薛兵建綜述，劉立強審校

（北京協(xié)和醫(yī)學院中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院整形九科　北京　100144）

臀部美學及擴大整形術研究進展

薛兵建綜述，劉立強審校

（北京協(xié)和醫(yī)學院中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院整形九科北京100144）

臀部是女性的第二性征之一，是女性美的重要組成。在不同的時代、種族、社會及文化背景下，臀部美學的定義亦不盡相同。臀部擴大整形術發(fā)展至今已有40余年的歷史，改善臀部形態(tài)不佳的多種手術方式已被研究介紹，包括臀部假體置入、自體脂肪填充、自體組織瓣移植及透明質酸注射等，本文就近年來臀部美學及擴大整形術研究的最新進展進行綜述。

臀部；美學；擴大整形術；硅膠假體；自體組織；填充

臀部作為女性第二性征之一，是女性輪廓美的標志。隨著時代的進步，人們美學觀念的轉變以及對自身形體的關注增加，近年來，尤其在巴西、歐美等國家，臀部擴大整形術（簡稱隆臀術）頗為流行。通過體型雕塑構建和諧優(yōu)美的人體輪廓，是整形醫(yī)師及求美者的共同追求，而臀部正是人體曲線的重要組成部分。通常，整形醫(yī)師主要采用硅膠假體置入或自體組織移植進行臀部擴大整形。本文就臀部美學及擴大整形術的研究進展綜述如下。

1　臀部美學研究

1.1應用解剖

臀部，上界為髂嵴、髂后上棘與尾骨尖連線，下界為臀下皺襞，內側為骶骨、尾骨，外側為髂前上棘與大轉子連線。由淺至深，依次為皮膚、皮下脂肪、筋膜、肌肉。臀部肌淺層為闊筋膜張肌、臀大肌，中層自上而下有臀中肌、梨狀肌、上孖肌等，深層有臀小肌和閉孔外肌。主要的動脈血供為來自髂內動脈的臀上下動脈，肌肉支配神經(jīng)為臀上下神經(jīng)，重要的走行神經(jīng)為坐骨神經(jīng)，自梨狀肌下孔出骨盆，于臀大肌深面下行，經(jīng)坐骨結節(jié)與大轉子之間至股后區(qū)［1］。臀大肌為人體最厚（4～7cm）的一塊肌肉，起自髂嵴、骶骨、尾骨及骶結節(jié)韌帶，止于股骨粗線、臀肌粗隆及髂脛束。依據(jù)體表骨性標志，確定臀大肌、梨狀肌及坐骨神經(jīng)位置，可有效避免手術并發(fā)癥。髂嵴中后1/3點至大轉子連線為臀大肌外側界，髂后上棘至尾骨連線中1/3為梨狀肌上下界，尾骨水平線與大腿中線交點即為坐骨神經(jīng)穿出部位［2］。

1.2美學概述

飽滿、圓潤、富有彈性是女性臀部美學的大體特點，雖然臀部突起可能是人類進化適應直立行走的產(chǎn)物，但其美學意義不容忽視。側面觀，臀部自腰至大腿的輪廓應為“S”形曲線，臀部后突正是構成此曲線的重要原因［3］。根據(jù)Cuenca-Guerra和Quezada的臀部美學理論［4］，自體表分別標記大轉子（A點）、陰阜突出最高點（B點）及臀部突出最高點（C點），AC距離表示A點與C點的冠狀平面之間的垂直距離，AB距離同理，當兩者之比（AC∶AB）為2∶1時，臀部突出度最佳。且當腰臀比為0.7時，臀部最具吸引力［5］。然而，值得注意的是，即使上述比例適宜，臀部周圍包括腰椎旁、臀上及臀下過多的皮下脂肪可能遮蔽臀部實際的后突度，從而影響臀部美觀［4］。所以，對患者進行整體綜合的評估及聯(lián)合的手術方能達到最佳效果。

