冼　淡，王　磊，陳巨峰，李　金，莫礎(chǔ)嘉，李　捷

（佛山市第一人民醫(yī)院口腔科　廣東　佛山　528000）

不同類型腮腺癌41例臨床治療研究

冼淡，王磊，陳巨峰，李金，莫礎(chǔ)嘉，李捷

（佛山市第一人民醫(yī)院口腔科廣東佛山528000）

目的：探討不同類型腮腺癌的有效治療方法。方法：對41例腮腺癌患者的臨床資料進行分析。分析各類型腮腺癌的治療效果。結(jié)果：腮腺腺樣囊性癌15例，腺泡細胞癌9例，癌在多形性腺瘤中5例，鱗狀細胞癌3例，粘液表皮樣癌3例，導(dǎo)管癌3例，未分化癌2例，低分化腺癌1例。臨床分期：Ⅰ期8例、Ⅱ6期例、Ⅲ期8例，Ⅳ期19例。術(shù)前行活檢19例，只行腮腺腫物+腮腺摘除23例，行同側(cè)肩胛舌骨上淋巴清掃術(shù)18例；保留面神經(jīng)18例，面神經(jīng)切除23例，術(shù)后放療22例，同時行術(shù)后放化療2例。結(jié)果：術(shù)后復(fù)查1～5年。局部復(fù)發(fā)7例，其中腺樣囊性癌2例，癌在多形性腺瘤、鱗狀細胞癌、粘液表皮樣癌、導(dǎo)管癌、未分化癌各1例；遠處轉(zhuǎn)移2例，均為腺樣囊性癌。結(jié)論：腮腺癌如腫物惡性程度不高，無神經(jīng)受損癥狀及術(shù)中腫物與神經(jīng)無明顯粘連可保留面神經(jīng)；低分化粘液表皮樣癌、腺癌、導(dǎo)管癌、未分化癌建議同期行頸淋巴清掃術(shù)，其余術(shù)前淋巴結(jié)無腫大可不作頸淋巴清掃術(shù)；腺樣囊性癌、低分化粘液表皮樣癌、導(dǎo)管癌、未分化癌建議行術(shù)后放療。腮腺癌軟組織（皮膚）修復(fù)盡可能使用鄰位皮瓣修復(fù)，效果良好。

腮腺癌；手術(shù)；放療；化療；修復(fù)

腮腺癌在臨床上較為多見，腮腺癌占涎腺惡性腫瘤的絕大多數(shù)，發(fā)生在腮腺淺葉者約占80%以上［1］，如得不到及早治療，或治療方法不當容易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，對于腮腺癌手術(shù)治療，面神經(jīng)保留與否也是患者較為關(guān)心的問題；腮腺癌術(shù)后軟組織（皮膚）的修復(fù)又是腫瘤侵犯皮膚患者手術(shù)時需面對的問題。本研究選取41例腮腺癌患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

本研究選取2009年1月-2014年1月收治的41例腮腺癌患者資料，其中腮腺腺腺樣囊性癌15例，腺泡細胞癌9例，癌在多形性腺瘤中5例，鱗狀細胞癌3例，粘液表皮樣癌3例，導(dǎo)管癌3例，未分化癌2例，低分化腺癌1例。按UICC的2002年唾液腺癌的TNM分類分期標準［2］。臨床分期：Ⅰ期8例、Ⅱ6期例、Ⅲ期8例，Ⅳ期19例。隨訪時間為1～5年。其中男性22例，女性19例，年齡16～83歲，平均年齡54歲。

1.2治療方法

入院常規(guī)作血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、胸片，雙側(cè)頜面部頸部三維螺旋CT（重建+增強）或MRI等檢查。腫物較大或已有面神經(jīng)受損可行術(shù)前活檢，本組病例中行術(shù)前活檢19例，明確診斷后行手術(shù)治療，只行腮腺腫物+腮腺摘除23例，行同側(cè)肩胛舌骨上淋巴清掃術(shù)18例；保留面神經(jīng)18例，面神經(jīng)切除23例，術(shù)后放療22例，同時行術(shù)后放化療2例（見表1），術(shù)中病灶切緣均為陰性（軟組織）。

