李雪榮，楊 會(huì)，王秀瑩，王麗娜，宋亞華

（1西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)窺鏡室，陜西 西安 710004，1ixuerong516@.163.com；2西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科病區(qū)，陜西 西安 710004；3西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004）

無痛雙氣囊電子小腸鏡檢查中的循證護(hù)理與倫理思考

李雪榮1，楊 會(huì)1，王秀瑩2，王麗娜3，宋亞華1

（1西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)窺鏡室，陜西 西安 710004，1ixuerong516@.163.com；2西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科病區(qū)，陜西 西安 710004；3西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004）

目的 探討循證護(hù)理在無痛雙氣囊電子小腸鏡檢查患者中的實(shí)施效果。方法 將190例自愿選擇小腸鏡檢查的患者隨機(jī)分為對照組和循證組各95例，分別使用常規(guī)心理護(hù)理和循證心理護(hù)理。觀察兩組患者的心理狀態(tài)、血壓、心率、完成檢查時(shí)間、檢查后患者清醒時(shí)間及所用麻藥總量各項(xiàng)指標(biāo)的變化并進(jìn)行比較。結(jié)果 對照組的心理反應(yīng)明顯重于循證組，循證組各項(xiàng)臨床指標(biāo)均較對照組有明顯優(yōu)勢，且P＜0.01具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 循證護(hù)理能顯著緩解無痛雙氣囊小腸鏡檢查患者的焦慮、恐懼程度，縮短檢查時(shí)間，其效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法。

循證護(hù)理；無痛雙氣囊小腸鏡；心理護(hù)理；倫理教育

雙氣囊電子小腸鏡的操作復(fù)雜、耗時(shí)較長、具有內(nèi)鏡手術(shù)類似的風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，［1］患者難以接受。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下稱“我院”）2006年在西北地區(qū)率先開展了靜脈全身麻醉下的無痛小腸鏡檢查并探索實(shí)施循證護(hù)理，減少了患者身心方面的傷害，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年3月_2014年3月因消化道癥狀在我院就診，根據(jù)診斷需要行無痛雙氣囊電子小腸鏡檢查并自愿接受的患者共190例，其中男性101例（經(jīng)口59例，經(jīng)肛42例），女性79例（經(jīng)口48例，經(jīng)肛31例），年齡9～84歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均無嚴(yán)重的心、肺、肝疾病及完全性腸梗阻、全身過度衰弱等胃腸鏡檢查禁忌癥。采用隨機(jī)抽簽的方法，分為對照組和循證組各95例，兩組研究對象在疾病種類、檢查前的精神狀態(tài)、血壓、心率、手術(shù)方法、麻醉方法、年齡、飲食習(xí)慣及文化程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2檢查方法

采用日本FujinonEN_450P5/20型雙氣囊推進(jìn)式電子小腸鏡，采用丙泊酚和芬太尼對患者進(jìn)行靜脈麻醉，根據(jù)不同病情選擇進(jìn)鏡方式。經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡，術(shù)前2天進(jìn)食流質(zhì)，檢查當(dāng)天禁食10小時(shí)以上；經(jīng)肛側(cè)進(jìn)鏡，需術(shù)前4_6小時(shí)按說明服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)69.56g×2盒清腸。如經(jīng)口或經(jīng)肛檢查中未發(fā)現(xiàn)異常，則用美蘭粘膜下注射標(biāo)記所達(dá)到的部位，擇期經(jīng)對側(cè)進(jìn)鏡完成整個(gè)小腸的對接檢查。［2］協(xié)助患者舒適體位，術(shù)前取下義齒、項(xiàng)鏈、手表和戒指等，安放口圈，肛側(cè)進(jìn)鏡更換腸鏡專用褲。常規(guī)吸氧，建立可靠的靜脈通路，協(xié)助麻醉師進(jìn)行血壓、心電圖、血氧飽和度的監(jiān)測，同時(shí)備好急救藥品和器械。插入小腸鏡后，沿著鏡身向內(nèi)送入外套管，并使大小氣囊處于充氣狀態(tài)，和外套管一起將小腸鏡往回拉，繼而送鏡，并將充滿氣的氣囊放氣，送入外套管。將上述程序反復(fù)進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)可疑病變時(shí)，使用專用小腸鏡活檢鉗對病灶進(jìn)行活檢。

2　護(hù)理方法

2.1常規(guī)護(hù)理方法

術(shù)前一日，向患者及家屬簡明介紹患者的病情，小腸鏡檢查的步驟及經(jīng)過，解釋麻醉前、后的注意事項(xiàng)，簽內(nèi)鏡知情同意書和麻醉知情同意書。

