符文杰,趙勇,劉振寰

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針刺夾脊穴配合肉毒毒素注射對痙攣型腦癱坐位能力的影響

符文杰,趙勇,劉振寰

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院,佛山 528200)

目的 觀察針刺腰段夾脊穴配合肉毒毒素肌肉注射治療對痙攣型腦癱患者坐位能力的影響。方法 將60例1～4歲痙攣型腦癱患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組30例。治療組采用針刺腰段夾脊穴配合肉毒毒素肌肉注射治療,對照組采用常規(guī)針刺配合肉毒毒素肌肉注射治療。治療3個(gè)療程后,兩組分別進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能評估(GMFM)中坐位功能區(qū)(B區(qū))的評估,并比較兩組臨床療效。結(jié)果 治療組治療1、2、3個(gè)療程后總有效率分別為46.7%、73.3%和83.3%,對照組分別為33.3%、46.7%和60.0%。兩組治療2、3個(gè)療程后總有效率比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療1個(gè)療程后GMFM坐位功能評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。兩組治療2個(gè)療程后GMFM坐位功能評分與同組治療1個(gè)療程后比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。兩組治療3個(gè)療程后GMFM坐位功能評分與同組治療2個(gè)療程后比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。兩組治療2個(gè)療程后與治療1個(gè)療程后GMFM坐位功能評分差值比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。兩組治療3個(gè)療程后與治療2個(gè)療程后GMFM坐位功能評分差值比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 針刺腰段夾脊穴配合肉毒毒素肌肉注射治療能更好地提高痙攣型腦癱患者的坐位能力。

針刺療法;肉毒毒素;腦性癱瘓;坐位;穴,夾脊;針?biāo)幉⒂?/p>

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP),簡稱腦癱,是指自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征,主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常[1]。行走能力是CP患者遠(yuǎn)期功能預(yù)測的關(guān)鍵標(biāo)志,而獨(dú)立坐位是向站立行走發(fā)育過程中的必經(jīng)階段。有研究[2]指出,獨(dú)坐、爬行越早,坐-走間隔時(shí)間越短,獨(dú)走年齡越小。因此,較早地完成獨(dú)坐,在CP康復(fù)中尤為重要。筆者采用針刺腰段夾脊穴配合肉毒毒素肌肉注射治療CP患者30例,并與常規(guī)針刺配合肉毒毒素肌肉注射治療30例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例痙攣型CP患者均為2012年5月至2014年3月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒內(nèi)二科門診及住院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組30例。治療組中男17例,女13例;平均年齡為(27.65±5.10)個(gè)月;粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(gross motor function classification system, GMFCS)分級(jí)Ⅰ級(jí)3例,Ⅱ級(jí)4例,Ⅲ級(jí)9例,Ⅳ級(jí)7例,Ⅴ級(jí)7例。對照組中男19例,女11例;平均年齡(28.26±4.85)個(gè)月;GMFCS分級(jí)Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)6例,Ⅲ級(jí)8例,Ⅳ級(jí)6例,Ⅴ級(jí)8例。兩組性別、年齡及GMFCS分級(jí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2006年全國小兒CP專題會(huì)議制定的CP定義及診斷條件[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CP診斷標(biāo)準(zhǔn),表現(xiàn)為痙攣型雙癱或四肢癱;②年齡1～4歲,男女不限;③不能獨(dú)坐;④無難以控制的癲癇及顱內(nèi)占位性病變及腦積水等疾病;⑤無其他急慢性傳染病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡1歲以下或者4歲以上;②既往曾行外科矯形手術(shù)、肌張力調(diào)整手術(shù)或行肉毒毒素注射治療;③治療期間進(jìn)行手術(shù)治療及使用其他抗痙攣藥物;④治療過程中合并其他嚴(yán)重疾病的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未按治療方案治療者;②受試患者依從性差,發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件或發(fā)生并發(fā)癥及特殊生理變化等不宜繼續(xù)接受相應(yīng)治療者。