表1　腮腺癌病例資料（n）

2　典型病例

某男，43歲，因“左側(cè)面部痛1月”來診入院。入院后全身檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證，頜面部?？茩z查：左側(cè)頜面部（耳前腮腺區(qū)）腫物，大小3.0cm× 3.0cm，質(zhì)中，界不清，表面皮膚無明顯紅腫，無潰瘍，左側(cè)口角稍偏歪，左側(cè)額紋變淺，眼瞼稍閉合不全，張口度3.0cm。MRI檢查顯示：左側(cè)顳部腮腺區(qū)腫物，考慮炎癥肉芽腫病變與腫瘤性病變鑒別。局麻下活檢為左側(cè)腮腺低分化腺癌。氣管插管全麻下行“左側(cè)腮腺癌擴大切除術(shù)+左側(cè)腮腺切除術(shù)+左側(cè)面神經(jīng)切除術(shù)+左側(cè)肩胛舌骨上淋巴清掃術(shù)+左側(cè)面部鄰位皮瓣修復(fù)術(shù)”（如圖1～3），術(shù)后使用抗生素3d，常規(guī)支持，止血等治療。術(shù)后病理為“左側(cè)腮腺低分化腺癌，頸深上、中、頜下淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移”。術(shù)后1周如圖4，術(shù)后10d全部拆線。術(shù)后患者因經(jīng)濟原因未作術(shù)后放療。術(shù)后定期復(fù)查，術(shù)后1個月如圖5，術(shù)后2個月如圖6。觀察18個月無復(fù)發(fā)。

圖1　左側(cè)腮腺癌術(shù)前設(shè)計切口、皮瓣

圖2　左側(cè)腮腺癌切除術(shù)中

圖3　左側(cè)腮腺癌切除及頸清術(shù)完成后

圖4　左側(cè)腮腺癌術(shù)后1周

圖5　術(shù)后1個月左側(cè)口角稍歪、眼瞼能張開

圖6　術(shù)后2月創(chuàng)面愈合良好

3　結(jié)果

術(shù)后復(fù)查1～5年，局部復(fù)發(fā)7例，腺樣囊性癌2例，其中1例術(shù)后后未作放療，癌在多形性腺瘤中、鱗狀細胞癌、低分化粘液表皮樣癌、導(dǎo)管癌、未分化癌各1例。癌在多形性腺瘤中患者復(fù)發(fā)考慮為腫物較大達咽旁，手術(shù)未能徹底所致，鱗狀細胞癌惡性程度高，腫物較大，術(shù)后復(fù)發(fā)，低分化粘液表皮樣癌，術(shù)后病理顯示同側(cè)頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后未作放療，導(dǎo)管癌術(shù)后未作放療，未分化癌術(shù)后病理顯示同側(cè)頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；遠處轉(zhuǎn)移2例，均為腺樣囊性癌。

4　討論

4.1腮腺癌的活檢問題

很多學(xué)者都［2-3］主張對腮腺癌合并頸淋巴結(jié)腫大可疑有轉(zhuǎn)移患者應(yīng)行治療性頸清術(shù)，而對臨床未捫及淋巴結(jié)腫大患者，病理類型作為行選擇性頸清術(shù)的重要依據(jù)。腮腺癌文獻觀點認為，術(shù)前不作活檢，認為術(shù)前作活檢可能引起涎瘺及加速腫瘤擴散。采用細針吸取活檢有時難以作出組織學(xué)分類［2］，如等作術(shù)中冰凍活檢，有時也不能明確診斷，就會引起頸淋巴清掃等沒法同時進行。本組病例患者根據(jù)頸部三維螺旋CT（重建+增強）或MRI檢查，結(jié)合臨床檢查如腫物較大或已有面神經(jīng)受損表現(xiàn)等行術(shù)前活檢，術(shù)前活檢優(yōu)點在于能在手術(shù)前準確定性，明確診斷，故術(shù)前是否作活檢是一個值得商榷的問題。至于涎瘺問題，二次手術(shù)就行腮腺摘除，影響不大。

