陳加媛，賀　勤，宋鵬飛，徐　娟,王　京

（深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院皮膚科　廣東　深圳　518033）

鉺激光微剝脫聯(lián)合微孔點(diǎn)陣模式治療痤瘡瘢痕的療效評估

陳加媛，賀勤，宋鵬飛，徐娟,王京

（深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院皮膚科廣東深圳518033）

目的：評價鉺激光微剝脫聯(lián)合微孔點(diǎn)陣模式治療痤瘡瘢痕的臨床療效和安全性。方法：應(yīng)用鉺激光微剝脫聯(lián)合微孔點(diǎn)陣模式對50例痤瘡瘢痕患者進(jìn)行治療，治療前后分別使用療效判定標(biāo)準(zhǔn)和ECCA權(quán)重評分進(jìn)行分析統(tǒng)計。結(jié)果：療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯示，應(yīng)用鉺激光微剝脫聯(lián)合微孔點(diǎn)陣模式治療痤瘡瘢痕的有效率為90%。ECCA權(quán)重評分顯示，治療后平均權(quán)重分值較治療前有顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：鉺激光微剝脫聯(lián)合微孔點(diǎn)陣模式治療痤瘡瘢痕療效確切、安全，副作用小。

痤瘡瘢痕；鉺激光；微孔點(diǎn)陣；聯(lián)合治療

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于85%左右的青少年和50%以上的成年人。根據(jù)皮損表現(xiàn)，臨床上可將痤瘡分為尋常性痤瘡、萎縮性痤瘡、聚合性痤瘡、壞死性痤瘡、新生兒痤瘡等，均可形成凹陷性或增生性瘢痕，其中壞死性痤瘡甚至可以形成網(wǎng)狀瘢痕［1］，據(jù)統(tǒng)計大概31.9%的患者會遺留瘢痕，好發(fā)部位依次是頰部83.2%、額部29.2%、頜部17.5%［2］。面部以冰鑿樣瘢痕和萎縮性瘢痕為主，軀干部以萎縮性瘢痕為主，而四肢和頸部則以增生性瘢痕為主。痤瘡瘢痕嚴(yán)重影響患者的外貌，從而影響患者的生活、工作，甚至心理健康。隨著現(xiàn)代激光技術(shù)的發(fā)展，不斷出現(xiàn)新的激光治療方法正在逐步取代一些傳統(tǒng)的瘢痕治療方案。2012年1月-2014年12月，筆者科室利用鉺激光微剝脫模塊和微孔點(diǎn)陣模塊聯(lián)合治療50例痤瘡瘢痕患者，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1病例選擇

選取來筆者科室就診的痤瘡瘢痕患者50例，其中男21例，女29例，年齡18～45歲，皮膚類型為Ⅲ～Ⅴ型。剔除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕體質(zhì)、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、患凝血障礙性疾病、正在服用抗凝劑、近期進(jìn)行過維A酸類藥物治療、皮膚腫瘤、妊娠期、精神異常、有日光暴曬史、光敏藥物服用史、半年內(nèi)進(jìn)行過影響治療部位的面部美容治療（如：面部注射填充治療、肉毒毒素注射、化學(xué)剝脫術(shù)、皮膚磨削術(shù)等）。

1.2治療方法

治療前向患者詳細(xì)講解注意事項(xiàng)及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適情況，簽署知情同意書，患者由專人在同等光照條件、同一背景、同一拍攝角度下用同一部相機(jī)拍照存檔，留取治療前后照片，建立激光治療病歷。

1.2.1治療儀器：采用2 940nm鉺激光（美國Sciton公司的Profile多功能激光治療系統(tǒng)）治療，鉺激光單孔微剝脫模塊參數(shù)：波長2 940nm，孔徑2mm，治療深度0～100μm；鉺激光微剝脫模塊參數(shù)（MLPTM）：波長2 940nm，能量密度0～50J/cm2，磨削深度0～50μm，脈沖頻率1～40Hz，治療中根據(jù)皮損狀態(tài)決定磨削深度及光斑直徑；鉺激光微孔點(diǎn)陣模式參數(shù)（ProfractionalTM）：激光波長2 940nm，微孔孔徑250μm，微孔治療深度25～1 500μm，掃描最大面積20mm×20mm，點(diǎn)陣重疊比例1.5%～60%。

