于正中神經(jīng)行走處,極泉位于臂叢神經(jīng)處,尺澤位于橈神經(jīng)主干附近,針刺刺激可通過(guò)這些神經(jīng)傳入大腦,調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮抑制過(guò)程,使肌肉功能恢復(fù)促進(jìn)血液回流,加快肩手功能康復(fù)。

手三針主要用來(lái)治療上肢運(yùn)動(dòng)障礙,曲池和合谷是陽(yáng)明經(jīng)穴,《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“腰以上病者,手太陰陽(yáng)明主之?！币蜿?yáng)明經(jīng)多氣多血,陽(yáng)明行氣于三陽(yáng),上肢活動(dòng)應(yīng)與陽(yáng)明經(jīng)有關(guān);外關(guān)是手少陽(yáng)三焦經(jīng)絡(luò)穴,內(nèi)通手厥陰經(jīng),與陽(yáng)維脈相交會(huì),“陽(yáng)維維諸陽(yáng)”,所以“手三針”專(zhuān)門(mén)用來(lái)治療上肢活動(dòng)障礙[23]。

在十二井穴治療腦卒中方面,《針灸大成·初中風(fēng)急救針?lè)ā?“凡初中風(fēng)跌倒,卒暴昏沉,痰涎壅滯,不省人事,牙關(guān)緊閉,藥水不下,急以三棱針,刺手十指十二井穴,當(dāng)去惡血。又治一切暴死惡候,不省人事,及絞腸痧,乃起死回生妙訣?！焙笫廊缌_天益對(duì)中風(fēng)病的治療,提出了大接經(jīng)刺法,《衛(wèi)生寶鑒》:“大接經(jīng)從陽(yáng)引陰治中風(fēng)偏枯,足太陽(yáng)膀胱之脈……去爪甲如韭葉為井,大敦也,及三毛中?！迸R床上也有一些關(guān)于針刺井穴或井穴放血治療眾多疾病的研究[24-27],均表明針刺十二井穴對(duì)肩手部位痙攣萎縮、屈曲不利等癥狀具有顯著療效。

綜上所述,嶺南針?lè)ń樑浜鲜ㄖ委熌X卒中兼并發(fā)癥SHS獨(dú)具特色,且療效突出,可作為一種治療腦卒中后SHS的有效方法。

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