張　強，郭悅承，郭　軍

（1.揚州市第一人民醫(yī)院頜面外科江蘇揚州225000；2.南京醫(yī)科大學(xué)江蘇南京210029）

·頜面美容·

顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)對顳頜關(guān)節(jié)髁突及Spee曲線的影響

張強1，郭悅承2，郭軍1

（1.揚州市第一人民醫(yī)院頜面外科江蘇揚州225000；2.南京醫(yī)科大學(xué)江蘇南京210029）

目的：探討顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)髁狀突及Spee曲線的變化。方法：隨機選取顴骨顴弓肥大合并下頜角肥大者59例，于術(shù)前、術(shù)后10d、術(shù)后6個月分別做三維CT檢查，并對顏面部進行三維測量，采用q檢驗（Newman-Keuls法）進行方差分析。結(jié)果：術(shù)前、術(shù)后10d及術(shù)后6個月，兩側(cè)髁狀突內(nèi)外側(cè)間距均未發(fā)生改變。術(shù)前與術(shù)后10d Spee曲率半經(jīng)之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月與術(shù)前、術(shù)后10d Spee曲率半經(jīng)之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個月Spee曲率半徑較前降低。結(jié)論：顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)前后髁狀突內(nèi)外側(cè)間距未發(fā)生改變，據(jù)此推測髁狀突未發(fā)生內(nèi)收、外展。由于術(shù)后咬合肌群形態(tài)和下頜骨邊緣都發(fā)生了改變，Spee曲線也隨之發(fā)生了適應(yīng)性變化。Spee曲線的變化提示咬合關(guān)系發(fā)生了一些改變，但有無臨床意義需要進一步研究。

截骨術(shù)；口頜肌群；成像；三維

近年來，隨著審美意識的逐漸提高和整形美容技術(shù)的不斷進步，人們要求通過顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)［1-2］改變面中下部輪廓的整形美容者日漸增多。但目前對截骨整形術(shù)后顳頜關(guān)節(jié)區(qū)髁狀突位置的改變情況，手術(shù)是否會對其及牙合學(xué)方面產(chǎn)生影響的研究甚少。本實驗通過三維CT重建技術(shù)，選取在我院就診的59例整形患者，于術(shù)前、術(shù)后10d、術(shù)后6個月分別做三維CT檢查并進行三維CT重建，用圖象分析軟件進行三維CT測量，測得兩側(cè)髁狀突內(nèi)外側(cè)間距及Spee曲線曲率半徑，并觀察其手術(shù)前后的變化。

1　資料和方法

1.1一般資料

采用純隨機抽樣，通過抽簽法選取2012年6月-2013年6月于揚州市第一人民醫(yī)院就診的顴骨顴弓肥大合并下頜角肥大者59例（118側(cè)），其中男性19例，女性40例，篩除牙周病、顳頜關(guān)節(jié)痛及偏頜等。59例均在全麻（鼻插管）下由同一術(shù)者按照手術(shù)先后步驟，依次行雙側(cè)顴骨顴弓縮窄術(shù)、下頜角下頜緣切除、下頜體部外側(cè)骨皮質(zhì)劈除術(shù)。術(shù)后隨訪期間均未接受面部其他整形手術(shù)，所有患者均簽署知情自愿同意書。

1.2方法

1.2.1定點及測量方法：采用三維CT配準技術(shù)，遵循ALARA原則（掃描劑量最優(yōu)化原則）掃描范圍從下頜骨下緣至關(guān)節(jié)窩上方15mm。層厚3mm，層間距0.6mm，電流36mA，電壓120kv，標準重建。將重建的薄層圖像傳送至三維CT圖像處理工作站，采用多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、容積再現(xiàn)（volumerendering，VR）及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）進行三維CT重建。三維CT重建技術(shù)可以對重建圖像進行任意切割，運用VRT技術(shù)將雙側(cè)髁狀突提取出來，精確顯示髁狀突的內(nèi)外側(cè)緣，圖像真實可靠。Spee曲線的標志是從下頜中切牙的切嵴、下頜側(cè)切牙的切嵴、下頜尖牙的尖、下頜第一第二前磨牙的頰尖、下頜第一磨牙的近中頰尖和遠中頰尖聯(lián)線是一條向上凹的曲線，該曲線向后延伸直達髁狀突前緣［3-4］。在重建切割后的圖像上，筆者借鑒孫杰對補償曲線曲度的算法［5］，選取下頜中切牙的近中切角、下頜第一磨牙的近中頰尖及髁狀突前緣三個標志點，成兩弦，并作兩弦的垂直平分線，兩線交于一點，運用線距及角度測量工具，測出Spee曲線半徑（如圖1～3）。

