李宏慧，邵　淵，白艷霞，趙瑞敏，李化靜

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710061，1ovenew@126.com）

131Ⅰ治療甲狀腺癌疾病中的倫理問題及應(yīng)對措施

李宏慧，邵淵*，白艷霞，趙瑞敏，李化靜

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710061，1ovenew@126.com）

從四個方面論述了甲狀腺癌治療中存在的治療適應(yīng)證掌握不規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)建筑及管理不規(guī)范、不良反應(yīng)預(yù)防措施不規(guī)范、人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通缺失等倫理問題，并在此基礎(chǔ)上提出以下解決對策：充分溝通，加強人文關(guān)懷；強化職業(yè)道德，嚴格掌握適應(yīng)證；加強規(guī)范，嚴格規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及管理制度；積極預(yù)防131I治療的不良反應(yīng)與潛在危害。

131I治療；甲狀腺癌；倫理道德；醫(yī)學(xué)研究

正確處理醫(yī)學(xué)研究中倫理和道德問題對保證醫(yī)學(xué)研究的持續(xù)發(fā)展，符合社會公眾的普遍倫理觀有著重要的意義。［1］現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展使得涉及人體醫(yī)學(xué)的研究越來越多，在甲狀腺癌的臨床治療中，131I治療已經(jīng)成為繼手術(shù)、TSH抑制治療之后治療分化型甲狀腺癌（DTC）的主要治療手段。從醫(yī)學(xué)研究角度來看，131I的應(yīng)用使甲狀腺癌的治療產(chǎn)生了巨大的進步，但在適應(yīng)證人群選擇、醫(yī)患溝通、患者知情等方面尚存在許多倫理問題。

1　甲狀腺癌131I治療中存在的倫理問題

1.1治療適應(yīng)證掌握不規(guī)范

隨著核醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，131I等核素廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)檢查和治療過程中，給分化型甲狀腺癌（DTC）的診治帶來了很好的促進和發(fā)展作用，由于131I能被甲狀腺癌組織高度選擇性地吸收，故可利用131I發(fā)射的高能β射線來破壞甲狀腺癌組織達到治療目的，［2］在手術(shù)治療后131I治療的應(yīng)用也越來越受到醫(yī)生和患者的重視。但并非所有DTC患者均需接受包括131I治療在內(nèi)的綜合治療方案，在實際臨床工作中，由于患者缺乏對病情的確切了解、醫(yī)患之間缺乏有效地溝通，加之部分醫(yī)務(wù)人員對甲狀腺癌患者131I治療適應(yīng)證缺乏嚴格的掌握，造成了一些高?；颊咤e過131I治療，而由于對131I治療效果的盲目夸大，也有一部分患者接受了“過度治療”，增加了相應(yīng)的并發(fā)證及經(jīng)濟負擔。根據(jù)《赫爾辛基宣言》所強調(diào)的患者所享有的知情同意權(quán)，［3］患者接受131I治療前的知情同意是絕對必要的，通過患者對自身病情、進展、轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)了解，了解適應(yīng)證的選擇范圍，和醫(yī)務(wù)人員共同決策對于保障自身的權(quán)益具有重要的意義。

1.2醫(yī)療機構(gòu)建筑及管理不規(guī)范

從事核醫(yī)學(xué)診斷與治療的建筑是有嚴格要求的，如建筑面積、選址要求、液體與固體衰變池以及相應(yīng)的出入口、隔離區(qū)等方面。但目前尚存在很多不足之處，如：第一，國內(nèi)存在有醫(yī)療機構(gòu)的核醫(yī)學(xué)科開展了131I治療DTC的業(yè)務(wù)，但達到從事核醫(yī)學(xué)治療規(guī)范的設(shè)計標準卻不多，在缺乏排放系統(tǒng)的衰變處理的條件下，131I可經(jīng)水源、空氣等傳播造成環(huán)境污染。第二，部分醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員上崗前未經(jīng)過正規(guī)131I相關(guān)知識及防護培訓(xùn)，在管理患者的過程中難以做到規(guī)范化，有時患者尚處在隔離期而未受限制進入社區(qū)或其他人群密集地點，甚至離院，因此對于易感人群如孕婦、嬰幼兒及家屬，將產(chǎn)生不可估量的嚴重后果，但近期反應(yīng)卻不明顯而不為患者所知，這也正是131I治療中存在的最為重要的倫理問題。因此，加強醫(yī)療機構(gòu)建筑及管理、有效溝通和告知患者相應(yīng)的知識與制度刻不容緩。