1.2.2聯(lián)合治療：第一步：常規(guī)消毒治療區(qū)域，患者平躺于治療床上，以復(fù)方利多卡因乳膏（2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因，50mg/支，北京清華紫光制藥廠生產(chǎn)）均勻涂抹于治療區(qū)域，并用食物保鮮膜覆蓋，保持60min后將表面麻醉藥清洗干凈開始治療；第二步：應(yīng)用Profile超級平臺多功能激光治療儀鉺激光微剝脫模式，首先選擇MLPTM，以30μm的磨削深度對治療區(qū)域進(jìn)行激光磨削治療，然后對治療區(qū)域中的明顯凹陷性瘢痕以單孔微剝脫模式按20～50μm的磨削深度進(jìn)行多次磨削直至凹陷性瘢痕的銳利邊緣消失；第三步：應(yīng)用Profile超級平臺多功能激光治療儀鉺激光微孔點(diǎn)陣模式，根據(jù)瘢痕的具體情況選擇200～400μm的點(diǎn)陣深度和10%～20%的治療區(qū)域重疊比例，對治療區(qū)域進(jìn)行掃描，以皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀出血為治療終點(diǎn)；第四步：將類人膠原蛋白敷料（可復(fù)美，陜西巨子生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)）覆蓋于面部，保持30min。

1.2.3術(shù)后護(hù)理：術(shù)后給予重組人表皮生長因子外用溶液、抗生素軟膏和三乙醇胺乳膏（比亞芬，JOHNSON&JOHNSON CONSUMER FRANCE SAS生產(chǎn)）涂抹于治療區(qū)域，每天2次。囑患者注意補(bǔ)水防曬，保持創(chuàng)面干燥，直至痂皮自然脫落。治療間隔周期為3個月，連續(xù)治療3次。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1根據(jù)患者治療前后的照片對痤瘡瘢痕及面部膚質(zhì)進(jìn)行對比，使用四級法單盲評估面部痤瘡瘢痕改善的程度。顯著：改善程度＞75%；有效：改善程度為51%～75%；一般：改善程度為26%～51%；無效：改善程度＜26%?？傆行室燥@著加有效加一般計算［3］。

1.3.2根據(jù)文獻(xiàn)［4］的痤瘡瘢痕權(quán)重評分（ECCA）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的皮膚科?？漆t(yī)生對患者治療前后痤瘡瘢痕的性狀和密集程度進(jìn)行權(quán)重評分。①a值為瘢痕性質(zhì)分類評分，V形瘢痕即點(diǎn)狀凹陷性瘢痕：直徑＜2mm，權(quán)重分為15；U形瘢痕：直徑為24mm，邊緣銳利，權(quán)重分為20；M形瘢痕：直徑＞4mm，邊緣多不規(guī)則，權(quán)重分為25；②b值為瘢痕密集程度定量評分，無瘢痕計0，少量瘢痕計1（瘢痕數(shù)目≤5處），有限量瘢痕計2（5處＜瘢痕數(shù)目≤20處），大量瘢痕計3（20處＜瘢痕數(shù)目）。最終瘢痕評分為a值×b值。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計處理和分析，患者治療前后ECCA評分比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1　A治療前

圖1　B治療3次后3個月

圖2B治療3次后3個月

圖2　A治療前

2　結(jié)果

2.1治療前后結(jié)果分析

鉺激光微剝脫聯(lián)合微孔點(diǎn)陣模式治療后，50例患者痤瘡瘢痕均有所改善，見圖1～2。

50例患者，治療后顯著14例，有效18例，一般13例，無效5例，有效率為90%。患者治療前ECCA權(quán)重評分為（44.96±3.01）分，治療后ECCA權(quán)重評分為（13.24±5.60）分，治療前后評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=34.18，P＜0.05）。

