趙天易,席強,郭義

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電針治療手術后疼痛刺激參數的研究現狀和分析

趙天易1,2,席強1,2,郭義1,2

(天津中醫(yī)藥大學,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學實驗針灸學研究中心,天津 300193)

目的 探索電針治療手術后痛的皮膚切口痛和內臟牽拉痛的最佳刺激參數。方法 采用計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WF)、維普咨詢網(VIP)和PubMed數據庫,對符合納入標準文獻按相關參數進行頻次統(tǒng)計,對電針治療手術后痛的臨床及實驗研究文獻進行總結。結果 電針治療皮膚切口痛的參數范圍為術后治療,選用連續(xù)波型,頻率為2～15 Hz,集中在低頻率,電流強度為2～5 mA;電針治療內臟牽拉痛多在術前進行,選用疏密波,高低交替頻率,以2/100 Hz為主,電流刺激強度主要集中在中低強度,以患者能夠忍受為度。電針治療手術后疼痛不同類型所用刺激參數不同,臨床應用時應注重具體參數的選擇。

針刺療法;電針;疼痛,手術后;參數;文獻研究

針灸療法在中國已有3千多年的歷史,它作為一種非藥物的物理治療方法,一直在中國的臨床實踐中有著重要的地位,且近10年來針灸受到世界多個國家和地區(qū)的認可,研究針灸效應的報道也越來越多。其中針灸對疼痛的治療效應一直是國際上的研究熱點,世界衛(wèi)生組織提出的針灸的64種適應證[1]中就有16種屬于痛證,而且在針灸治療痛證中,電針療法是國際上常用的針刺刺激方式。電針鎮(zhèn)痛在早期主要應用于針刺麻醉,后逐漸發(fā)展至各類型疼痛,其中電針對手術后痛的治療有較好的療效,多項研究[2-10]表明電針療法較藥物治療鎮(zhèn)痛效果更佳,鎮(zhèn)痛起效更快,副反應更小。而手術后痛分為兩類,一類是皮膚切口痛,指手術直接波及到的部位如皮膚、肌肉、筋膜等,表現為局限性、表淺性的創(chuàng)口痛,定位準確,其疼痛程度與創(chuàng)口損傷程度有關;另一類則為內臟牽拉痛,是內臟手術或牽拉內臟造成的疼痛,一般為深在性鈍痛,其疼痛程度與內臟敏感性有關[11]。本文針對電針治療手術后痛的中外文獻進行總結、分析,以期指導臨床對電針參數的選擇。

1 研究方法

1.1 文獻檢索策略

1.1.1 數據庫和時間限定

檢索時間限定為1979年1月至2014年3月。計算機檢索數據庫為中國知網(CNKI)、萬方數據期刊總庫(WF)、維普資訊網(VIP)和PubMed數據庫。

1.1.2 檢索限定詞

1.1.2.1 中文文獻

定義手術后的限定詞為“手術”、“術后”、“手術后”;定義手術后痛類型的限定詞為“切口”、“皮膚切口痛”、“內臟牽拉痛”;定義疼痛的限定詞為“疼痛”、“疼”、“痛”;定義刺激方式的限定詞為“電針”、“電針參數”、“經皮電刺激”、“經穴位電刺激”、“TENS”。

1.1.2.2 外文文獻

定義手術后的限定詞為“operation”、“postoperative”;定義手術切口的限定詞為“incision”、“surgical incision”、“skin incision”;定義內臟牽拉的限定詞為“visceral traction”;定義疼痛的限定詞為“pain”、“ache”;定義刺激方式的限定詞為“electroacupuncture”、“electro-acupuncture”、“transcutaneous electrical point stimulation”、“transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)”。

1.2 文獻納入標準

1.2.1 文獻類型

治療手術后疼痛的臨床研究文獻。

1.2.2 干預措施

電針治療、經穴位電刺激或者經皮電刺激(TENS),除作為單純治療方法外還包括聯合其他干預措施治療的文獻,對具體取穴和是否使用針灸針不做區(qū)別。

1.3 排除標準

排除重復的文獻(包括同名的會議文獻)、文獻綜述、系統(tǒng)評價、Meta分析、未描述任何電針參數的文獻及研究無創(chuàng)手術的文獻(如超聲體外碎石術)。