不同的時代、文化、地域及種族背景下，臀部的美學標準也不盡相同。與非裔美國人恰恰相反，亞洲人往往認為小到中等大小、形態(tài)勻稱的臀部，且臀外側及大轉子區(qū)不豐滿者，最為理想［6］。Centeno等［7］研究的臀部美學的重要特征由以下三個因素構成，即腰骶部脊柱的前凸和骨盆的傾斜角度、臀部的肌肉和皮下組織量、軟組織的張力程度。除上述幾點外，Lee等［6］認為臀部的形狀及其與人體的相對比例甚為重要，尤其對亞洲人群而言，因其身材相對較小，故當臀部形狀或尺寸發(fā)生較小變化時，也會產(chǎn)生顯著效果。事實上，超越種族文化差異，一個普遍被認可的理想臀部的美學標準就是由Singh提出的0.7的腰臀比［5］，臨床證據(jù)也強有力地支持該理論［8］。相反，缺乏上述美學特征的臀部，將出現(xiàn)凹陷、扁平、下垂畸形等［3］，影響臀部美感，而此亦正是諸多患者渴求臀部整形的主要原因。

2　臀部擴大整形術研究

臀部擴大整形術發(fā)展至今已有40余年的歷史，諸多的手術方式已被學者們介紹，包括硅膠假體置入、自體脂肪抽吸/填充、自體組織瓣移植以及透明質酸注射等，不同手術方法均有其優(yōu)缺點，整形醫(yī)師需結合患者情況及自身經(jīng)驗，采取合適的手術方式。

2.1臀部硅膠假體

2.1.1發(fā)展簡史：1969年，Bartles等首次將乳房硅膠假體（Cronin）置入臀部用于特發(fā)性單側臀肌萎縮的修復。1973年，Cocke和Rickeson首次以美容為目的利用特制的圓形臀部硅膠假體（Dow Corning）置入隆臀成功。雖然假體隆臀起源于美國，但隨后并未流行。1977年，在第四屆ISAPS會議上，拉丁美洲的整形醫(yī)師Gonzalez-Ulloa總結了當時臀部整形的狀況，之后由其改良推廣了臀部整形術。1991年，Gonzalez-Ulloa發(fā)表雙側臀下皺襞切口皮下層次假體置入隆臀術的10年經(jīng)驗總結。同時，他也是首位與Dow Corning公司共同設計發(fā)明6種尺寸橢圓形假體的醫(yī)師。與Gonzalez-Ulloa假體類似，1984年，Robles介紹展示圓形系列假體（Silimed），首次介紹單一骶部切口臀大肌下假體置入術。大約10年后，固態(tài)硅橡膠假體由Hidalgo發(fā)明問世。1996年，Vergara為臀大肌內置入層次發(fā)明設計解剖形假體，置入筋膜下層次的解剖形假體則由JA De la Pena（2000年）發(fā)明［9］。發(fā)展至今，如同乳房假體，臀部假體種類型號齊全，包括圓形與解剖形、光面與磨砂面、硅橡膠與硅凝膠等，不同的臀部整形手術方式及假體置入層次的利弊也在不斷的爭議中，逐漸被研究完善［10-14］。

2.1.2適應證、手術效果及主要術式：臀部硅膠假體置入擴大整形術是一種可有效改善腰臀比例、改變形體的手術方式［15］，術后效果可靠持久，尤其適用于體型較瘦、沒有多余皮下脂肪而無法進行自體脂肪填充的患者［13］。Serra等［16］通過術后CT評估臀大肌體積及假體位置變化，發(fā)現(xiàn)假體置入術后臀大肌發(fā)生輕度萎縮，但臨床并未見到患者的活動受限，且患者對手術效果滿意率高，證實該術的安全有效性。

不同類型的臀部形態(tài)不佳所采取的手術方案以及不同的假體置入層次優(yōu)缺點（見表1）已逐漸被探討明確［17］，目前多采用臀大肌內或筋膜下層次置入假體［13］，因臀大肌內層次具有較多優(yōu)勢，適用于多種類型形態(tài)不佳的臀部，且假體可被放置于最佳位置［18］，目前較多的醫(yī)師傾向于采用此層次置入硅膠假體隆臀［13］。臀大肌內假體置入的手術技巧也被不同的學者所介紹［2，18-19］，現(xiàn)將臀大肌內假體置入的手術方式［9，18］簡要介紹如下：