1.2.2測量數(shù)據(jù)處理運用工作站線距離測量軟件，于術(shù)前、術(shù)后10d、術(shù)后6個月，在59例（118側(cè)）顳下頜關(guān)節(jié)閉口位（咬合輕接觸）進行測量，每個指標重復(fù)測量3次，取平均值。將所得數(shù)據(jù)資料輸入SPSS l0.0軟件，均數(shù)間行兩兩比較，以平均數(shù)±標準差表示，用q檢驗（Newman-Keuls法）進行方差分析檢驗其差異性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

59例患者閉口位（咬合輕接觸）三維CT掃描后所測量指標（Spee曲率半徑）均為雙側(cè)，但因左、右側(cè)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故僅以左側(cè)為例進行分析闡述。術(shù)前、術(shù)后10d及術(shù)后6個月，兩側(cè)髁突內(nèi)外側(cè)間距均未發(fā)生改變。術(shù)前與術(shù)后10d Spee曲率半經(jīng)之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月與術(shù)前、術(shù)后10d Spee曲率半經(jīng)之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個月Spee曲率半徑較前降低（見表1，圖4～5）。

圖1　運用三維CT重建提取出來的（術(shù)后）下頜骨

圖2　Spee曲線示意圖

圖3　下頜中切牙的近中切角、下頜第一磨牙的近中頰尖及髁狀突前緣三個標志點的垂直平分線的交點為Spee曲線的圓心，進而測得其半徑

圖4　不同時期兩側(cè)髁突間距示意圖

圖5　Spee曲線變化示意圖

3　討論

3.1顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)對顳頜關(guān)節(jié)髁突在關(guān)節(jié)窩水平軸上的影響

顳頜關(guān)節(jié)具有精密的解剖結(jié)構(gòu)，任何微小的改變都有可能產(chǎn)生一定的功能異常，同時顳下頜關(guān)節(jié)又有一定的適應(yīng)性，在不超過其代償能力的前提下，通過其自身的改建能夠達到新的平衡［6］。顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)中，需要去除相當一部分骨質(zhì)，其范圍涉及顴骨顴弓復(fù)合體、下頜角、下頜體、頦部甚至下頜升支，同時，部分咬肌、翼內(nèi)肌等在下頜骨的附麗不可避免地被剝離和改變，其末端附著也隨著骨質(zhì)的去除而上移，咀嚼肌群的平衡關(guān)系被打破［7］；另一方面，在手術(shù)操作過程中本身也會造成顳下頜關(guān)節(jié)的近期急性損傷，即顳頜關(guān)節(jié)的骨組織及其周圍軟組織的損傷。我們在前期研究中已得出顴骨顴弓及下頜角截骨整形術(shù)后短期內(nèi)會對顳頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響，但對顳頜關(guān)節(jié)的改變并未超過其代償能力，顳頜關(guān)節(jié)可通過自身的協(xié)調(diào)統(tǒng)一機制和適應(yīng)性改建來達到新的平衡，正常地發(fā)揮功能［8］。

許多學(xué)者擔(dān)心顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)后下頜骨的力學(xué)問題以及正常咀嚼對顳頜關(guān)節(jié)的影響，是否存在截骨后關(guān)節(jié)的應(yīng)力變化，從而導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)可能發(fā)生的并發(fā)癥。有學(xué)者［9］在動物實驗上就行下頜骨體部外側(cè)骨皮質(zhì)截除術(shù)后發(fā)現(xiàn)部分動物出現(xiàn)不同程度的“偏牙合”現(xiàn)象。但目前大多數(shù)觀點支持顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)短期內(nèi)會對下頜運動產(chǎn)生一定影響，但對咬合功能沒有長期影響，不會對口腔生理功能造成永久性損壞。本研究發(fā)現(xiàn)，顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)前后髁突內(nèi)外側(cè)緣間距均未發(fā)生變化，我們據(jù)此推測髁突未發(fā)生內(nèi)收、外展。本研究結(jié)果對整形術(shù)中顳頜關(guān)節(jié)變化的探討，提供了一定的數(shù)據(jù)支持。

結(jié)合對臨床隨訪患者行口腔頜面外科專科檢查及前期研究。本研究認為，顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)后短期內(nèi)會對顳頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響，但顳頜關(guān)節(jié)可通過自身的協(xié)調(diào)統(tǒng)一機制和適應(yīng)性改建來達到新的平衡，正常地發(fā)揮功能。由于本研究單純測量了髁突的內(nèi)外側(cè)間距，未對髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的空間相對位置進行全面測量，對顳頜關(guān)節(jié)變化，需待進一步的研究。

