陳 晶，賈 桂，高正軍，趙世民，朱玉俠，朱疆依，唐亞為，時(shí)永全，周新民，韓者藝，韓 英

原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis，PBC）是一種發(fā)生在肝內(nèi)小膽管的非化膿性炎癥性自身免疫性疾病，以血清抗線粒體抗體（Anti mitochondrial antibody，AMA，M2亞型為主）陽性為主要特征。PBC的主要發(fā)病人群為中年女性，有顯著的性別差異，男女比例為1:9。近年來，隨著人們生活習(xí)慣的改變以及對該病認(rèn)識(shí)的提高，PBC的診斷率有所升高。一項(xiàng)基于人群的PBC流行病學(xué)調(diào)查的綜述指出：PBC發(fā)病率在0.33～5.8/1000 000/年，患病率在1.91～40.2/1000 000[1]。Selmi C et al[2]研究提出用緯度地理流行病學(xué)模式描述PBC的患病分布，指出PBC的發(fā)病存在地區(qū)差異。目前，已有大量關(guān)于PBC危險(xiǎn)因素的研究，但PBC的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。一項(xiàng)Meta分析提出泌尿系感染、吸煙、激素替代治療、合并其他自身免疫性疾病等[3]可能與PBC發(fā)病相關(guān)。較多文獻(xiàn)報(bào)道吸煙可能是PBC的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，但在PBC發(fā)病中發(fā)揮的作用尚不明確。目前有關(guān)該方面的研究僅局限于歐洲人群，在亞洲人群中關(guān)于PBC患者吸煙情況的資料尚無研究報(bào)道[4]。本研究小組在中國西北地區(qū)進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于PBC患者吸煙情況的病例對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年至2014年期間在我院住院的PBC患者109例，診斷依據(jù)2009年歐洲肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的關(guān)于PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。2009年歐洲肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的關(guān)于PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)為生化檢查提示淤膽，特別是堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）升高；血清AMA陽性；組織學(xué)顯示有非化膿性破壞性膽管炎和小葉間膽管破壞。在這三項(xiàng)中有二項(xiàng)陽性即診斷為PBC[5]。按照1:2配比，以性別（性別相同）、年齡（±2歲）為配比條件，在同期西京醫(yī)院體檢中心健康志愿者中選擇218名為對照組。本研究獲得西京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查形式進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行電話回訪以完善。問卷調(diào)查表內(nèi)容包括：吸煙史：①是，②否；開始年齡： 歲；每日量：①偶爾，②<5支/日，③5～10支 /日，④10～20支 /日，⑤≧2包/日；是否經(jīng)常暴露于吸煙的環(huán)境：①是，②否；開始暴露于吸煙環(huán)境的年齡： 歲；暴露于吸煙環(huán)境的平均濃度：①<5支/日，②5～10支/日，③10～20支/日，④>20支/日。在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)，將偶爾吸煙定義為0支，每日吸煙量<5支/日為2.5支；5～10支/日為7.5支；10～20支/日為15支；>20支/日為25支。通過乘法計(jì)算總吸煙量，單位為支，即每年吸煙支數(shù)×年數(shù)。暴露吸煙環(huán)境的計(jì)算方法同主動(dòng)吸煙。

1.3 檢測 采用基于IFCC（2007配方）試劑盒檢測ALP（四川邁克生物科技公司）；采用歐蒙印跡法或間接免疫熒光法檢驗(yàn)AMA（歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷公司）。

1.4 肝活檢檢查 肝組織切片采用蘇木精-伊紅（Hematoxylin-eosin）染色及EnVision免疫組化染色，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)生閱片。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用單樣本K-S擬合優(yōu)度檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布。對正態(tài)分布的資料采用t檢驗(yàn)，對非正態(tài)分布的資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。雙側(cè)P<0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群一般資料情況 對性別和年齡進(jìn)行成組配比后，兩組人群性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組人群一般資料（）比較

表1 兩組人群一般資料（）比較

PBC 正常人 P值性別（男/女） 12/97 24/194年齡（歲） 48.8±8.3 48.6±8.4 0.85身高（m） 1.6±0.6 1.6±0.6 0.34體質(zhì)量（kg） 58.0±9.9 58.8±9.2 0.48 BMI（kg/m2）22.3±3.3 22.4±2.9 0.71

2.2 連續(xù)性變量檢驗(yàn) 經(jīng)單樣本K-S擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，平均每日吸煙支數(shù)、吸煙總量、開始暴露吸煙年齡、平均每日暴露吸煙支數(shù)、暴露吸煙總量、主動(dòng)+被動(dòng)吸煙總量為非正態(tài)分布變量（表2）。