2.2循證組的護(hù)理方法

2.2.1確定需要循證的護(hù)理問題。

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)回顧及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，確定焦慮、恐懼為小腸鏡檢查前患者主要的心理護(hù)理問題，與疾病的不確定性和檢查過程擔(dān)憂有關(guān)。

2.2.2檢索有關(guān)文獻(xiàn)。

根據(jù)獲取的臨床問題，進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的查詢工作。通過檢索網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫及翻閱相關(guān)資料，系統(tǒng)的查詢小腸鏡檢查前心情焦慮、恐懼的心理護(hù)理文獻(xiàn)。結(jié)合臨床分析總結(jié)文獻(xiàn)中的護(hù)理方法，教會(huì)患者放松技巧。

2.2.3遵循證據(jù)對患者實(shí)施護(hù)理措施。

將檢索有關(guān)文獻(xiàn)查閱到的真實(shí)可靠的最佳證據(jù)結(jié)合自身的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定出最佳護(hù)理措施。①檢查前的心理護(hù)理：檢查前1天了解患者的心理狀況和對檢查的期望，并記錄。醫(yī)護(hù)人員以和藹的態(tài)度和專業(yè)的精神向患者講述小腸鏡檢查的重要性和必要性，告知患者檢查的簡單步驟，解答無痛診治的相關(guān)知識(shí)，介紹檢查醫(yī)生和護(hù)士及麻醉師，檢查可能遇到的痛苦和不適及產(chǎn)生原因和應(yīng)對方法；介紹成功患者的體會(huì)，教會(huì)其緩解焦慮、抑郁的處理方法，可以聽輕音樂。麻醉醫(yī)生對患者進(jìn)行心理撫慰，可使其不再感到做檢查是一件可怕的、痛苦不堪的事，減輕其心理壓力，放松身心。［3］②檢查當(dāng)天護(hù)理：患者入室后，與其親切交談，盡量滿足患者的合理要求，鼓勵(lì)患者積極配合，麻醉醫(yī)生進(jìn)一步接受患者的咨詢，使患者及其家屬明確無痛概念，并取得書面同意。同時(shí)，在0.5小時(shí)前將室溫調(diào)節(jié)在22_24℃，濕度55%_60%，檢查過程中密切觀察病情，并記錄。③檢查后的護(hù)理：交代不同患者的注意事項(xiàng)，以保證在不同的時(shí)間里患者處于最佳的心理狀態(tài)，3天后再回訪患者，與常規(guī)組比較，確認(rèn)循證護(hù)理在該次檢查中的應(yīng)用情況。

2.3靜脈全身麻醉中的倫理教育

對患者進(jìn)行健康教育的基礎(chǔ)上，使其進(jìn)一步明確無痛的概念和利害。無痛有利的一面是可以給患者帶來身體上的舒適，消除心理壓力，減輕恐懼感，以理想的狀態(tài)接受檢查；不利的一面是麻醉有風(fēng)險(xiǎn)，并非所有的患者都適合，麻醉醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，從醫(yī)學(xué)角度做出有利于患者的選擇。另外部分多次接受麻醉的患者可能產(chǎn)生依賴性，甚至?xí)o法避免的產(chǎn)生更嚴(yán)重的有害后果。因此，必須要辯證的看待無痛檢查中的倫理學(xué)雙重效應(yīng)。

2.4麻醉方法及麻藥的選擇

兩組病人均選擇丙泊酚配伍芬太尼靜脈麻醉，芬太尼用量為0.25_1.2ug/kg，丙泊酚0.8_1.5mg/kg。術(shù)中根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)和生命體征變化適當(dāng)增減麻藥用量。

2.5效果評定

所有研究對象在上檢查床后至麻醉前采用Zung焦慮自評量表（SAS）測量焦慮狀況，＜250分為輕度焦慮，250_300分為中度焦慮，＞350分以上為重度焦慮。檢查開始后15分鐘測血壓、心率、血氧飽和度。

2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組對所有資料用spss10.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有差異。

3　結(jié)果

3.1兩組患者焦慮情況比較

兩組患者焦慮情況比較見表1，循證組患者SAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者焦慮情況比較

3.2兩組患者動(dòng)態(tài)血壓、心率等比較

兩組檢查中血壓、心率、血氧飽和度的比較見表2。比較循證組和對照組患者檢查中血壓、心率、血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)對照組血壓、心率波動(dòng)范圍較大，循證組明顯低于對照組（P＜0.01）。

表2　兩組檢查中血壓、心率、血氧飽和度的比較

3.3兩組患者檢查中各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較見表3。比較循證組和對照組患者完成檢查所需時(shí)間、檢查后清醒時(shí)間、檢查全過程所需麻藥總量。發(fā)現(xiàn)兩組完成檢查所需時(shí)間（從注射麻藥開始至退鏡止），檢查后清醒時(shí)間（從出鏡后到意識(shí)恢復(fù)時(shí)），對照組長于循證組，檢查全過程所需麻藥總量，對照組大于循證組，兩組比較有差異（P＜0.01）。