3.2顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)對Spee曲線曲率半徑的影響

牙合與咀嚼肌以及TMJ是咀嚼系統(tǒng)的3個主要組成部分，Spee曲線是下頜牙齒縱牙合曲線，它在維持正常的咀嚼功能，保證咬合平衡方面起著非常重要的作用。吳皓等研究發(fā)現(xiàn)下頜骨的邊緣與Spee曲線之間存在著一定的生物機械學(xué)相關(guān)性［10］，咬肌的肌纖維排列方向也與Spee曲線存在著一定的生物力學(xué)聯(lián)系［11］。顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)是否會對牙合產(chǎn)生影響，國內(nèi)這方面報告罕見。本研究通過對Spee曲線曲率半徑的測量，發(fā)現(xiàn)該整形術(shù)后6個月Spee曲線曲率半徑降低，即Spee曲度增大。本研究認為，發(fā)生上述變化的原因如下：①下頜角整形術(shù)后，下頜角、下頜緣及下頜體外側(cè)骨皮質(zhì)被去除并伴有術(shù)后的增生，形態(tài)發(fā)生改變；②截骨整形術(shù)后，咀嚼肌群形態(tài)也發(fā)生適應(yīng)性改變；③截骨整形術(shù)后早期患者的最大咬合力、最大開口度及最大前伸度均明顯低于術(shù)前［12-13］，對咬合功能產(chǎn)生影響；④整形患者在術(shù)后恢復(fù)期的第1個月內(nèi)，一直進流質(zhì)、軟食，一些患者擔(dān)心術(shù)后骨質(zhì)的增生，甚至在術(shù)后6個月內(nèi)一直未行正常飲食，咀嚼功能未得到很好地訓(xùn)練；⑤下頜角截骨后可能引起的生物力學(xué)改變，導(dǎo)致下頜骨體部輕度形變。Spee曲線的改變反映了口頜系統(tǒng)動力重建的過程。

表1　各指標不同時段測量數(shù)據(jù)（±s）

表1　各指標不同時段測量數(shù)據(jù)（±s）

注：▲與術(shù)前比較，P＜0.05；★與術(shù)后10d比較，P＜0.05

測量指標髁突內(nèi)側(cè)緣間距髁突外側(cè)緣間距Spee曲率半徑術(shù)前8.92±0.44 12.78±0.47 9.83±0.86術(shù)后10d 8.95±0.47 12.6±0.45 9.8±0.67術(shù)后6個月8.82±0.46 12.74±0.48 9.43±0.76▲★

Spee曲線的曲率半徑和曲度與TMD之間是否有相關(guān)性，目前仍存在爭議。楊建新發(fā)現(xiàn)TMD患者的Spee曲線曲率半徑與正常人相比有顯著性差異，并認為Spee曲線曲率半徑減小，曲度增大是TMD的高危因素，但他并沒有明確肯定Spee曲線弧度與TMD之間有顯著的因果關(guān)系［14］。另外，萬英明等［15］在Spee曲線深度的改變對顳下頜關(guān)節(jié)所受影響的研究中發(fā)現(xiàn)Spee曲線深度的變化并未改變顳下頜關(guān)節(jié)所受應(yīng)力的分布規(guī)律。同時，TMJ要表現(xiàn)出癥狀體征，除了取決于牙合形態(tài)改變外，還要取決于TMJ及其韌帶、神經(jīng)、肌肉等各因素異常，只有當牙合紊亂并伴有TMJ及其韌帶、神經(jīng)、肌肉的功能失代償時，才會表現(xiàn)出TMD的癥狀體征。

在前述中我們指出顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)后，顳頜關(guān)節(jié)的改變并未超過其代償能力，顳頜關(guān)節(jié)可通過自身的協(xié)調(diào)統(tǒng)一機制和適應(yīng)性改建來達到新的平衡，正常地發(fā)揮功能。結(jié)合我們在術(shù)后6個月的病歷隨訪中，通過口腔頜面外科專科檢查，未發(fā)現(xiàn)咬合紊亂。因此，本研究認為，Spee曲線的改變也正是在新的平衡系統(tǒng)中發(fā)生的適應(yīng)性變化，短期內(nèi)口頜系統(tǒng)未發(fā)生病理性改變。Spee曲線的變化提示咬合關(guān)系發(fā)生了改變。然而，面部部分軟硬組織的變化對口頜系統(tǒng)的影響是一個長期的過程，由于受隨訪時間的限制，筆者尚不能肯定Spee曲線的改變是否為暫時性，顴骨顴弓聯(lián)合下頜角整形術(shù)是否增加了TMD的發(fā)生率尚待進一步研究。

［1］郭軍，常財旺，楊樂，等.下頜角截除并下頜骨外板切除一次成形面下份縮小術(shù)［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16（11）：1507-1510.

