石福艷，趙　倩，雷淑林，潘　靜，楊麗平

適合中國人群的非酒精性脂肪肝簡易篩檢工具研究

石福艷，趙倩，雷淑林，潘靜，楊麗平

目的設計一個適合中國人群的、能夠快速篩檢非酒精性脂肪肝(NAFLD)的簡易篩檢工具，進而為其有效管理及防治提供科學依據(jù)。方法采用橫斷面病例對照研究設計方法，以2013年1月1日—8月31日在西京醫(yī)院體檢中心接受健康體檢的15 000名成年人為研究對象。每名研究對象均接受肝臟超聲檢查、人體學測量、實驗室檢查及問卷調(diào)查4種評估。采用SAS 9.2和SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，基于多因素Logistic回歸分析的結(jié)果，構(gòu)建NAFLD篩檢指數(shù)。結(jié)果15 000名研究對象中有4 573人被排除，最終納入10 427人，經(jīng)超聲診斷，其中有2 215人被診斷為NAFLD，為病例組;其余8 212人為對照組。將10 427名研究對象隨機分成兩組，其中一組為訓練樣本(n=5 213)，另一組為驗證樣本(n=5 214)。逐步多因素Logistic回歸分析顯示，體質(zhì)指數(shù)(BMI)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)對NAFLD的影響有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這些變量被用于構(gòu)建NAFLD篩檢指數(shù):NAFLD指數(shù)=2×BMI+TG+FPG－6×(AST/ALT)。該指數(shù)在訓練樣本中的受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.843〔95%CI(0.831，0.855)〕，在驗證樣本中的ROC曲線下面積為0.848〔95%CI(0.837，0.860)〕。結(jié)論NAFLD指數(shù)是一個針對中國人群的簡單的、有效的NAFLD篩檢工具，其可為進一步的評價和/或詳盡的生活方式治療篩選對象提供依據(jù)，并有可能增加篩檢的成本效益值。

非酒精性脂肪肝;篩檢;脂肪肝疾病指數(shù)

石福艷，趙倩，雷淑林，等.適合中國人群的非酒精性脂肪肝簡易篩檢工具研究［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18 (28):3464－3468.［www.chinagp.net］

Shi FY，Zhao Q，Lei SL，et al．A simple screening tool for nonalcoholic fatty liver disease among Chinese population［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3464－3468.

脂肪肝是一種由多種原因引起的脂肪代謝失調(diào)，以肝內(nèi)脂肪累積為特征的疾病。脂肪肝與肥胖、胰島素受阻及代謝綜合征等緊密相關。近年來，非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的患病率增長迅速，目前已成為許多國家最常見的慢性肝部疾?。?］。美國NAFLD的患病率為20%～30%;韓國成人的患病率為16.1%～27.2%;我國由于診斷標準和人群特征的差異，目前其總體患病率仍然未知。隨著肥胖率的快速增長，NAFLD的患病率在過去7～10年內(nèi)近乎翻倍［2－4］。如此高的NAFLD患病率是一個很嚴重的公共衛(wèi)生問題，因為患者的全因死亡率更高，而且會增加肺炎和心腦血管疾病等的死亡風險［5］。盡管組織活檢是NAFLD的首推診斷方法，但是在社區(qū)篩檢中并不常用。目前NAFLD較為常用的診斷手段是通過生物化學標準和肝臟影像技術如超聲、CT、MRI等進行診斷。但是，這些影像學技術在大規(guī)模篩檢無癥狀個體中的成本較高，且效率不高。因此，迫切需要一種能夠有效篩檢NAFLD的簡單、無創(chuàng)傷的方法/工具，進而為其有效管理提供依據(jù)。鑒于此，本研究擬基于實驗室生化指標及人體測量學數(shù)據(jù)，設計一種適用于中國人群的NAFLD簡易篩檢工具，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年1月1日—8月31日在西京醫(yī)院行常規(guī)體檢的15 000名成年體檢者為研究對象。排除標準: (1)過度飲用酒精(＞20 g/d);(2)過去6個月內(nèi)服用過促使肝部脂肪堆積的藥物;(3)血清乙肝表面抗原(HBsAg)、抗丙型肝炎抗體(anti－HCV)陽性;(4)其他肝臟疾病。本研究采用橫截面病例對照研究設計方法，研究設計獲得陜西省倫理委員會的批準。

