查選平，周淑蓉，黃華榮，鄭境鵬，李霞文，周天云，陳　美

（解放軍第422中心醫(yī)院燒傷整形外科　廣東　湛江　524009）

全臀彈性加壓包扎法及其在Ⅳ期臀部壓瘡手術(shù)治療中的應(yīng)用

查選平，周淑蓉，黃華榮，鄭境鵬，李霞文，周天云，陳美

（解放軍第422中心醫(yī)院燒傷整形外科廣東湛江524009）

目的：改進(jìn)傳統(tǒng)的臀部壓瘡術(shù)后的包扎方法。方法：分析臀部外形結(jié)構(gòu)的特殊性而采用網(wǎng)狀彈性并進(jìn)行簡(jiǎn)單裁改，新創(chuàng)全臀彈性加壓包扎法，并將此法用于47例Ⅳ期臀部壓瘡術(shù)后包扎。結(jié)果：47例患者經(jīng)過(guò)治療后創(chuàng)面均愈合，所有包扎均能維持到需要換藥更換敷料時(shí)，無(wú)中途松散、移位、脫落。結(jié)論：基于對(duì)臀部特殊外形而新創(chuàng)的全臀彈性加壓包扎法，對(duì)術(shù)區(qū)包扎達(dá)到全方位、長(zhǎng)久牢靠、減少換藥次數(shù)、促進(jìn)愈合的確實(shí)效果。

臀部；壓瘡；包扎；彈性繃帶；皮瓣；VSD

由于社會(huì)的老齡化和車(chē)禍等外傷致長(zhǎng)期臥床的患者日益增多，壓瘡日漸多見(jiàn)［1-2］。盡管醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，但目前對(duì)醫(yī)學(xué)界來(lái)說(shuō)，壓瘡的治療仍然是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)［3-4］。臀部是壓瘡的好發(fā)部位。臀部形態(tài)不規(guī)則而難以包扎且易松散；同時(shí)此類(lèi)患者很大部分伴大、小便失禁，時(shí)常污染臀部，故相較于其他部位，臀部壓瘡更難處理［5-6］。難就難在傷口或創(chuàng)面的敷料固定（即包扎）。各期壓瘡，不論手術(shù)與否，均涉及包扎。層次較深、面積較大的壓瘡需持續(xù)封閉負(fù)壓引流（即VSD）或/和植皮（皮片或皮瓣）手術(shù)修復(fù)，術(shù)后包扎尤為重要，往往成為決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的紗布覆蓋、膠布（圖1）或/和普通繃帶固定的包扎方法，因翻身、臀部活動(dòng)等而易使包扎松散、敷料移位、脫落，有的患者則對(duì)膠布過(guò)敏或粘貼張力過(guò)大，使傷口周邊完好皮膚發(fā)紅、起皰、破皮等［7］。針對(duì)以上問(wèn)題，筆者應(yīng)用網(wǎng)狀彈性繃帶并進(jìn)行簡(jiǎn)單裁改，新創(chuàng)全臀彈性加壓包扎法（圖2），并將其用于臨床，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1　臨床資料

本組選取筆者所在科室2005年6月-2014年12月收治的手術(shù)治療47例臀部壓瘡患者，其中男30例，女17例，年齡33～81歲，平均64歲。壓瘡面積5cm× 4cm～16cm×12cm。高血壓腦出血11例，車(chē)禍11例，腦梗9例，高處跌落摔傷6例，重物砸傷4例，偏執(zhí)型精神分裂癥長(zhǎng)期臥床致潰爛經(jīng)久不愈3例，年老失能3例。骶尾部24例，坐骨結(jié)節(jié)16例，股骨大轉(zhuǎn)子7例。病程1～24個(gè)月，平均8個(gè)月。深度均為Ⅳ期。均行手術(shù)治療，手術(shù)方式為VSD、皮瓣、皮片移植，單用或聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)后均采用全臀彈性加壓包扎法。