1.3不良反應(yīng)預(yù)防措施不規(guī)范

甲狀腺癌患者經(jīng)131I治療后，一般只有輕微胃腸道不適，如惡心、嘔吐、納差和頸部腫脹、疼痛；部分患者可出現(xiàn)引起喉頭水腫、唾液腺功能受損、骨髓抑制和性腺抑制等較嚴重的毒副反應(yīng)。如何有效降低患者副反應(yīng)的發(fā)生率是目前亟待解決的重要問題，除專業(yè)的醫(yī)護人員給予相應(yīng)的藥物使用指導(dǎo)和對患者的定期隨訪外，針對不同患者的個體化心理治療較為重要。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細記錄相關(guān)患者治療前后、隨訪過程的心理變化特點并進行相應(yīng)的總結(jié)，聘請職業(yè)咨詢師對醫(yī)務(wù)人員進行心理咨詢和治療專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)，減少131I治療中醫(yī)務(wù)人員對患者身心所造成的傷害。但目前心理咨詢及治療尚存在諸多問題，如社會資源匱乏、心理學(xué)專家的信息流通欠通暢、職業(yè)咨詢師與醫(yī)務(wù)人員在治療方面目標并不完全一致等。［4］

1.4人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通的缺失

131I治療的患者常常為DTC患者，大多數(shù)患者容易對癌證產(chǎn)生恐懼心理，對預(yù)后過于悲觀，對131I治療不了解，因此在接受131I治療的過程中更容易產(chǎn)生諸多問題。而作為醫(yī)護人員不僅要注重知識的宣教，還應(yīng)對患者加強人文關(guān)懷，在治療中醫(yī)師將病情、治療、預(yù)后充分告知患者與家屬，［5］同時對于此過程中產(chǎn)生明顯心理影響的患者應(yīng)將治療成功的既往病例向其描述，強調(diào)心理防線的建立對戰(zhàn)勝腫瘤的關(guān)鍵作用，幫助患者樹立起自信和希望。

2　完善131I治療的相應(yīng)策略

2.1充分溝通，加強人文關(guān)懷

對于首次接受131I治療的患者，由于對放射性治療缺乏有效的相關(guān)知識，往往表現(xiàn)出焦慮、恐懼等消極情緒，而部分患者則過分認同131I的作用，認為經(jīng)過治療后便可徹底治愈而產(chǎn)生過分樂觀的心理。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分理解家屬的要求和主觀感受，耐心溝通，客觀地針對患者的心理反應(yīng)適當?shù)膶⒅委?、預(yù)后、隨訪等整體過程分階段、分步驟地告知患者，維護患者及其家屬的知情同意權(quán)，在非強制狀態(tài)下向其說明各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息。［6］對于理解力較強、樂觀豁達及心理承受能力相對較弱的患者應(yīng)采取不同的溝通方案，盡量將患者身心傷害的程度最小化，最大限度地保障患者受益。正確引導(dǎo)患者的思想觀念，使患者在住院期間及術(shù)后隨訪都能夠積極主動地配合醫(yī)務(wù)人員，并對自身的病情、演變、預(yù)后逐漸產(chǎn)生客觀的理解。

良好的醫(yī)患關(guān)系，可以使患者處于接受治療的最佳心理狀態(tài)，同時可以使醫(yī)務(wù)人員減輕日常的工作壓力，處于愉悅的工作狀態(tài)，從而保證醫(yī)療質(zhì)量。

2.2強化職業(yè)道德，嚴格掌握適應(yīng)證

近年，國內(nèi)外內(nèi)分泌學(xué)專家、外科學(xué)專家及核醫(yī)學(xué)專家均認為，DTC的治療應(yīng)分三個步驟：甲狀腺外科全切→131I切除殘余灶（轉(zhuǎn)移灶）→足量甲狀腺素抑制治療。［7］這是目前較好的綜合治療方法，可以降低復(fù)發(fā)率、提高患者生存率。當甲狀腺組織殘留低于2g，應(yīng)用131I治療的成功率可達94%。［8］在治療效果得到國內(nèi)外充分肯定的同時，其副作用也不容忽視，如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和性腺抑制等，而且針對不同年齡段、不同身體的基礎(chǔ)條件的不同副反應(yīng)程度差別較大。因此，醫(yī)務(wù)人員對患者病情的告知和選擇較為重要。從醫(yī)學(xué)人文層面，應(yīng)充分貫徹自主原則、最優(yōu)化原則和尊重原則，但從生物心理社會醫(yī)學(xué)模式來看，則需要對不同患者辨證地加以審慎實施。適應(yīng)證的選擇首先應(yīng)嚴格遵守相應(yīng)的甲狀腺癌131I治療診療常規(guī)，對于年齡較大、身體基礎(chǔ)條件較弱的患者應(yīng)充分尊重患者本人及其家屬的綜合意見，考慮患者的實際條件和真正的需要，制訂合理的治療方案。