1.4 分析方法

將納入的文獻進行統(tǒng)計,以手術后疼痛類型分為皮膚切口痛研究、內臟牽拉痛研究、皮膚切口痛并內臟牽拉痛及未提及疼痛類型的研究3部分。對文獻所描述的電針介入時機、刺激持續(xù)時間、頻率、波形、電流強度等幾方面進行歸納總結,提取數據制定表格,并統(tǒng)計各項參數出現的頻次,分析電針治療皮膚切口痛和內臟牽拉痛的不同刺激參數。

2 結果

筆者按照檢索策略檢索文獻總數為148篇,其中中文文獻101篇,外文文獻47篇。根據文獻納入標準和排除標準進行篩選,排除文獻83篇,納入文獻65篇,其中中文文獻36篇,英文文獻29篇。入選的文獻中作者提及研究疼痛類型為皮膚切口痛有36篇,疼痛類型為內臟牽拉痛有17篇,疼痛類型為皮膚切口痛并內臟牽拉痛或作者未注明有12篇。電針治療術后痛相關參數頻次見表1。

表1 電針治療術后痛相關參數出現頻次表

由表1可見,臨床電針治療手術后疼痛的皮膚切口痛時,多選在手術結束后患者恢復期進行治療,波形選擇連續(xù)波,連續(xù)波頻率集中在低頻率且以2～15 Hz為主,最常用的電流強度參數為2～5 mA;電針在治療術后疼痛的內臟牽拉痛時,多在患者手術前20～30 min就給予電針刺激,選用高低頻率交替的疏密波,具體參數以2/100 Hz(每3 s交替1次)為最常用,并且該刺激多持續(xù)到手術結束,最常用的電強度參數為低強度的2～12 mA,集中在中低強度。

3 電針治療術后疼痛參數分析

3.1 介入時機

目前尚未有對電針治療手術后疼痛的介入時機進行文獻系統(tǒng)報道,筆者在分析文獻時也尚未看到有文獻針對電針介入時機的原因進行說明,但在納入文獻中對電針介入時機的描述出現率達81.5%,體現了其在臨床應用中的重要性。筆者認為皮膚切口痛主要在術后患者清醒后出現,則在此時給予鎮(zhèn)痛即可;內臟牽拉痛及牽拉反應在術中即有出現并延續(xù)至術后,則應在術前預處理、術中進行干預并且延續(xù)至術后。

3.2 持續(xù)時間

關于電針刺激持續(xù)時間方面的研究已有大量報道,尚已知[12]在人體從針刺開始到痛閾或耐痛閾升高到最大值一般需要20～40 min,繼續(xù)運針或電刺激可使鎮(zhèn)痛作用持續(xù)保持在較高水平,停針后其痛閾呈指數曲線形式回復,半衰期約為16 min。有動物實驗[13]表明,低頻電針在15 min后才出現鎮(zhèn)痛效應,刺激持續(xù)45 min時才達到高峰。若把電針時間限定在30 min以內,則僅能發(fā)揮強啡肽的鎮(zhèn)痛作用,并不能發(fā)揮腦啡肽和b-內啡肽的作用,若超過45 min,雖仍能維持鎮(zhèn)痛,但其作用呈減弱趨勢。葉建紅等[14]研究電針不同時間與中樞cGMP含量變化之間的關系,電針15 min大鼠端腦cGMP含量降低,電針30 min端腦cGMP含量顯著降低而腦干含量升高(＜0.05),電針45 min腦干cGMP含量顯著升高,且痛閾明顯提高,認為針刺鎮(zhèn)痛以約30 min為宜。由以上可知電針持續(xù)時間在30～45 min為宜,納入文獻中選擇刺激持續(xù)時間為30 min的占65.7%,其中電針治療內臟牽拉痛均在術前介入并多持續(xù)至術后,刺激時間多在45 min以上。