表2 連續(xù)性變量K-S擬合優(yōu)度檢驗(yàn)分析

2.3 兩組吸煙情況的比較 經(jīng)過上述換算及分析后，將平均每日吸煙支數(shù)、吸煙總量、開始暴露吸煙年齡、平均每日暴露吸煙支數(shù)、暴露吸煙總量、主動(dòng)+被動(dòng)吸煙總量六項(xiàng)進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)，結(jié)果用四分位數(shù)（P25，P75）表示（表3）。對開始吸煙年齡、吸煙總時(shí)間、暴露吸煙總時(shí)間三者進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果以（）表示（表4）。其中，病例組吸煙總量（32393.8，134137.5）與對照組（22356.3，104025.0）比，差異具有顯著性意義（P<0.01），而吸煙史、開始吸煙年齡、吸煙總時(shí)間、平均每日吸煙支數(shù)、吸煙暴露史、開始暴露吸煙年齡、暴露吸煙總時(shí)間、平均每日暴露吸煙支數(shù)、暴露吸煙總量、主動(dòng)+被動(dòng)吸煙總量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組人群吸煙量和初始吸煙年齡（P25，P75）比較

表4 兩組人群主被動(dòng)吸煙史及時(shí)間（）比較

表4 兩組人群主被動(dòng)吸煙史及時(shí)間（）比較

PBC 正常人 P值吸煙史 11/104 21/162 0.56吸煙暴露史 38/82 68/151 0.85主動(dòng)+被動(dòng)吸煙史 41/107 73/178 0.65吸煙開始年齡（歲） 19.5±2.7 23.7±6.4 0.09吸煙總時(shí)間（年） 24.3±8.1 23.1±9.3 0.77暴露吸煙總時(shí)間（年） 23.1±10.0 25.9±11.2 0.37

3 討論

PBC是一種以肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性損傷為特征的自身免疫性肝病，可進(jìn)一步發(fā)展至肝纖維化和肝硬化,最終導(dǎo)致肝功能衰竭。隨著對PBC認(rèn)識(shí)的提高，血生化檢測的普遍使用及AMA的檢測，PBC已不再是罕見的疾病[7]。熊去氧膽酸是目前唯一由美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的用于治療PBC的藥物。PBC的預(yù)后已明顯改善，但仍存在顯著個(gè)體差異[8]，因此明確PBC的病因及發(fā)病危險(xiǎn)因素仍是當(dāng)下重要的研究內(nèi)容。目前，在有關(guān)PBC發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究方面，提出較為公認(rèn)的假設(shè)是基因與環(huán)境危險(xiǎn)因素共同引起PBC的發(fā)病。Set C et al[9]在對同、異卵雙胞胎PBC發(fā)病情況的研究中提示在同卵雙胞胎中PBC的共患率高達(dá)63%，在目前已報(bào)道的自身免疫性疾病共患率中最高；同樣，PBC患者的一級(jí)親屬發(fā)病率也顯著增加。環(huán)境因素中的化學(xué)物質(zhì)及細(xì)菌感染等可能啟動(dòng)PBC的發(fā)病。

一項(xiàng)包含1032例PBC患者的問卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，化學(xué)物質(zhì)中的香煙可能導(dǎo)致PBC遺傳易感的個(gè)體發(fā)病[10]。近年來，吸煙在自身免疫性疾病中發(fā)揮的作用也越來越得到了人們的重視[11]。PBC是一種好發(fā)于女性的自身免疫性疾病，具體機(jī)制尚未明確，可能與雌激素受體及避孕藥的使用相關(guān)[10]。目前關(guān)于吸煙與PBC發(fā)病關(guān)系的研究主要集中于歐洲人群。鑒于各地區(qū)女性吸煙率的不同，歐洲例如匈牙利，女性吸煙率為29%，但在中國女性吸煙相對較少。根據(jù)中國吸煙危害健康報(bào)告，我國女性吸煙率為2.4%。因此，有必要調(diào)查吸煙在中國PBC患者中的分布情況。

