徐霞鳳，杜兆輝

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

全科醫(yī)生助理員參與家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)的效果評(píng)價(jià)

徐霞鳳，杜兆輝

目的評(píng)價(jià)全科醫(yī)生助理員參與家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)的效果。方法選取2013、2014年濰坊社區(qū)常住居民分別作為A(n=102 378)、B組(n=102 526)。其中A組無全科醫(yī)生助理員參與，主要由濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3個(gè)社區(qū)團(tuán)隊(duì)的6名全科醫(yī)生在門診過程中獨(dú)立進(jìn)行居民簽約制服務(wù);B組有全科醫(yī)生助理員參與，來自本中心的6名全科醫(yī)生助理員與A組全科醫(yī)生一對(duì)一配對(duì)后進(jìn)行居民簽約制服務(wù)。比較兩組居民的電子檔案建檔、雙向轉(zhuǎn)診及篩查項(xiàng)目情況。結(jié)果B組居民電子健康檔案建檔率〔37.13%(38 068/102 526)比20.56%(21 051/102 378)〕、雙向轉(zhuǎn)診率〔0.11%(116/102 526)比0.04%(39/102 378)〕均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。A組全科醫(yī)生協(xié)同防保人員共計(jì)15人完成大腸癌篩查人數(shù)4 436人，人均完成295.7人;B組全科醫(yī)生助理員6人共完成大腸癌篩查人數(shù)4 000人，人均完成666.6人。A組完成65歲以上老年人體檢2 684人次，人均完成178.9人次;B組完成65歲以上老年人體檢6 263人次，人均完成1 043.8人次。結(jié)論全科醫(yī)生助理員對(duì)家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)有促進(jìn)作用，使服務(wù)模式運(yùn)作更靈活，提高了全科團(tuán)隊(duì)的工作效率;另外可以使更多政府公益篩查項(xiàng)目在社區(qū)進(jìn)行覆蓋。

全科醫(yī)生助理員;家庭醫(yī)生制度;簽約服務(wù);效果評(píng)價(jià)

徐霞鳳，杜兆輝.全科醫(yī)生助理員參與家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)的效果評(píng)價(jià)［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(28): 3410－3412.［www.chinagp.net］

Xu XF，Du ZH.Effect evaluation of assistants for general practitioners in family doctor service system［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3410－3412.

上?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生目前正推行家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)模式。家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)模式主要是以團(tuán)隊(duì)為單位，全科醫(yī)生、全科醫(yī)生助理員及公共衛(wèi)生醫(yī)師，共同參與管理轄區(qū)內(nèi)居民健康問題。當(dāng)前世界上有50多個(gè)國家已推行家庭醫(yī)生服務(wù)，其在合理利用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費(fèi)用和改善全民健康方面有積極的作用。早在1975年，G.Gayle Stephens提出:家庭醫(yī)療保健需要團(tuán)隊(duì)合作，其中家庭醫(yī)生和護(hù)士最為重要［1］。在新服務(wù)模式開始前，全科醫(yī)生助理員主要從事與臨床相關(guān)聯(lián)的護(hù)理工作，如靜脈輸液、換藥等;新服務(wù)模式開始后，試點(diǎn)部分全科醫(yī)生助理員職能轉(zhuǎn)變，更多地參與到協(xié)助簽約、雙向轉(zhuǎn)診、電子健康檔案完善、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康教育等社區(qū)居民健康管理的工作。全科醫(yī)生助理員從之前的醫(yī)囑執(zhí)行者開始慢慢變成健康教育者或健康管理者。本研究旨在評(píng)價(jià)全科醫(yī)生助理員參與家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)的效果。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2013、2014年濰坊社區(qū)常住居民分別作為A、B組。根據(jù)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，轄區(qū)2013年人口數(shù)為102 378人，2014年人口數(shù)為102 526人。兩組65歲以上老年人分別為20 142、20 667人，均包括經(jīng)常就診的重點(diǎn)管理人群［2］及未曾就醫(yī)的健康服務(wù)人群。