2.3加強規(guī)范，嚴格規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及管理制度

首先，醫(yī)療機構(gòu)從事核醫(yī)學(xué)診斷與治療的建筑必須符合國家要求的標準；其次，核醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員必須具備相應(yīng)的資質(zhì)并熟練掌握相應(yīng)的治療及預(yù)防措施。131I治療DTC總體上比較安全，但131I治療后的患者有其特殊性，稍有疏忽可能造成嚴重的后果。與普通放療不同的是，接受大劑量131I治療的患者對他人可能構(gòu)成潛在危害，包括從業(yè)醫(yī)護人員、患者家屬乃至公眾形成潛在輻射危害。［9］開展131I治療的醫(yī)療機構(gòu)，必須在住院病房、隔離措施、排泄物的管理等方面嚴格遵守核醫(yī)學(xué)專家的建議和相應(yīng)的規(guī)范化制度。

2.4積極預(yù)防131I治療的不良反應(yīng)與潛在危害

基于131I治療后可能會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，在住院期間的日常生活方面，醫(yī)護人員要充分告知患者服藥后的一些注意事項，如飲食、起居等。出院時，醫(yī)護人員也應(yīng)提前充分告知患者出院后注意事項及復(fù)查的必要性，積極預(yù)防131I治療的可能潛在危害。

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〔修回日期 2015_09_01〕

〔編輯 商 丹〕

細菌性陰道?。˙acteria1 Vaginosis，BV）是育齡婦女最常見的陰道感染性疾病，患者年齡多在15～44歲之間，是由多種致病性厭氧菌感染引起的無明顯黏膜炎性反應(yīng)疾病，感染率在15%～30%，占外陰、陰道感染的40%～50%，在陰道感染性疾病中，發(fā)病率遠高于陰道滴蟲和霉菌感染，［1］已劃入性傳播性疾病。從2014年6月至2015年4月，筆者采用目的抽樣法，對二次受診的256名該疾病患者進行了調(diào)查。結(jié)果顯示，僅有25.39%～38.28%的患者對于檢查后自己的疾病情況、治療過程、費用信息有全面了解，見表1。

表1　細菌性陰道病患者的知情現(xiàn)狀（n，%）

筆者發(fā)現(xiàn)，由于首次接診時存在模糊診斷、過度詮釋危害、高端用藥等問題，損害了患者的權(quán)益，現(xiàn)簡要分析相關(guān)問題，并提出應(yīng)對策略，希望能夠引起同行思考。

1　存在的問題及分析

1.1模糊診斷：醫(yī)患之間有效溝通不足

健康女性的陰道菌群是由多種厭氧菌和需氧菌構(gòu)成，其中陰道乳桿菌從多層面調(diào)節(jié)著陰道內(nèi)正常菌群的共生比例，對維持正常菌群起著關(guān)鍵的作用，乳桿菌的缺乏引起致病菌（如嗜血桿菌、棒狀桿菌、Gardner菌、厭氧菌）過度生長而導(dǎo)致各種陰道炎癥，統(tǒng)稱為細菌性陰道病。［2］其又與霉菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、念珠菌性陰道炎等炎型在癥狀上略有差異。在調(diào)查中，僅有65名患者能清楚主訴自己所患病名，大多數(shù)患者是在首診被告知“陰道炎”而又治療后癥狀沒有消除而來復(fù)診。

在臨床診療中，一方面，受道德觀念影響，婦女的陰道系統(tǒng)疾患往往被視為“難以啟齒”或羞于討論的話題，因此一般的溝通模式為一問一答式，往往不能實現(xiàn)醫(yī)患之間的有效溝通；另一方面，由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性比較強，即使醫(yī)生給患者做出詳細的解釋，患者一般也很難理解。因此，醫(yī)生在診斷時也往往較為簡潔，但凡有白帶異常、瘙癢、異味，基本一個“陰道炎”就可以囊括，但這樣的模糊診斷，不利于明確診斷下的對癥治療，顯然是損害了患者的權(quán)益。