［2］張強，郭軍，孟志兵，等.顴骨截骨整形聯(lián)合淺表肌腱膜系統(tǒng)提緊術(shù)在面型綜合改造術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2013，19（2）：83-85.

［3］皮昕，李春芳.口腔解剖生理學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：69.

［4］Craddock HL，Lynch CD，F(xiàn)ranklin P，et al.A study of the proximity of the Broadrick ideal occlusal curve to the existingocclusalcurveindentatepatients［J］.JOral Rehabilitation，2005，32：895-900.

［5］孫杰，李延君，田春融，等.補償曲線曲度與弦斜度相關(guān)性分析［J］.青島醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，35（3）：190-191.

［6］馬緒臣.顳下頜關(guān)節(jié)病的基礎(chǔ)與臨床［M］.2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：6-13.

［7］Yang DB，Park CG.Mandibular contouring surgery for purely aesthetic reasons［J］.Aesthetic Plast Surg，1991，15（1）：53-60.

［8］張強，郭軍，孟志兵，等.顴骨顴弓縮小聯(lián)合下頜角截骨術(shù)前及術(shù)后早期顳頜關(guān)節(jié)和咬肌的三維螺旋CT形態(tài)學(xué)測量［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（3）：344-347.

［9］張智勇，劉偉，歸來，等.幼齡豬下頜骨體部外板截除術(shù)對下頜骨生長發(fā)育的影響［J］.中華整形外科雜志，2006，22（4）：271-273.

［10］吳皓，吳哲.Spee曲線與下頜管走行的相關(guān)性［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2003，38（1）：76-77.

［11］鄭玲.Spee曲線的研究進展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2007，13（11）：847-848.

［12］閆炳智，董福生，歸來.下頜角弧形截骨術(shù)對口腔生理功能影響的研究［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，18（2）：161-162.

［13］付國友，柳大烈，單磊，等.下頜角整形術(shù)中去咬肌和不去咬肌兩種術(shù)式對下頜運動功能的影響［J］.中國臨床康復(fù)，2006，10（25）：134-135.

［14］楊建新，龔建平，劉瑾.顳下頜關(guān)節(jié)病的三維CT測量［J］.蘇州大學(xué)學(xué)報：（醫(yī)學(xué)版），2005，25（5）：829-830.

［15］萬英明，畢銘，韓慧.施佩曲線改變對顳下頜關(guān)節(jié)應(yīng)力影響的三維有限元分析［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，47（5）：277-280.

編輯/何志斌

The effect of zygoma combined with mandibular angel plastic surgery on the TMJ condyle and Spee curve

ZHANG Qiang1，GUO Yue-cheng2，GUO Jun1
（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Yangzhou First People's Hospital，Yangzhou 225000，Jiangsu，China；2.Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Objective To observe the TMJ condyle and Spee curve changes after zygoma combined with mandibular angel osteotomy plastic surgery.Methods We randomly selected 59 cases who owned prominent zygoma and mandibular angle，screening periodontal disease，temporomandibular joint pain and partial jaw.All of them did three-dimensional CT scan before the surgery and at 10 days，6 months after the surgery，then measured the distance between both sides of the condyle and the spee curve radius.The q test（Newman-Keuls method）were used to analysis of variance.Results Pre-operation，10 days and 6 months after surgery，there was none of the both sides of the condyle exterior and interior distance changes（P＞0.05）.Spee curve was no significant difference between preoperative and 10 days after surgery（P＞0.05），while its radius reduced at 6 months after surgery and curvature increased（P＜0.05）.Conclusion The condyle exterior and interior distance are not changes，so we may indicate that the condylars are neither adduction nor abduction，postoperatively. For muscles occlusal morphology and the edge of the mandible were both changed after surgery，so spee curve happened adaptive changes as well.Spee curve changes suggestive of occlusal relationship has some changed，but whether with clinical significance needs further study.

zygomatic；mandibular angle；3-dimensional CT；temporomandibular joint；Spee curve

R782

A

1008-6455（2015）11-0034-04

郭軍，博士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師；E-mail：JunGuo66@163.com

2015-02-15

2015-03-25