1.2干預(yù)方法A組無全科醫(yī)生助理員參與，主要由本中心3個(gè)社區(qū)團(tuán)隊(duì)(其中每個(gè)社區(qū)團(tuán)隊(duì)隨機(jī)抽取兩名全科醫(yī)生)的6名全科醫(yī)生在門診過程中獨(dú)立進(jìn)行居民簽約制服務(wù)。全科醫(yī)生要求職稱為中級(jí);在社區(qū)團(tuán)隊(duì)工作超過1年;根據(jù)上海市社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)登記在約人數(shù)統(tǒng)計(jì)，每位全科醫(yī)生名下重點(diǎn)管理人群數(shù)為1 000～1 200人，管轄居委人口數(shù)為4 500人左右;每個(gè)醫(yī)生病源樣本間無明顯差異，醫(yī)生綜合能力間無明顯差異，工作由全科團(tuán)隊(duì)隊(duì)長負(fù)責(zé)考核。B組有全科醫(yī)生助理員參與(從本中心護(hù)理組中隨機(jī)抽取6名全科醫(yī)生助理員)，全科醫(yī)生助理員與A組全科醫(yī)生一對(duì)一配對(duì)后進(jìn)行居民簽約制服務(wù)。全科醫(yī)生助理員符合學(xué)歷大專以上;社區(qū)工作10年以上，參加到全科團(tuán)隊(duì)工作3年以上;參加過全科醫(yī)生助理員崗位培訓(xùn)，能獨(dú)立或協(xié)作完成全科醫(yī)生及全科團(tuán)隊(duì)的工作，績效由全科團(tuán)隊(duì)隊(duì)長考核，管理由護(hù)理部負(fù)責(zé)。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組居民的電子健康檔案建檔、雙向轉(zhuǎn)診及篩查項(xiàng)目情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1電子健康檔案建檔情況A組由全科醫(yī)生在診療過程中對(duì)患者進(jìn)行電子健康檔案建檔工作，而B組則由全科醫(yī)生助理員通過門診就診、電話隨訪、家屬代訪的形式對(duì)患者進(jìn)行電子健康檔案建檔工作。兩組居民電子健康檔案建檔率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見表1)。

2.2雙向轉(zhuǎn)診情況雙向轉(zhuǎn)診中常見病、多發(fā)病在社區(qū)就診，而大病則由初級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向二級(jí)以上大醫(yī)院［3］。兩組居民雙向轉(zhuǎn)診率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見表1)。

表1　兩組居民電子健康檔案建檔率、雙向轉(zhuǎn)診率比較〔n(%)〕Table 1Comparison of the rate of electronic health record establishment and the rate of two－way referral between the two groups

2.3篩查項(xiàng)目情況兩組全年均對(duì)居民進(jìn)行了1次大腸癌篩查和65歲以上老年人健康體檢工作，其中A組由6名全科醫(yī)生協(xié)同防保人員共計(jì)15人完成，B組由6名全科醫(yī)生助理員完成。B組人均完成大腸癌篩查人數(shù)、65歲以上老年人體檢人數(shù)分別是A組的2.25倍和5.83倍(見表2)。

表2　兩組公共衛(wèi)生項(xiàng)目完成服務(wù)人均數(shù)情況(人次)Table 2Average numbers of subjects who received public health programs of the two groups

3　討論

我國社區(qū)醫(yī)療護(hù)理發(fā)展與國外相比差距較大，通過借鑒國外經(jīng)驗(yàn)探索符合中國國情的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式［3］。新醫(yī)療服務(wù)模式的推行對(duì)全科醫(yī)生助理員工作是一種全新的適應(yīng)過程。全科醫(yī)生助理員的工作更傾向于發(fā)揮教育、咨詢、組織管理、協(xié)調(diào)的角色［4］?？v觀家庭醫(yī)生服務(wù)模式，全科醫(yī)生助理員從單一的社區(qū)臨床護(hù)理人員逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)居民健康的守護(hù)者。