1.2過度詮釋危害：檢查方法選擇不盡合理

陰道系統(tǒng)疾患因為是大部分女性羞于討論的話題，在未婚女性或文化水平不高的女性群體中相關(guān)信息獲取渠道狹窄，這為不法行醫(yī)和無良行醫(yī)者提供了投機的空間。在筆者接診的患者中，細菌性陰道病合并宮頸炎或盆腔炎的患者達172例。有研究顯示：在婦科中，細菌性陰道炎可引發(fā)慢性盆腔炎、宮頸炎以及雙側(cè)輸卵管阻塞，造成婦女不孕等；在產(chǎn)科中細菌性陰道炎可引發(fā)羊膜腔感染、絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎以及新生兒感染等。［3］眾多類似研究結(jié)果的出現(xiàn)，給患者帶來了一定恐慌，自作主張濫用藥物，同時也給一些無良醫(yī)生濫用抗生素制造了“合理”的理由，引發(fā)了這種疾病的惡性循環(huán)。

事實上，在成年女性中月經(jīng)不調(diào)、白帶多、有異味、小腹痛癥狀非常泛見，與女性行經(jīng)期生理衛(wèi)生、情緒、性行為相關(guān)，并非用了某種藥物才能獲得健康。如前所述，陰道炎有不同的種類，不同的炎癥有不同的診斷、不同的用藥，就細菌性陰道病而言，除了結(jié)合患者癥狀外，只需進行引導(dǎo)分泌物、pH值、氨試、線索細胞檢測即可做出明確診斷，無需拉大網(wǎng)檢測，也不需要各種高精尖的儀器設(shè)備。臨床上一些非正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)采用高科技檢測或所謂的“專家”憑經(jīng)驗診斷均是不規(guī)范的。

1.3高端用藥：經(jīng)濟效益壓力下對患者的診療方案選擇不合理

在臨床上，合理用藥不一定能完全避免風險，但不合理用藥一定會讓患者承受的風險加倍。由于現(xiàn)在不少醫(yī)療機構(gòu)進行科室承包或者將醫(yī)務(wù)人員的績效與藥物收益建立關(guān)聯(lián)，小病大治療、高價藥物替代低價藥物（成分與療效無差異）的情況普遍，不能綜合患者自身情況，完全基于醫(yī)方收益最大化選擇診療方案也是一個不容忽視的問題。過度醫(yī)療不僅不能正確體現(xiàn)醫(yī)學(xué)上的人文關(guān)懷，還損害了患者切身利益。［4］醫(yī)療的目的是帶給患者健康，但根本目的是讓社會以最小的資源消耗獲得最大的健康。目前，臨床上甲硝銼、克林霉素的品類劑型很多，但過多使用高端抗生素使病菌產(chǎn)生耐藥性，破壞陰道菌群間的平衡制約關(guān)系，導(dǎo)致真菌生長旺盛，治療周期不斷延長，誘發(fā)宮頸癌等疾病等。根據(jù)《2013年中國腫瘤登記年報》顯示：我國每年約有15萬新發(fā)宮頸癌病例，約8萬婦女死于宮頸癌。

2　建議及應(yīng)對策略

2.1要強化醫(yī)務(wù)人員信息平等意識，提升專業(yè)素養(yǎng)與尊重患者隱私的意識

?？漆t(yī)生習(xí)慣于從專業(yè)的角度去思考、用技術(shù)去解決患者的生理性不適，而對患者的心理欠缺考慮和關(guān)懷。伴隨信息社會的加速發(fā)展、專業(yè)分工的日益細化，醫(yī)務(wù)人員值得患者與社會尊重的根源是因為醫(yī)務(wù)人員掌握的疾病與診療信息，為患者診療既是一次醫(yī)藥資源的分配，也是一次信息的分享，應(yīng)當從平等的視角與患者展開溝通。把握細菌性陰道病患者的心理特征，如實、明確地做出診斷，提出這種疾病最優(yōu)化的治療方案，切實維護患者的健康權(quán)益，實際上就是在維護醫(yī)務(wù)人員自身的權(quán)益。

2.2嚴格掌握患者所患疾病的診療范圍及治療適應(yīng)癥，避免選擇不合理的診療方案

就細菌性陰道病而言，乳桿菌活菌制劑為主的微生態(tài)療法在陰道感染的治療中逐漸被認識和應(yīng)用，Kings1ey等采用乳酸桿菌凝膠陰道局部用藥5日療法治療細菌性陰道病，發(fā)現(xiàn)停藥一個月內(nèi)復(fù)發(fā)率低。［5］像這種替代傳統(tǒng)抗生素的新治療方法在“拿來”臨床應(yīng)用前，應(yīng)嚴格掌握患者所患疾病的診療范圍及治療適應(yīng)癥，從患者的自身情況出發(fā)，做出最優(yōu)化選擇。作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注臨床應(yīng)用前沿研究，專業(yè)、審慎、無私地為患者做出診療方案推薦，才能成為患者口中名副其實的“好大夫”。

