鐘 岳 馮 偉 楊福泉 張震波
傳統(tǒng)開腹手術(shù)是治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的有效方式,但是該術(shù)式創(chuàng)傷大,要求患者耐受性強(qiáng)、患者恢復(fù)時(shí)間久、延長了住院時(shí)間、提高了治療成本及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷小,利于術(shù)后恢復(fù),聯(lián)合多鏡治療是膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的的重要方法,腹腔鏡聯(lián)合不同內(nèi)鏡對(duì)治療結(jié)果、安全性等均有不同影響[1,2]。本文旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡以及十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床效果,為臨床選擇合理術(shù)式提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料選擇2011 年6 月至2014 年6 月我院收治的104 例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者,按照術(shù)式分為對(duì)照組(48 例)與觀察組(56 例)。對(duì)照組:男性22 例,女性26 例;年齡42 ~73 歲,平均(59.32±5.28)歲;合并黃疸37 例,膽總管結(jié)石1 ~5 枚,平均(2.44±0.67)枚。觀察組:男性27 例,女性29 例;年齡41 ~75 歲,平均(59.83±5.55)歲;合并黃疸42 例,膽總管結(jié)石1 ~5 枚,平均(2.62±0.74)枚。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石,并經(jīng)過CT 等影像學(xué)檢查診斷;無肝膽系統(tǒng)惡性病變;無肝膽系統(tǒng)、胃腸外科治療史;無膽道息肉、蛔蟲等病變[3,4];無肝膽系統(tǒng)急性或化膿性炎癥;手術(shù)耐受性好,美國麻醉師學(xué)會(huì)ASA 分級(jí)I ~Ⅱ級(jí);患者及家屬對(duì)研究知情且同意;本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。
1.3 手術(shù)方法
1.3.1 對(duì)照組 術(shù)前評(píng)估患者狀態(tài),全麻后置入十二指腸鏡,定位十二指腸乳頭并實(shí)施膽管插管,通過造影確認(rèn)結(jié)石位置及數(shù)量、大小,置入乳頭電切刀直至膽總管,將Oddi 括約肌切開1 ~2 cm,隨后進(jìn)行網(wǎng)籃取石,結(jié)石體積大者先行碎石,再用球囊拖出;術(shù)后穩(wěn)定狀態(tài),約3 d 后實(shí)施三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)取出膽囊結(jié)石。
1.3.2 觀察組 術(shù)前評(píng)估患者狀態(tài),全麻,分別在右腋前線、劍突下、右肋緣下做操作孔,游離膽囊動(dòng)脈并電凝切斷,確認(rèn)膽總管后電鉤切開,置入膽道鏡并使用無創(chuàng)抓鉗置入膽總管,同樣使用網(wǎng)籃取石;二次膽道鏡檢查確認(rèn)是否有殘留結(jié)石,并置入T 管直至膽總管,間斷縫合膽總管,將膽囊切除后通過T 管實(shí)施注水試驗(yàn),觀察滲漏,T 管由劍突下操作孔引出并固定。
兩組患者術(shù)后根據(jù)實(shí)際情況禁食,常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物抗感染,并對(duì)生命體征監(jiān)測(cè);取石失敗中轉(zhuǎn)開腹等術(shù)式。
1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、禁食時(shí)間、治療成本、住院時(shí)間、排氣(排便)時(shí)間、手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。出院標(biāo)準(zhǔn)為實(shí)驗(yàn)室輔助檢查正常;并發(fā)癥包括感染、術(shù)后24 h 血淀粉酶值(正常值為0 ~85 U/L)、膽管積氣(CT 掃描顯示氣體)、反流性膽管炎(壓痛,造影可見造影劑進(jìn)入膽總管)[5,6]。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以±s 表示,兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例(百分比)表示,統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn),以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 基本臨床指標(biāo)比較術(shù)中對(duì)照組1 例膽囊管異常,1 例腹腔嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開腹術(shù)式成功,觀察組1 例患者取石困難中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者禁食時(shí)間、排氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療成本分別為(182.27±26.68)min、(9.98±3.14)d 和(8 124.39±663.54)元,均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),見表1。