2.2不良反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸

在治療過程中，患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛、燒灼樣不適感，疼痛均在可耐受范圍內(nèi)，燒灼樣不適感持續(xù)約30min；治療后數(shù)分鐘均出現(xiàn)輕度的腫脹和潮紅，外敷類人膠原蛋白輔料后可緩解。隨訪50例患者，出現(xiàn)痤瘡爆發(fā)1例，表現(xiàn)為大量膿丘疹，采用口服、外用藥物聯(lián)合紅藍(lán)光照射治療后癥狀緩解；出現(xiàn)單純皰疹病毒感染者2例，外用抗病毒藥物噴昔洛韋（麗珠君樂，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)），1周后愈合；出現(xiàn)色素沉著2例，口服維生素C片后3個月消退；出現(xiàn)持久性紅斑1例，經(jīng)嚴(yán)格防曬及保濕1個月后消退。

3　討論

在痤瘡的發(fā)生發(fā)展過程中，嚴(yán)重的炎癥和不當(dāng)擠壓會損傷到真皮層組織，分解酶和炎癥因子造成真皮及皮下組織的缺損，在隨后的愈合過程中膠原纖維及彈力纖維的缺失會留下永久的瘢痕凹洞，即萎縮性瘢痕；囊腫性痤瘡、聚合性痤瘡和壞死性痤瘡在膿腫、囊腫形成、破潰過程中可形成增生性瘢痕和（或）瘢痕疙瘩，增生性瘢痕是深部的膠原纖維增厚，排列不規(guī)則，且有粘蛋白沉積而形成實(shí)塊［5］，瘢痕疙瘩皮損中膠原蛋白合成的數(shù)量增加，合成的質(zhì)量也和正常皮膚不一樣，而成纖維細(xì)胞的凋亡也是減少的，其典型的組織學(xué)表現(xiàn)為真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀增生［6］。皮膚表層在反復(fù)的炎癥及修復(fù)過程中還可產(chǎn)生冰鑿樣瘢痕，即萎縮性瘢痕和增生性瘢痕同時存在。

痤瘡瘢痕的常規(guī)治療包括局部注射得寶松（復(fù)方倍它米松注射液）、皮膚磨削術(shù)、局部手術(shù)切除、激光治療等。局部注射得寶松是目前針對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩廣泛應(yīng)用和確實(shí)有效的治療方法，可以使瘢痕軟化變平，痛癢感減輕或消失，得寶松為緩釋皮質(zhì)類固醇類藥物，治療時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、注射藥物劑量及位置。局部手術(shù)切除主要除針對局部痤瘡遺留的點(diǎn)狀增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，對于凹陷性瘢痕要求切口設(shè)計在皮下組織厚度一致的正常皮膚上，切緣下適度剝離減張，分層縫合，在縫合真皮后表皮應(yīng)該對齊，在此基礎(chǔ)上再用6-0美容線行皮膚縫合后切口應(yīng)齊而平整，其并發(fā)癥主要為術(shù)后切口呈線性凹陷不平整或瘢痕增生［7］。手術(shù)切除對醫(yī)生個人的技術(shù)，創(chuàng)面情況、創(chuàng)傷處組織營養(yǎng)狀況及術(shù)后護(hù)理有較高要求。皮膚機(jī)械磨削術(shù)主要針對點(diǎn)狀凹陷性瘢痕，尤其是密而淺的瘢痕，術(shù)后20%～50%的患者有不同程度的色素沉著，使該治療方式不能很好地被患者接受。盡管傳統(tǒng)的剝脫性激光能夠有效治療痤瘡瘢痕，但在Ⅳ型皮膚類型居多的亞洲人群中術(shù)后容易出現(xiàn)色素沉著和持久性紅斑仍是個無法解決的問題，故它的廣泛應(yīng)用受到限制［8］。

近年來，在瘢痕治療方面，超脈沖CO2激光和鉺激光被廣泛應(yīng)用［9-10］。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光是通過點(diǎn)狀穿透剝脫模式，保留了普通CO2激光穿透深、效能高的優(yōu)點(diǎn)，同時縮短了恢復(fù)時間，減少了色素沉著等副作用的發(fā)生，是治療痤瘡瘢痕的有效手段［11］。有研究表明，超脈沖CO2激光聯(lián)合點(diǎn)陣鉺激光治療面部瘢痕的總有效率為77.5%，療效確切，創(chuàng)面愈合快且外觀有明顯改善。其中凹陷性瘢痕有效率為87.9%，而增生瘢痕組有效率為68.4%［5］。理論上講，波長為2 940nm的鉺激光雖然遜于CO2激光的止血和緊膚作用，但其對水分的吸收是CO2激光的10～18倍，所以，傳導(dǎo)激光的能量更加準(zhǔn)確而不對周圍組織造成熱損傷［12］。鉺激光微剝脫結(jié)合點(diǎn)陣模式可更加精確汽化并能更淺表地剝脫皮膚，僅作用于皮膚表層，愈合快，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕、恢復(fù)快。鉺激光的特點(diǎn)決定其色素沉著等并發(fā)癥更少［13］。