2.3構(gòu)建完善的知情同意及監(jiān)督約束機制，保障患者的相應(yīng)權(quán)益

在科學(xué)健康觀［5］的視野下，患者是醫(yī)療衛(wèi)生的保障對象、救治對象，患者能否全面地了解自身疾病的狀況，不僅取決于醫(yī)務(wù)人員的“專業(yè)知識告知”，更取決于自我健康評價、獲取信息的意識及社會所能提供的信息通道。特別是由傳統(tǒng)自然理論轉(zhuǎn)向現(xiàn)代生理學(xué)理論指引，醫(yī)學(xué)社會學(xué)的內(nèi)涵與外延正在歷經(jīng)革新，患者與醫(yī)生對疾病的理解不完全在一個對等的層面。因此，疾病診療中的知情同意不是“紙上談兵”，而是醫(yī)者在歷經(jīng)完全告知、獲得患者充分理解的前提下，患者做出自主選擇；診療行為的監(jiān)督約束機制也不僅僅是一個規(guī)范制度，而是每個權(quán)益主體必須履行的職責。

3　價值與現(xiàn)實意義

細菌性陰道病雖然是常見的疾病，但在我國醫(yī)療改革的進程中卻極有代表性。從最早的高錳酸鉀溫水坐浴治療女性陰道炎，到今天多樣化的各類陰道炎治療方案，技術(shù)愈先進醫(yī)療風險卻愈頻現(xiàn)，這事實上關(guān)涉醫(yī)學(xué)知識、社會結(jié)構(gòu)、文化價值的變遷。探討這一疾病的診療，筆者并不想單純從疾病及其相應(yīng)癥狀的因果關(guān)系解釋規(guī)范去研究，而是期待從真實的患病經(jīng)驗、清晰的社會角色、充分的疾病經(jīng)歷等視角討論臨床實踐的價值與意義。

誠如吉利根所言，軀體是我身體的和形而上學(xué)的尊嚴。［7］關(guān)注細菌性陰道炎，從生物、人文兩種視角，以及道德判讀、社會關(guān)系、物質(zhì)精神財富消耗三個層面，引導(dǎo)臨床診療時關(guān)注患者自身、反思行醫(yī)行為。

應(yīng)當警惕，細菌性陰道病成為性傳播性疾病，作為醫(yī)務(wù)工作者務(wù)必要以高度的責任感，積極踐行誠信友善的價值觀，不斷提高技術(shù)水平和職業(yè)道德水準；要從關(guān)心和幫助患者出發(fā)，自覺抵制私心雜念的影響，做到診斷明確、溝通有效、擇優(yōu)自主，把知情同意真正落到實處，真正體現(xiàn)對患者的有利、無傷、尊重、公正；要把加強患者的健康教育自覺地貫穿于診療的全程，使其敢于正視患病事實，掌握健康的生活方式和行為，提高自我防護能力，進而養(yǎng)成科學(xué)文明的生活方式。

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〔收稿日期 2015_08_27〕

〔修回日期 2015_10_03〕

〔編輯 李丹霞〕

Ethical Problems and Countermeasures for131I Treatment of Thyroid Cancer

LI Honghui，SHAO Yuan，BAI Yanxia，ZHAO Ruimin，LI Huajing
（Otolaryngology Head and Neck Surgery，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi′an Jiaotong University，Xi′an，710061，China，E_mail：lovenew@126.com）

Ethica1 issues in current medica1 treatment of thyroid cancer main1y invo1ve irregu1ar mastering of treatment indications，nonstandard construction and management in medica1 institutions，nonstandard precautions of adverse reactions，and 1ack of humanistic cares and doctorpatient communications etc.Therefore，it is of great importance to carry out the countermeasures be1ow：having fu11 communication with patients，paying attention to humanistic care；strengthening professiona1 ethics，strict1y grasping the indications；strengthening the normative，strict1y regu1ating the medica1 organization and management system；positive1y preventing adverse reactions and potentia1 hazards of131I treatment of thyroid cancer.

131I Therapy；Thyroid Cancer；Ethics and Mora1s；Medica1 Research

R_052

A

1001_8565（2015）06_0855_03

，E_mai1：shaxiaoying1976@163.com

2015_05_20〕