通常采用蛛網(wǎng)膜下腔（或硬膜外）阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜，取臀間溝切口6cm，分離至臀大肌表面筋膜，盡可能少地分離皮下組織與筋膜，鈍性分離臀大肌，獲取2～3cm厚的肌肉覆蓋，剝離范圍超過假體基底2～3cm，以達到假體置入目的的同時，可為重要神經(jīng)血管保留足夠的肌肉覆蓋，置入假體后，放置引流，逐層關閉切口。該手術成敗的關鍵之處為如何進行臀大肌內均勻的分離，Gonzalez［19］介紹的“XYZ技術”頗具參考價值，其依據(jù)解剖定位點，安全可行地進行臀大肌內分離，能獲取理想的假體置入層次并有效規(guī)避并發(fā)癥，值得推廣。

2.1.3并發(fā)癥及技術要點：整體來說，臀部假體置入擴大整形術并發(fā)癥高，Mofid等［13］調查回顧多中心的2 226例硅膠假體置入隆臀患者，總的并發(fā)癥發(fā)生率為38.1%，主要為傷口裂開、血（清）腫、假體感染、移位、包膜攣縮、坐骨神經(jīng)壓迫癥狀等，近年亦有臀部假體影響髖關節(jié)骨質密度的報道［21］。諸多學者已通過手術改良以減少上述并發(fā)癥［22-23］，如盡量減少皮下組織與臀筋膜間的剝離、維持骶區(qū)的良好血供等以減少切口并發(fā)癥，采用保留縫合技術（Retention Sutures）以減少假體感染等。針對假體發(fā)生移位等需要二次手術者，Serra等［24］依據(jù)假體下臀大肌厚度決定是否一期手術治療，Jaimovich等［11］采用內縫合技術以改善二次假體隆臀患者的臀部突出度及其穩(wěn)定性?？傊ㄟ^不斷的技術改進，最大限度地減少手術并發(fā)癥，方可取得最佳的手術效果，減少醫(yī)師與患者共同的損失，提高患者的滿意度。

表1　臀部假體不同置入層次優(yōu)缺點［4，6，9，12，17，19-20］

2.2自體脂肪抽吸/填充

2.2.1發(fā)展簡史：脂肪抽吸術興起于20世紀70年代，最早由意大利醫(yī)師Fischer于1976年介紹。隨著吸脂裝置的改進及腫脹局麻方法的應用，20世紀80年代以來，該手術發(fā)展迅速。1987年傳入國內，由韓秉公和周興亮最先開展。1984年，法國醫(yī)師Illouz通過自體脂肪填充矯正脂肪抽吸造成的局部凹陷。1986年，伴隨著第一個無菌脂肪收集裝置的出現(xiàn)，Gonzalez和Spina首次將自體脂肪填充于臀部獲得成功。之后，臀部自體脂肪填充逐步發(fā)展成為臀部擴大整形的常用技術［25］。

2.2.2適應證及手術效果：自體脂肪填充臀部擴大整形術通過臀周或其他部位脂肪抽吸聯(lián)合臀部脂肪填充，實現(xiàn)自體脂肪的重新分布，是一種簡單經(jīng)濟、并發(fā)癥少而效果良好的手術方式［10］。適用于腹部或臀周皮下脂肪過多、不愿選擇假體、不同類型臀部形態(tài)不佳的患者。該術具備雙重的優(yōu)勢［26］：通過脂肪抽吸去除臀周、腹部等堆積的多余皮下脂肪；通過脂肪填充，改善臀部形狀，增大臀部體積、突出度。兩者結合運用，以塑形出最佳的腰臀比。與假體隆臀相比，自體脂肪填充隆臀外觀更為自然，切口瘢痕更小，并發(fā)癥少，患者滿意率高。Nicareta等［27］對351例自體脂肪填充隆臀患者術后1年及2年隨訪統(tǒng)計，患者滿意率均為93%，僅7%的患者認為術后外觀改善欠佳。Rosique等［10］報道的106例患者，103例（97.1%）對術后效果滿意。Willemsen等［28］探索應用富血小板血漿強化的自體脂肪填充隆臀（24例），患者術后恢復快，未發(fā)生并發(fā)癥，長期效果良好。