在治療過程中筆者觀察到微剝脫及微孔點(diǎn)陣的治療應(yīng)有適當(dāng)?shù)纳疃?，盲目增加治療深度非但不能縮短療程和提高療效，反而增加了術(shù)后不良反應(yīng)的幾率。低能量多次反復(fù)治療能減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，同時隨著治療次數(shù)的增加，治療效果可得到疊加。

在本次治療觀察中，有2例出現(xiàn)色素沉著，均為Ⅵ型皮膚且微孔點(diǎn)狀治療深度達(dá)到400μm，治療區(qū)域重疊比例分別為10%和20%，考慮與其皮膚類型及治療參數(shù)選擇有關(guān)，因此，對深膚色人群進(jìn)行點(diǎn)狀治療時應(yīng)適當(dāng)減少治療深度及治療區(qū)域的重疊比例，同時延長治療的間隔時間。另外，術(shù)后的嚴(yán)格防曬（使用SPF30以上，PA++～+++的防曬產(chǎn)品）、加強(qiáng)保濕對預(yù)防色素沉著同樣重要。出現(xiàn)色素沉著，口服維生素C，外用氫醌乳膏或維A酸類藥物可加速色素消退。有1例患者出現(xiàn)持久性紅斑，可能與其以前接受過多種激光及光子治療有關(guān)，外敷類人膠原蛋白輔料可加速其消退；有2例患者出現(xiàn)單純皰疹病毒感染，是點(diǎn)狀激光術(shù)后的最常見感染，其發(fā)生率為0.3%～2%［14］。對于曾有單純皰疹病毒感染病史的患者，在術(shù)前1d開始口服抗病毒藥物并持續(xù)5～7d，能夠有效減少單純皰疹病毒感染［15］。術(shù)后3個月及6個月患者的面部瘢痕仍有改善［16］，故選擇3個月為治療間隔周期較為合適。

綜上所述，2 940nm鉺激光是一種安全有效的治療模式，將微剝脫和微孔點(diǎn)狀模式聯(lián)合可以獲得顯著的治療效果，但由于臨床病理取材的困難，本次觀察存在客觀評價瘢痕改變的標(biāo)準(zhǔn)不足，需進(jìn)一步尋找客觀評價瘢痕變化的指標(biāo)。另外，不同皮膚類型治療參數(shù)的選擇影響療效及不良反應(yīng)，仍需我們不斷摸索總結(jié)，對不同皮膚類型瘢痕治療參數(shù)的選擇設(shè)置一定的參考標(biāo)準(zhǔn)，以改善臨床治療效果，更好地滿足患者的需求。

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編輯/李陽利

Evaluation of the clinical effect on acne scar treated by erbium fractional laser and micro-stripping

CHEN Jia-yuan，HE Qin，SONG Peng-fei，XU Juan，WANG Jing
（Department of Dermatology，F(xiàn)utian District Hospital，Shenzhen 518033，Guangdong，China）

Objective To evaluate the clinical effect and safety of the treatment of acne scars with combined use erbium fractional laser and micro-stripping.Methods To treat 50 cases of acne scar by erbium fractional laser and micro-stripping.Before and after treatment，efficiency and ECCA grading scale was assessed and compared.Results The total efficiency of the combined treatment group was 90%.Comparison of before and after treatment of ECCA，the score of after treatment decreased than before treatment（P＜0.05）.Conclusion Combined use erbium fractional laser and micro-stripping is an efficient and safe method in the treatment of acne scar.

acne scar；Erbium laser；micro-stripping；combined treatment

R619+.6

A

1008-6455（2015）18-0044-04

深圳市福田區(qū)科技局公益性科研項(xiàng)目（FTWS201232）

王京，皮膚科主任、主任醫(yī)師；研究方向：皮膚激光美容；E-mail：jwangray@vip.tom.com

2015-06-16

2015-08-31