圖1　傳統(tǒng)的紗布覆蓋、膠布固定法，易松散及脫落

2　方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前重點(diǎn)了解全身營(yíng)養(yǎng)狀況，以及在俯臥位時(shí)壓瘡深度、范圍，壓瘡周?chē)つw軟組織的松弛度。若有營(yíng)養(yǎng)不良則術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；若有貧血、低蛋白血癥，可適當(dāng)輸血制品；加強(qiáng)換藥；訓(xùn)練俯臥位睡防壓瘡波浪床。

2.2手術(shù)選擇及操作

根據(jù)全身及創(chuàng)面情況選擇不同的手術(shù)方式。對(duì)于一般情況差、肉芽不健康、創(chuàng)面過(guò)大、骨髓炎或不愿行植皮手術(shù)者則先行VSD治療，待全身及局部狀況改善后行皮瓣或/和皮片移植修復(fù)。其余患者則直接行皮瓣或/和皮片移植修復(fù)。一般優(yōu)先選擇皮瓣。

皮瓣修復(fù)時(shí)，若腰以下無(wú)痛覺(jué)則無(wú)需麻醉，否則硬膜外麻醉。取俯臥位或側(cè)臥位，徹底切除潰瘍及周?chē)陌毯劢M織，清除骨質(zhì)表面壞死或感染的筋膜組織，鑿平隆起的骨質(zhì)。依次用3%雙氧水、0.9%氯化鈉液、0.1%新潔爾滅反復(fù)沖洗創(chuàng)面。根據(jù)壓瘡大小及其周?chē)つw軟組織的松弛度，設(shè)計(jì)合適的皮瓣。除遵循就近、簡(jiǎn)單、外圍增大1cm等基本原則，設(shè)計(jì)該處皮瓣時(shí)要考慮供區(qū)最好能直接拉攏縫合，或轉(zhuǎn)移臨近皮瓣修復(fù)，而不需植皮。皮瓣下要放置引流。

2.3全臀彈性加壓包扎法

術(shù)畢，3cm厚紗布覆蓋術(shù)區(qū)。按圖2所示，根據(jù)臀部大小，成人選用8號(hào)或10號(hào)網(wǎng)狀彈性繃帶（河北安平醫(yī)用材料廠），并剪取一段長(zhǎng)約50cm，從足部穿入，往上扯，直至臀部后展開(kāi)，用普通繃帶將會(huì)陰前、后的網(wǎng)狀彈性繃帶綁在一起，同時(shí)用一根普通繃帶從下腹跨過(guò)肩至腰部，兩端均系在網(wǎng)狀彈性繃帶而將其上提，如此操作后整個(gè)臀部被彈性繃帶包裹，形成全臀彈性加壓包扎。通過(guò)增減紗布、網(wǎng)狀彈性繃帶層數(shù)或在網(wǎng)狀彈性繃帶上剪洞來(lái)調(diào)節(jié)壓力，在不影響組織血運(yùn)的情況下越緊越好，以使VSD敷料或所移植的皮瓣、皮片緊貼創(chuàng)面。

2.4術(shù)后處理

睡防壓瘡波浪床，盡量俯臥位，術(shù)后2周內(nèi)注意使患側(cè)髖關(guān)節(jié)維持伸直或略微屈曲，避免突然屈曲，以預(yù)防已縫合的切口拉裂。密切觀察組織血運(yùn)，若有異常需及時(shí)處理。注意引流管（或片）的護(hù)理，避免被拉出，防止管道打折、受壓，保持引流通暢，把引流管固定在患者身體較軟的地方或腰際，防止再受壓，造成二次創(chuàng)傷。注意包扎敷料是否移位、松動(dòng)、脫落或過(guò)緊。抗感染治療1周（若有骨髓炎則需2周），加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。引流至少2周，直至24h引流量少于1ml，且引流液為清亮滲液，并維持?jǐn)?shù)日，才考慮拔管；網(wǎng)狀彈性繃帶包扎至少3周（內(nèi)層敷料3～4d更換一次）；術(shù)后14d開(kāi)始間斷拆線，減張縫合線維持1個(gè)月左右。