表3　兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

4　討論

由于患者病程長，病情復(fù)雜，曾反復(fù)進(jìn)行各種檢查均未能確診病因。［4］多數(shù)接受小腸鏡的患者存在嚴(yán)重的焦慮、恐懼不良心理反應(yīng)，表現(xiàn)為失眠、沉默寡言、精神憔悴、血壓升高，要減輕這些應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，使患者順利度過檢查關(guān)，鄒德莉等研究［5］認(rèn)為：雙氣囊小腸鏡的檢查成功與否雖然和醫(yī)生的操作水平密切相關(guān)，但是充分的術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)士熟練的配合，檢查前正確及時(shí)的護(hù)理干預(yù)，術(shù)后密切的觀察對檢查的成功起著至關(guān)重要的作用。循證護(hù)理通過與患者的深入交流更好了解其產(chǎn)生不良情緒的原因，針對原因結(jié)合文獻(xiàn)查詢所得的方法，采取相關(guān)護(hù)理措施，引導(dǎo)患者合理的認(rèn)知，解除了心理障礙。臨床表現(xiàn)為：檢查前血壓、心率穩(wěn)定，檢查中血壓、心率波動(dòng)范圍小，檢查所需時(shí)間、檢查后清醒時(shí)間、檢查過程所需麻藥總量，循證組有明顯優(yōu)勢。由此可見，循證護(hù)理以患者為中心，根據(jù)患者的具體情況做出護(hù)理診斷、文獻(xiàn)查詢、制定護(hù)理措施并進(jìn)行護(hù)理評價(jià)，具有其他護(hù)理方式不可替代的優(yōu)勢。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)允許的范圍內(nèi)，堅(jiān)持以人為本的科學(xué)態(tài)度，積極開展循證護(hù)理，合理應(yīng)用無痛技術(shù)，更好的服務(wù)廣大患者。

［1］ 焦郝娜，蔡宏偉.異丙酚伍用瑞芬太尼靶控輸注在電子小腸鏡檢查中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26（7）：1346_1347.

［2］ 劉潔，羅和生，丁一娟，等.臨床癥狀對雙氣囊小腸鏡進(jìn)鏡方式選擇的指導(dǎo)［J］.世界華人消化雜志，2009，17（6）：623_626.

［3］ 趙新.無痛技術(shù)的發(fā)展應(yīng)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相結(jié)合［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（5）：634_635.

［4］ 黃海華，潘杰，朱麗明，等.雙氣囊小腸鏡檢查中應(yīng)激反應(yīng)的觀察與干預(yù)對策［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（3）：20_22.

［5］ 鄒德莉，王楠，張薇，等.不明原因消化道出血患者實(shí)施雙氣囊小腸鏡檢查的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2014，31（6）：36_38.

〔修回日期 2015_10_23〕

〔編輯 曹歡歡〕

Evidencebased Nursing and Ethical Consideration in Painless Doubleballoon Enteroscopy Examination

LI Xuerong1，YANG Hui1，WANG Xiuying2，WANG Lina3，SONG Yahua1
（1 Department of Digestive Endoscopy，the Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710004，China，E_mail：lixuerong516@.163.com；2 Department of Dermatology，the Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710004，China；3 Emergency Department，the Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710004，China）

Objective：To exp1ore the effect of evidencebased nursing in patients with pain1ess doub1eba11oon e-1ectronic enteroscopy examination.Methods：190 cases of vo1untary patients chose enteroscopy examination were random1y divided into contro1 group and evidencebased group 95 cases，respective1y，using conventiona1 psycho1ogica1 nursing and the evidencebased nursing.Observe two groups of patients′psycho1ogica1 state，b1ood pressure，heart rate，comp1ete inspection time，check the patients after waking hours and the change of tota1 anesthesia the indicators used and compared.Results：The contro1 group′s psycho1ogica1 reaction was significant1y heavier than evidencebased group，evidencebased set of various c1inica1 indexes have obvious advantages than the contro1 group with P＜0.01.Conclusion：Evidencebased nursing can significant1y re1ieve the patients′anxiety，fear，shorten the testing time in ain1ess doub1eba11oon enteroscopy examination，its effect is superior to the conventiona1 nursing methods.

Evidencebased Nursing；Pain1ess Doub1eba11oon Enteroscopy；Psycho1ogica1 Nursing；Ethica1 Education

R_052

A

1001_8565（2015）06_0978_03

2015_06_24〕