3.3 波形

有研究[13]指出,連續(xù)波因通過調整頻率而成為單一的疏波或密波,可以密波形式即時止痛,又可再以疏波形式連續(xù)維持其鎮(zhèn)痛效應,而且波寬一致,患者無不適,因而對急性疼痛更有效。有動物實驗[15]應用連續(xù)波緩解狗外科手術后皮膚切口疼痛,結果顯示電針刺激后外周血漿內b-內啡肽濃度升高,起到鎮(zhèn)痛效果。有電針應用連續(xù)波治療開胸手術[16]和腹部手術后疼痛[17],其電針治療后血漿中b-內啡肽濃度均明顯高于治療前。說明b-內啡肽的增加可能是電針治療皮膚切口痛的主要鎮(zhèn)痛機制,結合本文研究臨床上在電針治療皮膚切口痛時的常用波形為連續(xù)波,可以假設連續(xù)波對血漿b-內啡肽的增加有特異作用,但目前尚未有針對不同波形電針對手術后痛患者血漿內源性阿片肽影響的報道,筆者認為在該方面有待進一步的研究。

疏密波是疏波和密波輪流輸出的組合波,可對感覺和運動神經產生即時和延遲抑制,發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛效應并維持,而且組織不容易出現適應性反應[13]。孫克興等[18]對38例健康青年人經穴發(fā)光在電針前后進行對比,發(fā)現電針疏密波刺激穴位后,針刺穴位及本經遠端穴位發(fā)光強度都有增加;密波刺激穴位后,針刺穴位及本經遠端穴位發(fā)光強度與針刺前無顯著性差異,從而認為疏密波具有興奮作用,能促進氣血運行,改善能量代謝。應用疏密波治療內臟牽拉痛的動物實驗[19-20]指出內臟受牽拉時腸神經系統(tǒng)中的興奮性遞質SP和Ach大量釋放,電針緩解內臟牽拉痛的機制則可能是激活了肌間神經叢內含ENK(腦啡肽)神經元,釋放ENK,從而抑制Ach和SP的釋放。且較早研究[21]顯示疏密波能引起脊髓中強啡肽的釋放,強啡肽對內臟化學刺激引起的疼痛有很強的止痛作用[22]。由此,筆者認為電針治療內臟牽拉這種持續(xù)時間長、部位深的疼痛采用疏密波更有效。

3.4 頻率

目前對電針鎮(zhèn)痛的頻率參數選擇的研究已經較成熟,目前有報道[23]明確指出低頻電針的即時鎮(zhèn)痛效應優(yōu)于高頻電針,高頻電針的鎮(zhèn)痛后效應則優(yōu)于低頻電針。Han JS等[24]早前就有研究指出低頻電針刺激腦垂體釋放腦啡肽和b-內啡肽,其鎮(zhèn)痛作用更加持久,電針對皮膚切口痛這種持久的鎮(zhèn)痛作用更適于對蘇醒后恢復期患者,且韓濟生還在研究中發(fā)現內嗎啡肽抗體可阻斷2 Hz電針鎮(zhèn)痛,但不影響100 Hz電針鎮(zhèn)痛效果,說明低頻電針促進內嗎啡肽釋放,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,而高頻電針是無效的[25]。萬有等[26]在敲除小鼠內源性阿片肽孤啡肽(QFQ)基因后觀察對不同頻率電針鎮(zhèn)痛的影響,結果發(fā)現對100 Hz電針有拮抗作用,但對2 Hz電針鎮(zhèn)痛作用無影響。更有報道[27]指出,在觀察不同頻率電針對大鼠外周神經電刺激的鎮(zhèn)痛影響,結果2 Hz電針鎮(zhèn)痛效果最強,提示2 Hz電針可能是臨床鎮(zhèn)痛和治療術后疼痛的最佳頻率。由此,筆者認為電針治療皮膚切口痛使用低頻電針為宜,但在本文研究發(fā)現低頻與高頻的應用概率相同,其中高頻電針多用于術前就有電針介入的手術,可能與針刺麻醉的應用有關。

有研究[25]指出,低頻(2 Hz)與高頻(15 Hz或100 Hz)電針各3 s互相交替的疏密波能使腦啡肽、嗎啡肽、內嗎啡肽和強啡肽4種阿片肽同時釋放出來,取得更強的鎮(zhèn)痛效果,因而高低頻交替的疏密波對需要更強鎮(zhèn)痛作用的內臟牽拉痛更適宜。