2 治療方法

兩組患者均接受肉毒毒素肌肉注射治療并于注射后由康復(fù)治療師指導(dǎo)家長進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練。肉毒毒素肌肉注射具體操作為,選用保妥適(注射用A型肉毒毒素,BOTOX),使用無菌生理鹽水按50 IU/mL濃度稀釋。采用反向牽拉指壓法,確定長收肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌肌腹,根據(jù)肌肉痙攣程度,在每塊肌肉肌腹中注射保妥適2～3 IU/kg,分2～3個(gè)點(diǎn)進(jìn)行注射,間隔距離2 cm,治療總量≤20 IU/kg。

2.1 治療組

在肉毒毒素肌肉注射后第2天配合使用針刺治療。取雙側(cè)L1-5夾脊穴。患者取俯臥位,常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×25 mm毫針直刺0.5寸,行平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針15 min。隔日治療1次,10次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程,療程間休息15～20 d。

2.2 對照組

在肉毒毒素肌肉注射后第2天配合使用針刺治療。取雙側(cè)腎俞、足三里、三陰交、陽陵泉。患者取俯臥位,患者家長扶其雙足,令其雙膝微屈。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×25 mm毫針直刺0.5寸,行平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針15 min。隔日治療1次,10次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程,療程間休息15～20 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前后分別進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能評估(gross motor function measure, GMFM)。該量表包括88項(xiàng),分為A區(qū)(臥位與翻身)、B區(qū)(坐位)、C區(qū)(爬與跪)、D區(qū)(站立位)、E區(qū)(行走與跑跳)5個(gè)功能區(qū)。其中坐位功能區(qū)總分60分,以觀察治療對降低痙攣型CP患者雙下肢肌張力的影響。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:GMFM坐位功能區(qū)評分提高≥15分。

有效:GMFM坐位功能區(qū)評分提高10～14分。

無效:GMFM坐位功能區(qū)評分提高＜10分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)±四分位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。符合正態(tài)分布,方差齊性的計(jì)量指標(biāo)組間比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料間的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組治療1、2、3個(gè)療程后總有效率分別為46.7%、73.3%和83.3%,對照組分別為33.3%、46.7%和60.0%。兩組治療1個(gè)療程后總有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療2、3個(gè)療程后總有效率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后GMFM坐位功能評分比較

兩組患者治療前GMFM坐位功能評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療1個(gè)療程后GMFM坐位功能評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。兩組治療2個(gè)療程后GMFM坐位功能評分與同組治療1個(gè)療程后比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。兩組治療3個(gè)療程后GMFM坐位功能評分與同組治療2個(gè)療程后比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后GMFM坐位功能評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后GMFM坐位功能評分比較 (±s,分)

組別n治療前治療1個(gè)療程后治療2個(gè)療程后治療3個(gè)療程后 治療組3024.07±14.3931.87±14.011)38.43±14.102)42.60±15.343) 對照組3024.37±15.1330.30±14.061)32.80±14.612)36.40±14.303)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與同組治療1個(gè)療程治療后比較2)＜0.01;與同組治療2療程治療后比較3)＜0.01

3.4.3 兩組治療前后GMFM坐位功能評分差值比較

兩組治療1個(gè)療程后與治療前GMFM坐位功能評分差值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療2個(gè)療程后與治療1個(gè)療程后GMFM坐位功能評分差值比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。兩組治療3個(gè)療程后與治療2個(gè)療程后GMFM坐位功能評分差值比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后GMFM坐位功能評分差值比較(±,分)

組別n治療1個(gè)療程后與治療前差值治療2個(gè)療程后與1個(gè)療程后差值治療3個(gè)療程后與2個(gè)療程后差值 治療組307.80±4.4714.36±9.872)18.53±12.253) 對照組305.93±4.818.43±5.2812.03±6.08