表1 兩組患者基本臨床指標(biāo)比較±s)
表1 兩組患者基本臨床指標(biāo)比較±s)
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2.2 手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率比較觀察組手術(shù)成功率為94.55%,結(jié)石殘留率為3.64%,與對(duì)照組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);觀察組復(fù)發(fā)率為3.92%,明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表2。
表2 兩組患者手術(shù)成功率、復(fù)發(fā)率及結(jié)石殘留率比較[例(%)]
2.3 并發(fā)癥比較兩組患者感染率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);觀察組血清淀粉酶異常率為5.45%、膽管炎發(fā)生率為5.45%、膽管積氣發(fā)生率為3.64%,均明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表3。
表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
膽石癥的基本治療原則是手術(shù)取石接觸梗阻以達(dá)到通暢引流的效果,傳統(tǒng)開腹手術(shù)已有很長的歷史,治療中實(shí)施膽總管探查取石,膽囊切除,經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐,安全有效,但是創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,且放置T 管容易出現(xiàn)出血、菌群失調(diào)[7,8]、誘發(fā)術(shù)后結(jié)石以及膽總管狹窄等不良并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,治療膽石癥轉(zhuǎn)向微創(chuàng)術(shù)式,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡或十二指腸鏡是典型術(shù)式。
本文觀察組患者治療時(shí)間、住院時(shí)間、治療成本明顯低于對(duì)照組,主要與術(shù)式特點(diǎn)有關(guān),腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療,可以實(shí)現(xiàn)單次手術(shù)同時(shí)清除膽總管結(jié)石與膽囊結(jié)石,將創(chuàng)傷降到最低。因此,患者恢復(fù)更快,治療成本更低,盡管手術(shù)操作時(shí)間短,但是纖維式膽道鏡可以延伸至十二指腸乳頭、左右肝管,涉及范圍大[9,10],保證了取石效果。腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療,通常需要外科與內(nèi)鏡操作醫(yī)師配合完成,手術(shù)通常分開實(shí)施,增多了協(xié)調(diào)問題,同時(shí)也加大了患者的創(chuàng)傷,并且由于不同術(shù)者技術(shù)不一致,可能造成手術(shù)時(shí)間延長[11,12],增加了患者的治療費(fèi)用。手術(shù)成功率與結(jié)石殘留率方面治療方法未見明顯差異,提示微創(chuàng)手術(shù)可以取得確切的臨床效果,但是內(nèi)鏡治療對(duì)設(shè)備、術(shù)者技術(shù)要求高。因此,以上兩項(xiàng)指標(biāo)不同文獻(xiàn)報(bào)道均有一定差異。但從本文結(jié)果來看,針對(duì)患者病情選擇合理的微創(chuàng)術(shù)式,讓有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師實(shí)施手術(shù)可以取得較為理想的臨床效果。
本文兩組患者感染率相近,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且感染率較低,表明微創(chuàng)術(shù)式暴露面積小,有利于降低感染率。本文還發(fā)現(xiàn)對(duì)照組血清淀粉酶異常率較高,主要與十二指腸鏡操作有關(guān),該術(shù)式治療對(duì)患者十二指腸乳頭括約肌功能損傷較大[13],導(dǎo)致了較多近期、遠(yuǎn)期的并發(fā)癥,提示術(shù)中應(yīng)該提升技巧,減小創(chuàng)傷,術(shù)后要加強(qiáng)血尿淀粉酶等指標(biāo)的檢測(cè),對(duì)癥使用抑制胰酶分泌制劑等。同時(shí)本文觀察組膽管炎、膽管積氣發(fā)生率明顯較低,得益于該術(shù)式優(yōu)勢(shì),一方面該術(shù)式對(duì)十二指腸乳頭括約肌生理功能保護(hù)較好,另一方面對(duì)腹腔內(nèi)臟器官影響較?。?4],保證了膽道與十二指腸間的正常屏障作用,降低了并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。
綜上所述,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石臨床效果好,安全性高,相比腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率低,治療成本低,值得臨床推廣應(yīng)用。
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