李向榮，邱建平，郭愛軍

（蘇北人民醫(yī)院　江蘇 揚州　225000）

分根術聯(lián)合樁核冠技術修復磨牙根分叉病變效果的臨床分析

李向榮，邱建平，郭愛軍

（蘇北人民醫(yī)院江蘇 揚州225000）

對于髓底穿通磨牙這類病變患牙的治療，以往臨床醫(yī)生大多采用拔除，我科對24例（25顆）符合入選標準的重度缺損底穿下頜磨牙進行完善根管和牙周基礎治療后行分根術，6周后，進行鈷鉻樁核聯(lián)冠修復。修復效果為1顆患牙失敗，其余患牙都經過年3以上的臨床隨訪觀察，均能進行正常的咀嚼功能，無明顯松動及不適。由此說明分根術聯(lián)合鑄造樁核冠技術保存修復重度磨牙根分叉病變效果療效好，是一種可行的治療方法。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2009年7月～2011年7月蘇北人民醫(yī)院收治的24例(男16例，女8例)患者，共計25顆重度缺損下頜磨牙；其中下頜第一磨牙18顆，下頜第二磨牙7顆。

1.2病例選擇標準

牙體缺損的下頜磨牙導致髓室底穿孔，而兩個牙根的牙周情況尚好；兩個近遠中根或其中的一根周圍牙槽骨吸收不超過根長的1/2，松動度不超過I°，且非融合根；根管通暢或已完成根管治療，根管可利用長度≥10mm，無明顯根管內吸收；牙體去除病變組織和薄壁弱尖后斷面不低于齦緣1mm，斷面不被牙齦完全覆蓋[1]。

1.3方法

1.3.1分根術前的準備：同患者行書面簽訂知情同意書后后制定好治療計劃。按常規(guī)牙體預備原則，去凈患牙齲壞組織，去除薄壁弱尖及折裂活動部分，對患牙進行完善的根管治療以及牙周基礎治療。

1.3.2分根術：在4%復方阿替卡因局部浸潤麻醉下進行牙周翻瓣術。用快速牙科手機金剛砂車針沿患牙的頰舌向發(fā)育溝從平齊根分叉部位切開，將患牙分為近中和遠中兩個獨立的單根牙，修整牙體外形，并且進行拋光。徹底刮除病變組織，2%雙氧水和生理鹽水徹底沖洗，將對于斷面大部分位于齦下的殘根，同期進行牙冠延長術,達到牙槽嵴頂降至牙斷面的根方3mm，以達到正常牙本質肩領的要求.并進行必要的牙槽骨外形形態(tài)修整，齦瓣外形修整、將齦瓣原位復位縫合，術后放置牙周塞治劑。

1.3.3分根術后的牙體修復：在分根術后6周常規(guī)制作兩個單獨的鈷鉻鑄造樁核后聯(lián)冠修復，其中聯(lián)冠要求烤瓷冠邊緣應至少包繞正常牙體組織周圍lmm，以形成良好的牙本質肩領，以利于樁核冠的固位。聯(lián)冠還需必要的減小咬合力處理，如減徑，降低牙尖斜度等。

1.4療效評定標準

①有效：患牙能進行正常的咀嚼功能，無明顯不適，修復體穩(wěn)固，冠邊緣密合，牙周組織健康，X線片示無漸進性骨吸收或有新生骨形成；②失敗：患牙咀嚼不適，松動，瘺管形成或牙周溢膿[2]。

2　結果

1顆經分根術后鈷鉻鑄造樁核后聯(lián)冠修復后6個月出現咬合痛，扣痛，牙周腫脹，拆除聯(lián)冠冠橋后見原半切除后的患牙II度松動，拔除患牙，另一橋基牙塑料暫時冠修復，3個月后再重新設計聯(lián)冠修復，觀察1年，未見臨床松動或疼痛腫脹。其余患牙都經過3年以上的臨床觀察。均能正常咀嚼，無咬物痛，無牙齦紅腫，無明顯松動，X線片顯示無牙槽骨骨吸收陰影。

3　典型病例

某女，34歲。1年前到我科就診，要求保留左下后牙殘冠。臨床檢查：36牙冠大面積缺損伴IV度根分叉病變，髓室底穿通，根尖部大膿包。經完善牙周基礎和根管治療術后行分根術，4周后再行鈷鉻樁核聯(lián)冠修復。修復后1年根尖片示根根尖周無明顯投射區(qū)，臨床檢查咬合關系好，無扣痛，無明顯松動。分根術后模型見圖1。