3　結(jié)果

47例患者經(jīng)過(guò)治療后創(chuàng)面均愈合。住院時(shí)間3周～3個(gè)月，平均為36d。30例直接由皮瓣修復(fù)，10例經(jīng)VSD+皮瓣修復(fù)，3例經(jīng)VSD+皮片+皮瓣修復(fù)，2例經(jīng)VSD+皮片修復(fù)，2例經(jīng)VSD修復(fù)。所有患者均在入院后行全臀彈性加壓包扎。所有包扎均能維持到需要換藥更換敷料時(shí)，無(wú)中途松散、移位、脫落。一段網(wǎng)狀彈性繃帶一般可持續(xù)用1月?；诰W(wǎng)狀彈性繃帶的全臀彈性加壓包扎法使對(duì)術(shù)區(qū)包扎達(dá)到全方位、確切有效、長(zhǎng)久牢靠、明顯減少更換敷料次數(shù)的效果。

典型病例（圖3～6）：某女，43歲，因精神分裂癥致長(zhǎng)期臥床，在右側(cè)髂骨翼處形成一8cm×11cm巨大Ⅳ期壓瘡，伴有中度貧血及低蛋白血癥。經(jīng)換藥、營(yíng)養(yǎng)支持等術(shù)前準(zhǔn)備，行擴(kuò)創(chuàng)切除肉芽及增生的纖維基板而顯露正常組織，設(shè)計(jì)、切取、轉(zhuǎn)移臀大肌上部肌皮瓣和腰骶筋膜皮瓣聯(lián)合修復(fù)。術(shù)后采用基于網(wǎng)狀彈性繃帶的全臀彈性加壓包扎法，以及抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、換藥等治療，切口愈合，效果良好。

圖3　深度壓瘡術(shù)前傷口和皮瓣設(shè)計(jì)

圖4　切取轉(zhuǎn)移皮瓣封閉傷口

圖5　外用網(wǎng)狀彈性繃帶包扎整個(gè)臀部，使皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面及四周緣緊貼

圖6　術(shù)后4周切口愈合，治愈壓瘡

4　討論

壓瘡由于發(fā)生在體表，且具有病程長(zhǎng)、難于護(hù)理和治療、對(duì)生存質(zhì)量影響大以及并發(fā)癥多等弊端，對(duì)患者及其家庭帶來(lái)很大的影響，因而需要積極處理［8］。臨床一線人員深感臀部壓瘡難以處理，難就難在對(duì)傷口或創(chuàng)面的敷料固定（即包扎）。但各期壓瘡，不論手術(shù)或非手術(shù)治療，均涉及包扎。層次較深、面積較大的壓瘡需持續(xù)封閉負(fù)壓引流（即VSD）或/和植皮（皮片或皮瓣）手術(shù)修復(fù)，術(shù)后包扎尤為重要。翻身、臀部活動(dòng)可使VSD貼膜松開(kāi)漏氣失效、皮片移位、皮瓣與創(chuàng)面受區(qū)挫動(dòng)而使早期粘合的組織分離、縫合的切口受到牽拉而易裂開(kāi)。因此，臀部壓瘡術(shù)后必須有良好的包扎。但臀部形態(tài)很不規(guī)則而難以包扎；而傳統(tǒng)的紗布覆蓋、膠布或普通繃帶固定的包扎敷料常因翻身、臀部關(guān)節(jié)活動(dòng)及與床單、被褥的摩擦而容易移位、散落，達(dá)不到有效包扎致愈合不理想，需增加換藥次數(shù)，而致物品消耗及醫(yī)護(hù)工作量大增，且有的患者對(duì)膠布過(guò)敏或粘貼張力過(guò)大，使傷口周邊完好皮膚發(fā)紅、起皰、破皮等，故有必要進(jìn)行改進(jìn)。但既往對(duì)壓瘡研究的關(guān)注點(diǎn)主要集中于發(fā)生機(jī)理、減緩壓力物品、敷料改進(jìn)、皮瓣的設(shè)計(jì)、切取和轉(zhuǎn)移等，而對(duì)術(shù)后的包扎的重要性及特殊性，并未引起足夠重視，鮮有進(jìn)展。