1.2NAFLD的診斷標準本研究通過超聲診斷NAFLD。超聲

診斷標準包括:(1)肝臟近場回聲彌漫性增強(“明亮肝”)，肝實質(zhì)的明亮回聲均勻，與隔膜、門靜脈和肝靜脈邊界分界清楚，回聲強于腎臟;(2)肝實質(zhì)回聲與外圍門靜脈、肝靜脈的邊界顯示不清;(3)肝臟遠場回聲逐漸衰減，隔膜及血管結(jié)構(gòu)模糊不清［6］。

1.3研究方法每名研究對象均接受肝臟超聲檢查、人體學測量、實驗室檢查及問卷調(diào)查4種評估。(1)肝臟超聲檢查由經(jīng)驗豐富但對實驗室檢查和臨床結(jié)果不知曉的放射科醫(yī)師執(zhí)行。(2)體質(zhì)量和身高由體檢中心兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師測量，每人重復測量兩次，取平均值。體質(zhì)指數(shù)(BMI)的計算公式為:BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。收縮壓和舒張壓測量兩次(1 d內(nèi))，取平均值用于分析。(3)實驗室檢查包括:尿素氮、肌酐、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總蛋白、清蛋白、球蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶(ALP)、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、乙肝表面抗原及抗丙型肝炎抗體。于餐后12 h且在上午10:30之前空腹抽取靜脈血，所有生化檢驗在同一個實驗室進行。(4)問卷調(diào)查內(nèi)容包括研究對象的社會人口學特征、病史(臨床診斷、用藥)以及糖尿病、高脂血癥及高血壓等疾病情況。

1.4統(tǒng)計學方法采用SAS 9.2和SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料以(±s)表示，采用u檢驗。對照組與病例組的OR(95%CI)采用單因素Logistic回歸分析。將單因素分析中OR值有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析;然后將受試者工作特征(ROC)曲線下面積＞0.60和/或OR值有統(tǒng)計學意義的變量納入逐步多因素Logistic回歸分析，納入和排除標準分別為0.05和0.1［7］?；诙嘁蛩豅ogistic回歸分析的結(jié)果，構(gòu)建一個包含具有代表性變量的簡單篩檢指數(shù)，用于篩檢NAFLD。所有檢驗為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1研究對象的一般特征15 000名研究對象中，有4 573名因為以下原因被排除:乙肝表面抗原陽性、抗丙型肝炎抗體陽性、過量飲酒、服用已知可產(chǎn)生促使肝部脂肪堆積的藥物、患有其他肝臟疾病。在10 427名研究對象中，經(jīng)超聲診斷，有2 215人被診斷為NAFLD，為病例組;其余8 212人為對照組。10 427人中，男7 083人(占67.93%)，其中對照組中男5 145人(占62.65%)，病例組中男1 938人(占87.49%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=494.170，P＜0.001)，研究對象的其他一般特征見表1。

2.2NAFLD篩檢指數(shù)的構(gòu)建將10 427名研究對象隨機分成兩組，其中一組為訓練樣本(n=5 213)，另一組為驗證樣本(n=5 214)?；谟柧殬颖窘AFLD篩檢指數(shù)，以驗證樣本對篩檢指數(shù)進行驗證。

2.2.1訓練樣本中病例組和對照組的臨床特征比較在訓練樣本中，單因素分析結(jié)果表明，除了尿素氮、高密度脂蛋白外，病例組與對照組其余臨床特征比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表2)。

2.2.2NAFLD篩檢指數(shù)變量篩選經(jīng)單因素分析后，將OR值有統(tǒng)計學意義的變量進一步進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果見表3。由于ALT、AST及AST/ALT之間存在嚴重的交互作用及共線性，為了防止這些交互作用及其共線性，本研究對有較高ROC曲線下面積(＞0.60)和/或OR值有統(tǒng)計學意義的代表性變量進一步進行逐步多因素Logistic回歸分析，將變量間的交互作用及多重共線性校正后，結(jié)果表明，BMI、TG、FPG、AST/ALT對NAFLD的影響有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表4)。