注:與對照組比較1)＜0.01,2)＜0.05

4 討論

我國CP發(fā)病率約為2‰,CP患者總數(shù)以每年4.6萬的速度遞增。其中痙攣型CP占CP總數(shù)的50%～60%[3]。據(jù)報(bào)道,痙攣型雙癱有85%～90%能行走,痙攣型四肢癱有25%～33%能行走[4-5]。Rosenbaum PL等[6]證實(shí)CP患者在5歲之前達(dá)到其運(yùn)動(dòng)功能的90%,7歲時(shí)粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育曲線達(dá)到平臺(tái)期。有學(xué)者[7]總結(jié)了對CP患者22年回顧性分析結(jié)果,提出9個(gè)月能豎頭、24個(gè)月有坐位平衡、30個(gè)月能爬預(yù)示患者未來能走。因此,盡早地獲得坐位能力,對CP患者粗大運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育有重大意義。

痙攣型CP患者坐位發(fā)育落后有兩方面原因,一方面是坐位立直坐位平衡未完善,另一方面是髖內(nèi)收肌群、腘繩肌痙攣。上述肌群痙攣,導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)外展受限、膝關(guān)節(jié)伸展受限,患者獨(dú)坐時(shí),雙大腿遠(yuǎn)端不能著床,支撐面小,嚴(yán)重影響坐位的穩(wěn)定性。在長收肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌進(jìn)行肉毒毒素注射,能緩解以上肌群痙攣,為穩(wěn)定坐姿的建立創(chuàng)造重要的條件。

痙攣型CP屬中醫(yī)學(xué)“五遲”、“五硬” 范疇,其病機(jī)為先天腎氣不足,后天失養(yǎng),而致氣血不充,肢體失養(yǎng),而致筋肉攣縮拘急。《素問?陰陽應(yīng)象大論》:“陽生陰長,陽殺陰藏?！敝赋稣{(diào)節(jié)陽氣的重要性。華佗夾脊穴,簡稱夾脊穴,在督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間,與兩者之間關(guān)系密切。督脈總督諸陽,為陽脈之海,能溝通陰陽、總攝諸經(jīng);背俞穴均在足太陽膀胱經(jīng)脊旁第一支脈上,與五臟六腑緊密關(guān)聯(lián)。因此,針刺華佗夾脊穴能調(diào)節(jié)陽氣、補(bǔ)益臟腑。另一方面,《靈樞?經(jīng)筋》:“足太陽之筋……上結(jié)于臀,上挾脊上項(xiàng)……腘攣,脊反折?！苯?jīng)脈所過,主治所及,從經(jīng)脈走行角度分析,針刺華佗夾脊穴不僅能治腰脊疾病,還能緩解下肢痙攣?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)也認(rèn)為,腰部華佗夾脊穴以治療腰和下肢疾患。因此,針刺華佗夾脊穴對痙攣型CP患者立直坐位平衡有很大的幫助,與局部注射肉毒毒素相結(jié)合,能較完美地解決痙攣型CP患者坐位發(fā)育落后的問題。

從臨床操作而言,患者對針刺治療配合程度差,對針灸師定位、進(jìn)針等技術(shù)要求更高。督脈經(jīng)穴骨性標(biāo)志明顯,容易定位,但皮下以韌帶等致密的結(jié)締組織為主,不易進(jìn)針;足太陽膀胱經(jīng)穴皮下肌肉豐厚,易進(jìn)針,卻不易定位。華佗夾脊穴在棘突下兩側(cè)進(jìn)針,皮下深層是豎脊肌,定位準(zhǔn)確,進(jìn)針最方便,適合臨床醫(yī)師操作。

從本研究分析可見,在進(jìn)行肉毒毒素注射治療的基礎(chǔ)上,針刺腰段華佗夾脊穴比傳統(tǒng)針刺治療對痙攣型CP患者坐位功能的改善更快,更明顯,對提高痙攣型CP患者粗大運(yùn)動(dòng)功能起到更好的促進(jìn)作用,有利于CP患者的功能康復(fù)。然而,限于樣本量等因素,單純針刺腰段華佗夾脊穴對痙攣型CP患者坐位能力的影響尚未進(jìn)行隨機(jī)對照研究,有待于進(jìn)一步研究。

[1]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì),中國殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì).小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(5):309.