近年來(lái)，隨著壓瘡患者日益增多，促使對(duì)該問(wèn)題認(rèn)識(shí)的深入，新的包扎方法偶被報(bào)道。鄭巧珍2008年用彈性腹帶包扎固定大面積壓瘡，報(bào)道效果滿意。筆者也曾試用并改進(jìn)，臨床顯示其較傳統(tǒng)方法有較大改善，但上、下兩端有空隙，尤其是會(huì)陰部未能包扎到，致敷料仍易松散、脫出。吸脂及抗疤用的彈力褲則不易操作和壓力難調(diào)整，且材料偏硬，易致髂前上棘等骨突部位形成新的壓瘡。

本組選用的網(wǎng)狀彈性繃帶已在臨床應(yīng)用多年，主要用于急診頭部外傷的包扎。除筆者外未見(jiàn)將其用于臀部壓瘡的報(bào)道［9-10］。本組資料表明基于網(wǎng)狀彈性繃帶新創(chuàng)的全臀彈性加壓包扎法具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單，只需簡(jiǎn)單的穿戴及裁改即可包繞整個(gè)臀部而完成包扎；②效果確切，紗布敷料因被全方位包繞而不易因翻身、臀部活動(dòng)和與床單、被褥的摩擦而移位、散落，所有包扎均能維持到需要換藥更換敷料時(shí)，無(wú)中途松散、移位、脫落，這樣可明顯減少換藥次數(shù)、物品消耗和工作量，同時(shí)也減少創(chuàng)面暴露及受污染的機(jī)會(huì)；③因?yàn)槭前@整個(gè)臀部，故網(wǎng)狀彈性繃帶提供的不僅僅是使皮瓣與創(chuàng)面緊貼的單向壓力，而是全方向的壓力，既使皮瓣與創(chuàng)面緊貼，又使皮瓣與創(chuàng)面四周緣靠緊，故可有效對(duì)抗臀部關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生的皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面挫動(dòng)、皮瓣與四周緣分離的不利作用；④調(diào)節(jié)壓力也簡(jiǎn)單，只需通過(guò)增減紗布、網(wǎng)狀繃帶層數(shù)或在網(wǎng)狀繃帶剪洞即可，在髂前上棘等骨突部位的剪洞可定點(diǎn)減輕壓力避免形成新壓瘡。

由上可知，與傳統(tǒng)的紗布覆蓋、膠布或普通繃帶固定的包扎方法比較，本文介紹的基于網(wǎng)狀彈性繃帶全臀彈性加壓包扎法有更多的益處，故有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，在處理臀部傷口時(shí)可借鑒使用。

［1］劉志國(guó)，尚穎，陳阿鑫，等.持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)在Ⅳ期褥瘡皮瓣修復(fù)中的應(yīng)用［J］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2014，9（5）：531-533.

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編輯/張惠娟

The technique of elastic pressure bandaging the whole buttocks and used to repairing clunial pressure sore

ZHA Xuan-ping，ZHOU Shu-rong，HUANG Hua-rong，ZHENG Jing-peng，LI Xia-wen，ZHOU Tian-yun，CHEN Mei
（Department of Burn&Plastic Surgery，The 422thHospital of PLA，Zhanjiang 524009，Guangdong，China）

Objective To improve traditional bandaging for repairing clunial pressure sore.Methods Based on analysing the particularity of buttocks morphology structure，elastic net bandage was used to wrap up the whole buttocks.47 cases of clunial pressure sore were treated with the elastic pressure bandaging.Results All the cases were healed up.All the bandagings didn't loose，shift and fall off. Conclusion The new elastic pressure bandaging for the whole buttocks provided comprehensive，permanent pressure.This method can reduce the times of dressing and accelerate healing up.

buttocks；pressure sore；bandaging；elastic bandage；flap；VSD

R622

A

1008-6455（2015）18-0005-03

2015-06-03

2015-09-02