2.2.3NAFLD篩檢指數(shù)的建立在多因素Logistic回歸模型中，患有NAFLD的概率為:(方程1)。為了簡化方程，本研究對其取自然指數(shù)形式，且對乘法因子除以FPG的系數(shù)0.209以便使各乘法因子的系數(shù)轉(zhuǎn)化為整數(shù)。最后，可推導出一個用于預測NAFLD的簡單指數(shù)。該指數(shù)為:NAFLD指數(shù)=2×BMI+TG+FPG－6×(AST/ALT)。

2.2.4訓練樣本中NAFLD指數(shù)的特性在訓練樣本中，NAFLD指數(shù)與方程1的特性近似(P=1.000)。NAFLD指數(shù)預測NAFLD的ROC曲線下面積為0.843〔95%CI(0.831，0.855)〕，見圖1。BMI也可預測NAFLD，其ROC曲線下面積為0.797〔95%CI(0.784，0.811)〕，低于NAFLD指數(shù)的ROC曲線下面積值(P＜0.001)。

2.3驗證樣本中NAFLD指數(shù)的驗證在驗證樣本(1 117個病例和4 097個對照)中，NAFLD指數(shù)的ROC曲線下面積為0.848〔95%CI(0.837，0.860)〕，該結(jié)果與訓練樣本的結(jié)果相似。

表1　10427名研究對象的臨床特征(±s)Table 1Clinical features of the 10 427 subjects

表1　10427名研究對象的臨床特征(±s)Table 1Clinical features of the 10 427 subjects

臨床特征總體(n=10 427)對照組(n=8 212)病例組(n=2 215)u值P值＜0.001體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)23.73±3.2723.01±3.0026.42±2.76－50.697＜0.001收縮壓(mm Hg)118.84±15.12116.94±14.56125.91±15.09－24.907＜0.001舒張壓(mm Hg)77.40±11.2575.99±10.8082.59±11.33－25.248＜0.001尿素氮(mmol/L)5.22±10.285.14±9.515.52±12.74－1.5490.189肌酐(μmol/L)75.84±15.7475.02±15.7878.87±15.24－10.262＜0.001空腹血糖(mmol/L)5.35±1.115.24±0.945.76±1.52－15.259＜0.001總膽固醇(mmol/L)4.65±1.124.57±1.104.96±1.12－14.431＜0.001三酰甘油(mmol/L)1.73±1.601.50±1.442.61±1.82－26.577＜0.001高密度脂蛋白(mmol/L)1.36±1.541.38±1.721.30±0.392.2150.027低密度脂蛋白(mmol/L)2.84±1.162.78±1.243.05±0.77－10.025＜0.001丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)24.04±13.2222.93±12.2728.16±15.57－22.572＜0.001天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)29.04±26.8925.37±23.3342.65±33.94－14.635＜0.001總蛋白(g/L)74.48±7.3574.32±7.9675.05±4.36－4.124＜0.001清蛋白(g/L)47.51±3.3947.36±3.3048.06±3.64－8.201＜0.001球蛋白(g/L)26.94±3.5926.92±3.5527.01±3.75－1.0800.280總膽紅素(μmol/L)15.76±6.0715.71±6.0715.97±6.08－1.8370.066直接膽紅素(μmol/L)4.04±1.954.07±1.983.93±1.843.0090.003堿性磷酸酶(U/L)64.71±22.9464.10±22.8166.95±23.27－5.121＜0.001 γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(U/L)30.75±34.7225.76±26.2749.24±51.79－20.631年齡(歲)38.20±10.4837.74±10.4739.94±10.36－8.829＜0.001

表2　訓練樣本中病例組和對照組的臨床特征比較(±s)Table 2Comparison of clinical features between case group and control group in the training sample

表2　訓練樣本中病例組和對照組的臨床特征比較(±s)Table 2Comparison of clinical features between case group and control group in the training sample