[2] 王貞,趙榮安,李玉堂,等.腦性癱瘓患兒步行能力與坐爬月齡關(guān)系[J].中華兒科雜志,2005,43(4):305-307.

[3] 林慶,李松,劉建蒙,等.我國六省(區(qū))小兒腦性癱瘓患病率及臨床類型的調(diào)查分析[J].中華兒科雜志,2001,39(10):613-615.

[4] Fedrizzi E, Facchin P, Marzaroli M,. Predictors of independent walking in children with spastic diplegia[J]. J Chil Neurol, 2000,15 (4):228-234.

[5] Msall ME, Tremont MR. Functional outcomes in self-care, mobility, communication, and learning in extremely low-birth weight infants[J]. Clin Perinatol, 2000,27(2):381-401.

[6] Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE,. Prognosis for gross motor function in cerebral palsy: creation of motor development curves[J]. JAMA, 2002,288(11):1357-1363.

[7] da Paz Júnior AC, Burnett SM, Braga LW. Walking prognosis in cerebral palsy: a 22-year retrospective analysis[J]. Dev Med Child Neurol, 1994,36(2):130-134.

Effect of Acupuncture at Jiaji (EX-B 2) plus Botulinum Toxin Injection on Seated Function of Patients with Spastic Cerebral Palsy

FU Wen-jie, ZHAO Yong, LIU Zhen-huan.

Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital,Foshan 528200,China

Objective To observe the effect of acupuncture at lumbar Jiaji (EX-B 2) points plus botulinum toxin injection on the seated function of patients with spastic cerebral palsy. Method Sixty patients aged 1-4 years old with spastic cerebral palsy were randomized into a treatment group and a control group, 30 in each group. The treatment group was intervened by acupuncture at lumbar Jiaji (EX-B 2) points plus botulinum toxin injection, while the control group was by conventional acupuncture plus botulinum toxin injection. After 3 treatment courses, the seated function zone (zone B) of Gross Motor Function Measure (GMFM) was used for evaluation, and the clinical efficacies were compared. Result Respectively after 1, 2, and 3 treatment courses, the total effective rates were 46.7%, 73.3% and 83.3% in the treatment group, versus 33.3%, 46.7% and 60.0%. There were significant differences in comparing the total effective rate between the two groups after 2 and 3 courses (＜0.05). After the first treatment course, the seated function score of GMFM was significantly changed in both groups (＜0.01). After the second course, the seated function score was significantly different from that after the first course in both groups (＜0.01). After the third course, the seated function score was significantly different from that after the second course in both groups (＜0.01). There was a significant between-group difference in comparing the changes of the seated function score during the second treatment course (＜0.01). There was a significant between-group difference in comparing the changes of the seated function score during the second treatment course (＜0.05). Conclusion Acupuncture at lumbar Jiaji (EX-B 2) points plus botulinum toxin injection can produce a more significant efficacy in improving the seated function of patients with spastic cerebral palsy.

Acupuncture therapy; Botulinum toxins; Cerebral palsy; Seated position; Point, Jiaji (EX-B 2); Acupuncture medication combined

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.05.0400

2014-10-11

1005-0957(2015)05-0400-03

廣東省中醫(yī)藥管理局課題(21031055);佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)(2014268)

符文杰(1976 - ),男,主治醫(yī)師

劉振寰(1958 - ),男,教授,博士生導(dǎo)師,E-mail:lzh1958424@ 163.com