3.5 電流強度

適宜的電刺激強度可使正常人痛閾和耐痛閾提高65%～180%[12]。石民生等[28]較早時期的研究就發(fā)現影響針麻效果的主要因素,電流強度為5 mA效果最好。朱麗霞等[29]在研究電針干預坐骨神經損傷大鼠后大鼠的痛閾變化時,發(fā)現弱電針較強電針刺激鎮(zhèn)痛效果更佳。王少軍等[30]研究相同穴位不同刺激強度電針對正常大鼠大腦p-Akt表達的影響,結果中強度(2～4 mA、4/20 Hz)電針組p-Akt在海馬CA1區(qū)、齒狀回及皮質的陽性細胞表達明顯多于高強度(5～7 mA、4/20 Hz)電針及對照組。由此,筆者認為在電針鎮(zhèn)痛中應選用中低強度電流為宜,且有研究指出急性疼痛患者的感覺閾和痛閾既低于正常人,又明顯低于慢性疼痛患者,則其比慢性疼痛患者獲得更小的電刺激量就可以達到相同的組織興奮程度,因而在治療皮膚切口痛時宜根據患者情況選用較低強度的刺激,在治療內臟牽拉痛時建議以中強度刺激為宜。

4 討論

電針作為針灸臨床主要治療手段,其刺激參數一直是關鍵問題,盡管從效應、機理等方面已有大量文獻證實電針鎮(zhèn)痛效應與電針參數密切相關,但是臨床上電針治療術后疼痛仍然存在以下問題,①電針參數模糊。1篇對2000年前電針參數應用情況的報道[31]指出,

在同一篇論文中同時標明頻率、波形以及電壓或電流這3項參數僅占12.8%。筆者作了相應統(tǒng)計,在同一篇文獻中同時標明了以上3個參數或更多參數具體數值的報道有14篇,占總數的21.5%,該比例雖有增長但仍占少數,說明在今后研究電針效應報道中仍需加強其具體參數的描述和討論,提高證據質量。②波形選擇僅限于連續(xù)波或疏密波。一般電針儀分別裝置密波、疏波、疏密波、斷續(xù)波、鋸齒波等數種波形,臨床使用時應據病情選擇適當波形,可以提高療效,而且目前廣泛使用的生物信息反饋治療技術更是用人體各種基礎生物電信號調制各種波形,其臨床效果也很不錯,因此關于不同波形電針干預疼痛效應觀察還需進一步研究。③波寬基本不作介紹。筆者認為這可能與電針儀有關,由于一般電針儀的波寬是不可調的恒定的0.5 ms,但是否0.5 ms波寬最安全或效果最好值得商榷,萬有等[32]就指出低頻2 Hz時波寬為0.6 ms,高頻100 Hz時波寬為0.2 ms,則電針鎮(zhèn)痛療效最好。因此,筆者認為在今后的臨床上應該進一步重視、規(guī)范電針參數的選擇,多開展不同參數之間臨床對照研究,同時探討不同參數電針作用機理,為臨床實踐提供依據。

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Current Research Status and Analysis of Electroacupuncture Parameters for Post-operative Pain

ZHAO Tian-yi1,2, XI Qiang1,2, GUO Yi1,2.

1.Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300193,China; 2.Experimental Acupuncture-moxibustion Research Center, Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300193,China

Objective To find the optimal stimulation parameters of electroacupuncture for incision pain and visceral dragging pain after surgery. Method Databases including the China National Knowledge Infrastructure (CNKI), WanFang (WF), VIP and PubMed were retrieved by using computer. The eligible literatures related to the clinical and experimental studies on electroacupuncture for post-operative pain were summarized and the frequencies of the involved electroacupuncture parameters were counted. Result For incision pain, electroacupuncture was used after surgery, with continuous wave, usually a low frequency ranged 2～15 Hz and a current of 2～5 mA; for visceral dragging pain, electroacupuncture was used before surgery, with sparse-intense wave, alternate frequencies majorly at 2/100 Hz and a medium or low current intensity within patient’s endurance. Conclusion In clinical application, the elctroacupuncture parameters should be chosen carefully according to the type of post-operative pain.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Pain, postoperative; Parameter; Literature study

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.05.0464

2014-10-12

1005-0957(2015)05-0464-04

國家科技支撐計劃(2012BAI25B03)

趙天易(1989 - ),女,2013級碩士生

郭義(1965 - ),男,研究員,博士生導師,E-mail: guoyi_168@ 163.com