3.1全科醫(yī)生助理員對(duì)電子健康檔案建檔率的影響全科醫(yī)生助理員通過門診就診、電話隨訪、家屬代訪等多種方式對(duì)居民進(jìn)行電子健康檔案建檔，同時(shí)將每年65歲以上老年人的體檢報(bào)告也一并納入信息管理系統(tǒng)，使每個(gè)轄區(qū)內(nèi)居民都有一份完整和定期更新的健康檔案。目前本中心采用金仕達(dá)衛(wèi)寧所提供的醫(yī)生工作站軟件系統(tǒng)，采集數(shù)據(jù)軟件，如高血壓等都利用偉倫桌面診斷系統(tǒng)，數(shù)據(jù)客觀真實(shí)，日常慢性病的隨訪可由全科醫(yī)生助理員獨(dú)立完成。與此同時(shí)全科醫(yī)生助理員還可以隨同全科醫(yī)生進(jìn)行入戶訪視以及大規(guī)模的社區(qū)居民健康教育講座。推行家庭醫(yī)生服務(wù)模式后，居民家庭健康由其簽約醫(yī)生所在的全科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)。全科醫(yī)生助理員從原來的簡單機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變成為患者或其他有健康需求的居民提供綜合性服務(wù)［5］。全科醫(yī)生助理員能夠協(xié)調(diào)和聯(lián)系各成員間的工作，同時(shí)又是全科醫(yī)生的助手，幫助全科醫(yī)生完成耗費(fèi)時(shí)間的咨詢工作。

3.2全科醫(yī)生助理員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的作用在全科醫(yī)生助理員模式下，原本由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)的雙向轉(zhuǎn)診工作，即聯(lián)系上級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)院及接診醫(yī)生、患者告知、出院后的定期回訪等，均由全科醫(yī)生助理員完成。將簡單的聯(lián)系及文案工作交由匹配助理員完成，可為全科醫(yī)生節(jié)約看病時(shí)間，縮短患者候診時(shí)間，最終將雙向轉(zhuǎn)診資源盤活。

3.3全科醫(yī)生助理員對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的參與度及作用根據(jù)人群流行病學(xué)的特點(diǎn)，公共衛(wèi)生部門每年都會(huì)新增一些公益篩查項(xiàng)目。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為基層第一線，實(shí)行有效監(jiān)控管理，將有助于把預(yù)防保健概念貫徹于實(shí)際工作。在全科醫(yī)生助理員的參與下，原先由防?？崎_展實(shí)施的大腸癌篩查、65歲以上老年人體檢下沉到每個(gè)社區(qū)團(tuán)隊(duì)，然后主要由全科醫(yī)生助理員來負(fù)責(zé)登記、篩查、通知、隨訪等一系列工作。不僅在單位時(shí)間內(nèi)完成篩查人數(shù)增加，同時(shí)也提高了各個(gè)團(tuán)隊(duì)效率，使家庭醫(yī)生了解管轄區(qū)域內(nèi)居民的健康情況，使公共衛(wèi)生醫(yī)師清楚轄區(qū)內(nèi)居民發(fā)病情況，使團(tuán)隊(duì)通過健康干預(yù)等手段幫助居民管理疾病，增進(jìn)健康。社區(qū)護(hù)士所承擔(dān)的角色是健康照顧者、健康教育和咨詢者、管理者和組織者、合作者以及觀察者和研究者［6］，突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能，符合社區(qū)護(hù)士轉(zhuǎn)型為全科醫(yī)生助理員職能范圍和職責(zé)要求。

3.4全科醫(yī)生助理員轉(zhuǎn)型過程中所產(chǎn)生的不足與困惑全科醫(yī)生助理員崗位本身存在一定的缺口，具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的工作人員數(shù)量較少;同時(shí)目前沒有可以借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)，都成為發(fā)展全科醫(yī)生助理員崗位的制約因素。第一，新模式下，全科醫(yī)生助理員定位不明確，所從事的工作在護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍要求中沒有明文參照，缺乏相應(yīng)的法律保障。第二，工作過程中對(duì)工作量轉(zhuǎn)換沒有科學(xué)的換算依據(jù)，目前尚按醫(yī)院內(nèi)部條例模擬測(cè)算。第三，全科醫(yī)生助理員工作前景沒有得到充分重視，更多時(shí)候是各部門間的參與者，無法將新模式下的全科醫(yī)生助理員工作重新定義為一個(gè)新崗位。第四，全科醫(yī)生助理員使用的信息化軟件尚未達(dá)到醫(yī)生工作站的成熟度，有些功能設(shè)計(jì)缺乏人性化，部分公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)傳報(bào)受不同管理部門要求無法實(shí)現(xiàn)信息共享，存在重復(fù)勞動(dòng)。