注:ROC=受試者工作特征

曲線下面積年齡(歲)37.79±10.3839.74±10.385.530＜0.0011.017(1.011，1.023)臨床特征對照組(n=4 115)病例組(n=1 098)u值P值OR(95%CI)ROC 0.749 0.562體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)23.02±3.0026.36±2.7535.014＜0.0011.451(1.412，1.491)0.798收縮壓(mm Hg)117.06±14.71126.16±15.2218.003＜0.0011.039(1.035，1.044)0.675舒張壓(mm Hg)76.01±10.8982.61±11.5417.620＜0.0011.053(1.047，1.060)0.678尿素氮(mmol/L)5.15±9.925.84±18.051.6870.0921.004(0.999，1.008)0.577肌酐(μmol/L)75.23±16.2779.23±15.317.324＜0.0011.015(1.011，1.019)0.578空腹血糖(mmol/L)5.25±0.955.74±1.4710.606＜0.0011.436(1.346，1.531)0.634總膽固醇(mmol/L)4.55±1.054.94±1.189.862＜0.0011.372(1.286，1.464)0.608三酰甘油(mmol/L)1.49±1.642.62±1.9517.591＜0.0011.693(1.601，1.791)0.760高密度脂蛋白(mmol/L)1.40±2.391.30±0.47－1.2940.1960.614(0.489，0.771)0.442低密度脂蛋白(mmol/L)2.76±0.733.04±0.7810.950＜0.0011.634(1.493，1.789)0.604丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)25.02±19.0244.27±37.7016.371＜0.0011.033(1.030，1.037)0.750天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)22.92±11.8028.37±16.9210.047＜0.0011.030(1.024，1.036)0.642總蛋白(g/L)74.42±10.2875.09±4.232.109＜0.0011.008(0.996，1.020)0.551清蛋白(g/L)47.36±3.2748.09±4.266.110＜0.0011.068(1.044，1.091)0.563球蛋白(g/L)26.94±3.5827.06±3.641.005＜0.0011.010(0.991，1.028)0.510總膽紅素(μmol/L)15.79±6.2816.03±6.171.142＜0.0011.006(0.996，1.017)0.517直接膽紅素(μmol/L)4.10±2.133.99±1.97－1.494＜0.0010.974(0.940，1.008)0.478堿性磷酸酶(U/L)64.07±21.6866.48±22.673.1550.0021.005(1.002，1.008)0.534 γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(U/L)25.98±26.0548.76±43.3116.647＜0.0011.021(1.019，1.024)

表3　代表性變量的多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 3Results of multivariate logistic regression analysis of representative variables

表4　代表性變量的逐步多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 4Results of multivariate logistic regression analysis of representative variables

圖1　訓練樣本的受試者工作特征曲線Figure 1ROC curve for training sample

3　討論

到目前為止，還沒有能夠準確診斷NAFLD的特異生物指標?；顧z是推薦的診斷方法［8］，但活檢具有創(chuàng)傷性，且其具有0.5%的并發(fā)癥發(fā)生率，因而其使用受到一定的限制［9］。一些非創(chuàng)傷性的放射影像技術，如超聲、CT及MRI等具有一定的準確性，目前被推薦為診斷NAFLD的重要技術［10－12］。然而，使用影像學技術進行大規(guī)模的篩檢，成本較高。所以，迫切需要一個可以識別NAFLD高危人群的簡單、非侵入性的方法及工具。

以往許多研究也曾試圖建立用于NAFLD篩檢的簡單、有效的工具，如NAFLD評分［13］。另外還有SteatoTest［14］，用來識別2～4級不同病因的患者，該工具包括12個臨床變量: ALT、α2－巨球蛋白、載脂蛋白、結(jié)合珠蛋白、總膽紅素、C－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇、TG、FPG、年齡、性別及BMI。本研究中沒有α2－巨球蛋白和載脂蛋白等，因而不能采用該工具進行評價。意大利研究者將生物化學指標和人體學測量指標相結(jié)合(包括BMI、腰圍、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及血清TG水平)設計了一個適合意大利人群的脂肪肝指數(shù)(FLI)，當該指數(shù)＜30時可排除患有脂肪肝的可能;如果該指數(shù)≥60，則懷疑患有脂肪肝［15］。將該工具用于本研究人群進行驗證，其結(jié)果表明該工具不適合中國人群，因為中國人的腰圍和BMI遠遠低于高加索人。Lee等［16］根據(jù)韓國人口特點設計一個適合韓國人群的脂肪肝預測指數(shù)，即HIS，該指數(shù)包括BMI、ALT/AST、性別及糖尿病。HIS檢測脂肪肝患者的準確性為0.812。盡管中國人和韓國人的BMI和腰圍大小近似，但將HIS用于本研究人群中驗證時，在本研究訓練樣本和驗證樣本中的ROC曲線下面積分別為0.770〔95%CI(0.768，0.792)〕和0.781〔95%CI(0.772，0.794)〕，均低于本研究中NAFLD篩檢指數(shù)的曲線下面積值(P＜0.05)。由此可知，以上的研究指數(shù)/工具均不適合中國人口。