4.2面神經(jīng)的去留問題

高度惡性腫瘤則切除面神經(jīng)，面神經(jīng)切除病例中除高度惡性腫瘤外，包括術(shù)前有面癱，腺樣囊性癌病例及術(shù)后復(fù)發(fā)病例［4］，腮腺腺泡細胞癌、癌在多形性腺瘤中多為惡性程度不高，如無神經(jīng)受損癥狀及術(shù)中腫物與神經(jīng)無明顯粘連可保留面神經(jīng)，本組病例癌在多形性腺瘤中5例中有4例切除面神經(jīng)，因均為腫物與面神經(jīng)粘連明顯，且2例術(shù)前已出現(xiàn)面神經(jīng)損傷表現(xiàn)。鱗狀細胞癌、低分化粘液表皮樣癌、腺癌、導(dǎo)管癌、未分化癌惡性程度較高，且多為腫物與面神經(jīng)明顯粘連，術(shù)中根據(jù)具體粘連部位切除部分或全部分支。

4.3頸淋巴清掃問題

很多學(xué)者證實了頸淋巴清掃術(shù)在腮腺治療中的重要性，認為涎腺癌的生長早期一般在局部發(fā)展，中晚期再進行轉(zhuǎn)移，且多在轉(zhuǎn)移至淋巴系統(tǒng)時再播散遠處［5］；對腮腺癌是否應(yīng)做頸清掃術(shù)應(yīng)當考慮病理類型，分化程度，臨床分期等因素而定，同時很多研究表明腮腺癌除去一些惡性程度高，分化差的癌以外頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較低［6］；Le等［7］指出，處于臨床Ⅲ、Ⅳ期的涎腺粘液表皮樣癌患者，腫瘤直徑多較大或已存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而術(shù)前已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，其術(shù)后更易死于遠處器官轉(zhuǎn)移。Plambeck等［8］報道粘液表皮樣癌患者死于腫瘤轉(zhuǎn)移的均是處于臨床Ⅲ、Ⅳ期者；而Hicks等［9］同樣發(fā)現(xiàn)，臨床為Ⅲ、Ⅳ期的涎腺粘液表皮樣癌患者，其生存率較Ⅰ、Ⅱ期患者明顯降低；Spiro等［10］報道病理I～II級、分期I～II期者，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為10%左右，而病理分級Ⅲ級，分期Ⅲ～Ⅳ期者則高達44%，故對前者只作腮腺淺葉或全葉切除術(shù)，而后者應(yīng)行腮腺頸聯(lián)合根治術(shù)；對于未分化癌、鱗癌、腺癌及低分化粘液表皮樣癌因頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，應(yīng)作選擇性頸清術(shù)；另有國內(nèi)學(xué)者認為，惡性混合瘤、腺樣囊性癌、腺泡細胞癌、乳頭狀囊腺癌，高中分化粘液表皮樣癌可作治療性頸清術(shù)［3］。本組病例根據(jù)頸部三維螺旋CT（重建+增強）或MRI檢查，如頸部淋巴結(jié)無明顯腫大（直徑＜1cm），腫物不大，腮腺腺腺樣囊性癌、腺泡細胞癌、癌在多形性腺瘤中等惡性程度相對不高者可不同期作頸淋巴清掃術(shù)，5例癌在多形性腺瘤中2例作肩胛舌骨上淋巴清掃術(shù)，均為腫物較大（直徑＞4cm），且術(shù)后病理顯示頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)1例也為腫物較大患者。腺癌、鱗狀細胞癌、低分化粘液表皮樣癌、導(dǎo)管癌、未分化癌應(yīng)同期行肩胛舌骨上淋巴清掃術(shù)，本組病例低分化粘液表皮樣癌、導(dǎo)管癌、未分化癌復(fù)發(fā)均為未作頸淋巴清掃病例。