3.5全科醫(yī)生助理員崗位的前景展望隨著家庭醫(yī)生服務(wù)模式的深入，全科醫(yī)生助理員工作在廣度上將延伸出更多內(nèi)涵，在深度方面也會(huì)像國外一樣更標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化。雖然目前新工作形式只是初探，但隨著醫(yī)療改革的逐步深入，全科醫(yī)生助理員的職能將會(huì)得到進(jìn)一步拓展，各級(jí)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理工作也會(huì)呈現(xiàn)差異化，全科醫(yī)生助理員的職業(yè)前途也將有更讓人期待的未來。

［1］Wang LY，Han ZZ，Ma PT，et al.Construction and practice of community nurse－based family health management system among family doctor services［J］．Chinese General Practice，2013，16 (25):3002－3005.(in Chinese)王凌云，韓琤琤，馬鵬濤，等.家庭醫(yī)生式服務(wù)中全科醫(yī)生助理員家庭健康管理體系的構(gòu)建與實(shí)踐［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(25):3002－3005.

［2］杜兆輝.全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)在社區(qū)健康管理中決策原則的思考［J］．中華全科醫(yī)師雜志，2013，12(5):346－347

［3］Li XD．Exploration of"SMART service mode"under contract system for general practitioners［J］．Chinese General Practice，2013，16 (10):3351．(in Chinese)李旭東．全科醫(yī)生簽約制下的“SMART服務(wù)模式”探討［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(10):3351．

［4］Xia LL.The applied research of contracted general practitioner's general assistant work［J］．Health Education and Health Promotion，2014，9(4):251－328.(in Chinese)夏蓮蓮.全科醫(yī)生簽約下的全科助理員工作應(yīng)用研究［J］．健康教育與健康促進(jìn)，2014，9(4):251－328.

［5］Wu YJ，Wang YH，Song YQ，et al.A qualitative study on roles of community nurse and the influencing factors［J］．Journal of Nursing Science，2010，25(17):69－71.(in Chinese)吳亞君，王亞紅，宋亞琴，等.社區(qū)護(hù)士在團(tuán)隊(duì)服務(wù)中的角色功能及影響因素研究［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(17):69－71.

［6］Liu KY，Zhou YQ.Roles and functions of community nurses［J］．Chinese General Practice，2011，14(1):90－92.(in Chinese)劉可儀，周穎清.全科醫(yī)生助理員角色功能的初步研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1):90－92.

Effect Evaluation of Assistants for General Practitioners in Family Doctor Service System

XU Xia－feng，DU Zhaohui.Weifang Community Health Service Center of Pudong New District，Shanghai 200122，China

Objective To evaluate the effect of assistants for general practitioners in family doctor service system.MethodsIn 2013 and 2014，we enrolled permanent residents of Weifang Community and divided them into group A(n =102 378)and group B(n=102 526).In group A，no assistants for general practitioners were involved，and 6 practitioners of 3 community health teams of Weifang Community Health Service Center independently provided contractual services for residents during outpatient treatment;in group B，assistants for general practitioners were involved，and each of the same general practitioners of group A provided contractual services for residents with the help of one fixed assistant.Comparison was made between the two groups in electronic record establishment，two－way referral and screening items.ResultsGroup B was higher(P＜0.01)than group A in the rate of electronic health record establishment〔37.13%(38 068/102 526)vs.20.56% (21 051/102 378)〕and the rate of two－way referral〔0.11%(116/102 526)vs.0.04%(39/102 378)〕.In group A，the number of subjects who received colorectal cancer screening conducted by 15 general practitioners and disease prevention staff was 4 436，with each health worker conducting screening on 295.7 subjects;in group B，the number of subjects who received colorectal cancer screening conducted by 6 assistants for general practitioners was 4 000，with each assistant finishing screening on 666.6 subjects.In group A，the number of subjects older than 65 years old who received physical examination was 2 684，with each health worker conducting physical examination on 178.9 subjects older than 65;in group B，the number of subjects older than 65 years old who received physical examination was 6 263，with each assistant conducting physical examination on 1 043.8 subjects older than 65.ConclusionAssistants for general practitioners may facilitate the delivery of family doctor service，make the service mode more flexible and improve the work efficiency of GP team.They can also make it possible for more publicbenefit screening programs financed by government to be carried out in communities.

Assistantsforgeneralpractitioners;Familydoctorservicesystem;Contractualservices; Effect evaluation

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.007

2015－06－21;

2015－08－17)

(本文編輯:崔沙沙)

200122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

杜兆輝，200122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;E－mail:dzh820@126.com