本研究采用BMI、FPG、TG及AST/ALT設計了一個簡單的NAFLD指數(shù):NAFLD指數(shù)=2×BMI+TG+FPG－6 ×(AST/ALT)。NAFLD指數(shù)的ROC曲線下面積為0.843〔95%CI(0.831，0.855)〕。該指數(shù)在驗證樣本中進行了驗證，曲線下面積為0.848〔95%CI(0.837，0.860)〕，與訓練樣本的分析結(jié)果相似。

本研究設計的NAFLD指數(shù)也存在一些缺陷。第一，本研究未對單純性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)進行區(qū)分，所以NAFLD指數(shù)不能對NAFLD的嚴重程度進行分級;第二，本研究采用的是橫斷面設計方法，所以潛在的偏倚可能會影響研究結(jié)果;第三，本研究采用了超聲檢查結(jié)果而并非活檢檢查結(jié)果作為診斷標準，超聲檢查的靈敏度會隨著肝脂肪含量的變化而變化，這樣可能會產(chǎn)生診斷偏倚。所以NAFLD指數(shù)在全人群中的應用效度需要進一步進行驗證。

總之，本研究設計的NAFLD指數(shù)有一定的準確度，可作為一個經(jīng)濟有效的、非侵入性的預測NAFLD的工具。

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A Simple Screening Tool for Nonalcoholic Fatty Liver Disease Among Chinese Population

SHI Fu－yan，ZHAO Qian，LEI Shu－lin，et al.DepartmentofHealth Statistics，SchoolofPublic Health，WeifangMedicalCollege，Weifang 261053，China

Objective To design a simple screening tool that can be used for the fast screening of nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD)among Chinese people，in order to provide scientific

for the effective management，prevention and treatment of NAFLD.MethodsIn this cross－sectional case control study，we enrolled 15 000 adults who received physical examination in Xijing Hospital from January 1 to August 31，2013.The subjects received liver ultrasonography，anthropometric measurement，laboratory examination and questionnaire survey.SAS 9.2 and SPSS 13.0 were used to conduct statistic analysis，and NAFLD screening index was constructed based on the results of multivariate logistic regression analysis.ResultsAfter the exclusion of 4 573 subjects，we at last enrolled 10 427 subjects.Through ultrasonic diagnosis，2 215 subjects were diagnosed with NAFLD and were assigned into case group;the rest 8 212 subjects were enrolled as control group.The 10 427 subjects were randomly divided into two samples:training sample(n=5 213)and verification sample(n=5 214).Stepwise multivariate logistic regression analysis showed that BMI，TG，F(xiàn)PG and AST/ALT had significant influence on NAFLD(P＜0.05).These variables were used to construct NAFLD screening index:NAFLD index=2×BMI+TG+FPG－6×(AST/ALT).The AUC of the index was 0.843〔95%CI(0.831，0.855)〕in the training sample and was 0.848〔95%CI(0.837，0.860)〕in the verification sample.ConclusionNAFLD index is a simple and effective NAFLD screening tool for Chinese people.It can screen patients who need further evaluation and/or specific living style management and may increase the cost－effectiveness of screening.

Nonalcoholic fatty liver disease;Screening;Fatty liver disease index

R 575.5

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.018

2015－06－20;

2015－08－31)

(本文編輯:閆行敏)

261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室(石福艷);中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院健康醫(yī)學中心(趙倩，雷淑林，潘靜，楊麗平)

楊麗平，710032陜西省西安市，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院健康醫(yī)學中心;

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