圖1　分根術后模型

4　討論

髓室底穿孔是臨床較常見的牙體疾病。對小范圍的髓室底穿孔(直徑＜3mm)的磨牙，常采用墊底修補的方法，但對于較大髓室底穿孔(直徑＞3 mm)的磨牙，墊底修補效果不佳，常采用拔除患牙的治療方法，致使牙齒缺失[3]。對于無法修補的髓室底穿孔的下頜磨牙、牙冠缺損至齦下、根分叉區(qū)受累等，有部分學者[4-6]利用分根術后樁核冠修復。本研究中只要其牙根周圍有足夠的牙槽骨支持，患牙松動度不超過I。在經過完善的牙周和根管治療后，可納入本研究病例中。翻瓣暴露病變區(qū)后，應對病變區(qū)進行徹底的清創(chuàng)，徹底清除病理性肉芽組織、根面上殘存的牙石等，尤其是深牙周袋和根分叉區(qū)等通過閉合刮治不易到達的部位，并應進行根面平整，刮除受內毒素侵蝕的牙骨質表層，形成清潔的具有生物相容性的牙根表面，以利于組織愈合。對于斷面位于齦下的患牙，需分根術和牙冠延長術同時進行，通常將從齦溝底到牙槽嵴頂之間的恒定距離稱之為生物學寬度，其寬度約2mm。隨著年齡的增大或在病變情況下，結合上皮附著向根方遷移，牙槽嵴頂亦隨之下降，但齦溝底與牙槽嵴頂間的生物學寬度不變。牙冠延長術的是在翻瓣術同時通過手術去除部分牙槽骨；手術中確定應去除的牙槽骨量，不僅應該考慮術后義齒修復所需的臨床牙冠長度、正常齦溝深度及手術本身可能導致的術后牙槽骨輕度吸收等因素，還應該考慮生物學寬帶這一因素，使手術中留下的牙槽嵴頂至臨床牙冠邊緣的距離足夠。如果只做牙齦切除術，不去除部分牙槽嵴，則往往會在術后修復體尚未完成時牙齦又重新生長至術前水平，或在修復體完成后出現牙齦增生、紅腫等炎癥表現及牙槽骨吸收[7]。

重的缺損的殘根、殘冠的保留一直是口腔修復者不懈追求的一個奮斗方向。殘根殘冠如若拔除，無論活動、固定、種植等修復，都不能最接近的恢復原牙齒效果。對殘根采用分根術后鈷鉻樁核冠修復，能最大程度的接近原天然牙，基本不需要適應時間就可接受。因各種義齒都有一定的使用壽命，保存性修復則推遲了患者義齒修復時間。本研究樁核冠材料沒有用21世紀最有前景的牙科金屬材料鈦[8]，而采用鈷鉻樁核冠，因其強度高，不易折斷，結實耐用，采取聯(lián)冠修復，成一整體，增強了抗力，且比鈦合金材料價格便宜。有研究證實，分根術后纖維樁復合樹脂核修復根分叉病變的殘根殘冠取得很好療效，也有學者分根術時用超聲骨刀效果好，這些都有待進一步驗證[9-10]。

修復后有1顆患牙在聯(lián)冠修復后6個月左右出現咬合痛，扣痛，牙周腫脹，這可能與半切除術后橋基牙能承受的咬合力有限，超負荷過載受損傷有關。前后橋基牙受力不均半切除牙所受扭力大，損傷牙周組織致基牙松動，也可能是原根尖炎癥范圍大，未完全消退有關。對這例患者，行拆除原聯(lián)冠冠橋，拔除患牙，另一橋基牙塑料暫時冠修復，3個月后再重新設計聯(lián)冠修復，觀察1年，未見臨床松動或疼痛腫脹。在本研究過程中，筆者首先嚴格控制病例選擇標準，患者其他牙無嚴重牙體牙周損害，牙體缺損的下頜磨牙導致髓室底穿孔，而兩個牙根的牙周情況尚好者；兩個近遠中根或其中的一根周圍牙槽骨吸收不超過根長的1/2，松動度不超過I°，非融合根；根管通暢或已完成根管治療，根管可利用長度不少于10mm，無明顯根管內吸收；牙體去除病變組織和薄壁弱尖后斷面不低于齦緣1mm，斷面不被牙齦完全覆蓋，每一項要求都得滿足，否則都會導致修復失敗，從而影響修復效果的評判。得出實際的修復結果，說明分根術聯(lián)合鑄造樁核冠技術保存修復重度磨牙根分叉病變效果療效好，是一種可行的治療方法，在掌握適應癥的同時，可廣泛開展。

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［9］葉劍濤，常少海，孔祥波，等.根分叉病變的殘冠分根術后修復效果觀察 ［J］.中華口腔醫(yī)學研究雜志（電子版），2010，4（6）：608-614.

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編輯/何志斌

邱建平，主任醫(yī)師，科主任。

2014-09-24

2014-11-14