2.2.3并發(fā)癥及技術要點：自體脂肪填充隆臀術的并發(fā)癥，包括脂肪壞死、感染、臀部紅斑、脂肪栓塞綜合征等，但整體發(fā)生率均在5%以下［26-27，29］，且隨著技術改進，并發(fā)癥可控制更低（0%～3%）［10，29］。然而，Cárdenas-Camarena等［25］報道的臀部脂肪填充引起脂肪栓塞而導致患者死亡的案例，需引起重視。自體脂肪抽吸/填充術包含的手術步驟較多，如：供區(qū)選擇、脂肪抽吸、收集處理、受區(qū)準備、脂肪填充等，且每一環(huán)節(jié)都有多個因素可能影響脂肪存活及手術效果［30］。掌握臀部脂肪填充術的要點［10，［25，29］，可有效降低并發(fā)癥，獲得最佳的手術效果。如：脂肪填充應多區(qū)域、多方向、多層次，邊退針邊注脂，從而避免較多脂肪集聚在同一位點，出現(xiàn)脂肪壞死、形成硬結等；避免大容積的脂肪填充（單側＞600cc），易造成臀部呈現(xiàn)氣球狀而不自然；應平行于臀部表面，注射脂肪至皮下及臀大肌淺層，避免注射至肌肉深層，以免損傷血管，造成脂肪栓塞，甚至導致死亡。正如Nicareta［27］和Rosique［10］所說，自體脂肪填充隆臀術成功的關鍵不在于過多地填充脂肪呈現(xiàn)大體積的臀部，而在于脂肪填充與抽吸術的完美結合，以及醫(yī)師對該技術、臀部結構和患者目標的熟知。

2.3自體組織瓣、透明質酸

除了上述兩種主流的臀部擴大整形術外，其他自體組織移植的手術方法也被學者介紹應用［31-34］。近年來，也有學者進行透明質酸注射隆臀的研究［35］。腹壁整形聯(lián)合真皮脂肪瓣填充隆臀術最早由Raposo-Amaral于2003年介紹［32］，與之方法類似，Muresan等［31］報道了9例患者，取得了良好的效果。該方法適用于肥胖患者，利用腹壁整形術切除的皮膚及皮下組織，去表皮處理后獲取橢圓形厚1.5～2.5cm的真皮脂肪組織瓣，植入臀筋膜下進行隆臀，可免于假體相關的高并發(fā)癥，較游離脂肪移植組織吸收少，可有效填充臀下極，術后外觀自然、持久［33］。其他的自體組織瓣移植隆臀包括島狀脂肪瓣（Runz等）［33］及包含部分臀大肌的復合肌肉脂肪組織瓣（Sozer等），兩者均遺留較長的切口瘢痕，但易被內衣遮蓋。透明質酸注射隆臀安全、有效，可獲得短期良好的外觀改善，但效果不能持久［35］。

3　小結

臀部美學是一個古老而又新穎的主題。自1969年第一例假體隆臀報道以來，臀部擴大整形術已經(jīng)歷40余年的發(fā)展，臀部美學及不同的手術方法不斷地被學者研究、介紹。然而，現(xiàn)有的技術仍不盡完美：臀部假體置入并發(fā)癥高；自體脂肪填充存在不同程度的吸收及脂肪栓塞導致死亡的嚴重風險；自體組織瓣移植僅適用于肥胖患者，遺留明顯瘢痕；透明質酸注射效果不能持久。

綜上所述，不斷地提升改進現(xiàn)有技術，探究臀部擴大整形的新方法，結合患者具體情況及醫(yī)師自身經(jīng)驗，制定最佳的個體化手術方案，以最大限度地減少并發(fā)癥，使患者獲得最大的受益，具有現(xiàn)實的臨床意義。

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編輯/李陽利

Research progress of gluteal beauty and augmentation

XUE Bing-jian，LIU Li-qiang
（The Ninth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

The buttocks，as one of female secondary sex characters，are an important element that can affect feminine beauty significantly.And the definition of what constitutes“beautiful buttocks”changes depending on times，ethnic groups，societies and cultures.Augmentation gluteoplasty has a history of more than 40 years.Various surgical techniques have been developed to correct deformities of the buttocks，including gluteal silicon implants，lipoinjection，flap transplantation and Hyaluronic acid gel injection.All of the latest progress about these above will be presented in this review.

buttock；aesthetic；augmentation gluteoplasty；silicon implants；autologous tissue；filling

R622

A

1008-6455（2015）18-0081-05

劉立強，男，主任醫(yī)師、碩士生導師；研究方向：修復重建與美容外科

2015-08-11

2015-09-09