4.4腮腺區(qū)軟組織（皮膚）缺損修復(fù)問題

很多學(xué)者［11-12］在醫(yī)學(xué)美學(xué)在腮腺手術(shù)中的應(yīng)用方面作了很多研究。腮腺癌術(shù)后腮腺區(qū)軟組織（皮膚）大型缺損不多見，間有報道為避免腮腺區(qū)術(shù)后凹陷使用胸鎖乳突肌修復(fù)等［13］，如用耳大神經(jīng)-胸鎖乳突肌肌瓣即時修復(fù)，達到了面部凹陷畸形的整復(fù)［14］。有研究顯示，腮腺粘液表皮樣癌表面皮膚受累等因素影響患者的預(yù)后［15］；原發(fā)性腮腺鱗狀細胞癌首次治療是關(guān)鍵，切除的腫瘤可獲得較好的效果，腫瘤肉眼殘存或二次治療的患者預(yù)后較差［16］。因此，對于腫物皮膚有侵犯的腫瘤，皮膚切除就不能太保守，特別是惡性程度較高的腫瘤，而耳前區(qū)創(chuàng)口張力較大，皮膚小缺損有時也不易縫合，采用面部或頸部皮瓣可獲得較好效果，大型缺損可使用斜方肌肌皮瓣等修復(fù)。

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編輯/何志斌

Retrospective investigate remedy for different types of parotid cancer in 41 cases

XIAN Dan，WANG Lei，CHEN Ju-feng，LI Jin，MO Chu-jia，LI Jie
（Department of Stomatology，The First Hospital of Foshan，F(xiàn)oshan 528000，Guangdong，China）

Objective Investigate effective remedy for different types of parotid cancer.Methods Retrospective investigate clinical data and out came of different parotid cancers in 41 patients，which included 15 adenoid cystic carcinoma，9 acinar cell carcinoma，5 cancer in pleomorphic adenoma，3 squamouscellcarcinoma，3mucoepidermoidcarcinoma，3ductalcarcinoma，2undifferentiated carcinoma and 1 poorly differentiated adenocarcinoma.In all 41 cases，8 are clinical stage I，6 areclinical stage II，8 clinical stage III，19 clinical stage IV.19 cases undergo pre operation biopsy，23 undergo parotid and mass resection，18 undergo homonymy supraomohyoid neck dissection.Facial nerve was reserved in 18 cases，facial nerve was sacrificed in 23 cases.22 cases undergo post operation radiotherapy，2 undergo post operation chemoradiation.Results Follow up period extend from 1 to 5 years.7 cases had local recurrence，including each 1 of pleomorphic adenoma，squamous cell carcinoma，mucoepidermoid carcinoma，ductal carcinoma and undifferentiated carcinoma.2 cases of adenoid cystic carcinoma had metastasis.ConclusionsFacial nerve can be reserved in low grade carcinoma of parotid with no facial nerve involved.Corresponding neck dissection is needed in poorly differentiated mucoepidermoid carcinoma，ductal carcinoma，undifferentiated carcinoma and adenoid carcinoma.Others with no swell lymph node were not necessary.Post operation radiotherapy is recommended in adenoid cystic carcinoma，poorly differentiated mucoepidermoid carcinoma，ductal carcinoma and undifferentiated carcinoma.Local soft tissue flap can satisfactory reconstruct defection after dissection.

parotid carcinoma；operation；radiotherapy；reconstruction

R782

A

1008-6455（2015）18-0027-04

2015-04-23

2015-06-25