本研究結(jié)果提示吸煙可能是PBC的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。PBC患者吸煙總量（32393.8，134137.5）顯著大于對照組（22356.3，104025.0，P<0.01）。Howel D小組[12]在對PBC危險(xiǎn)因素的問卷調(diào)查研究中提出，吸煙超過20年可能是PBC發(fā)病的危險(xiǎn)因素（OR 3.5，95%CI 1.9～6.3），認(rèn)為吸煙可能在PBC的發(fā)病中通過不斷刺激，達(dá)到一定累積量后促使疾病的發(fā)生。Claudia O Z et al[13]研究提示，≥10包/年與進(jìn)展期PBC之間有顯著性相關(guān)（OR 13.3，95%CI 4.3～49.3），與本研究結(jié)果相似，提示吸煙累積量在PBC發(fā)病及疾病進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。環(huán)境因素可能通過劑量累積誘使PBC發(fā)病。本研究通過對主動(dòng)吸煙進(jìn)行劑量化的研究分析提示，煙霧的不斷連續(xù)刺激可能促進(jìn)了PBC的發(fā)病。煙草中的某些化學(xué)物質(zhì)，例如尼古丁等，在疾病的發(fā)生中可能通過分子模擬機(jī)制導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的紊亂，同時(shí)對肝膽管細(xì)胞造成損害，進(jìn)一步導(dǎo)致PBC的發(fā)病。但這一假設(shè)仍需動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等來證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)吸煙史在PBC病例組與對照組之間差異無顯著意義。

吸煙在PBC發(fā)病中發(fā)揮的具體作用尚不明確。有研究顯示，吸煙為PBC患者發(fā)生肝纖維化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)在PBC疾病進(jìn)展過程中促進(jìn)肝纖維化的發(fā)展[4，14]。文獻(xiàn)報(bào)道，吸煙可導(dǎo)致免疫功能和激素分泌的改變；促進(jìn)自由基的產(chǎn)生以及氧化應(yīng)激的發(fā)生，在PBC的發(fā)病及疾病進(jìn)展過程中發(fā)揮重要作用[14]。在動(dòng)物模型的研究中，慢性尼古丁暴露能激活膽管上皮細(xì)胞，促其增殖、表達(dá)纖維化相關(guān)基因，導(dǎo)致膽管纖維化，可能參與了PBC等膽管疾病的發(fā)病機(jī)制[15]。Costa C et al[16]在對PBC患者肺功能變化的研究中提出肺泡彌散功能損害在PBC患者中比較常見，尤其在缺乏臨床癥狀的PBC患者，這種改變主要出現(xiàn)在PBC合并系統(tǒng)性硬化病的一種亞型（CREST綜合征）患者，即出現(xiàn)手指軟組織鈣化、雷諾現(xiàn)象、食道運(yùn)動(dòng)功能障礙、指端硬化、毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥狀。PBC較常合并多種自身免疫性疾病，包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)硬化病等。同時(shí)，也有文獻(xiàn)報(bào)道PBC患者肝組織病理學(xué)分期和Mayo風(fēng)險(xiǎn)評分與肺彌散功能顯著相關(guān)[17]。大量研究提示，吸煙在多方面對PBC的發(fā)病發(fā)揮重要作用。

本研究未提示暴露吸煙，即被動(dòng)吸煙在PBC病例組與對照組間有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于被調(diào)查人群對于被暴露吸煙認(rèn)識(shí)不夠充分。關(guān)于被動(dòng)吸煙與PBC發(fā)病關(guān)系的研究較少，有人發(fā)現(xiàn)在家庭或工作環(huán)境中持續(xù)暴露于吸煙環(huán)境是PBC發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。二手煙與主動(dòng)吸煙的煙霧中化學(xué)物質(zhì)不盡相同，對人體的危害也并非完全一致。暴露吸煙對被動(dòng)吸煙者的危害不亞于主動(dòng)吸煙者。因此，對PBC患者及高危人群進(jìn)行暴露吸煙危害的宣傳教育也很重要。

本研究采用性別和年齡（±2歲）進(jìn)行成組配比，通過對年齡進(jìn)行嚴(yán)格配比，在很大程度上降低了生活年代等混雜因素。對連續(xù)性變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，減少了統(tǒng)計(jì)方法的誤差。我國女性吸煙率較低，本研究納入研究的病例數(shù)尚少，仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多地區(qū)多中心研究以進(jìn)一步分析。本研究為單中心、病例對照研究，主要系回顧性資料，可能存在信息偏倚和選擇偏倚。

本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可能是PBC發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，控制吸煙量可能是預(yù)防PBC發(fā)病的重要措施，尤其在有PBC家族史的健康人群。同時(shí)，對PBC患者進(jìn)行戒煙教育可能減緩疾病發(fā)展。本問卷調(diào)查主要人群為中國西北地區(qū)，有待更多地區(qū)、大樣本及多中心的調(diào)查研究。本小組將進(jìn)一步對PBC患者進(jìn)行分期，探討不同分期PBC患者吸煙情況，從而分析吸煙在PBC進(jìn)展中的作用。我國PBC患病率呈逐年上升趨勢，PBC患者的治療及預(yù)后也得到了很大的改善。在疾病預(yù)防方面，本研究小組希望能為PBC的預(yù)防提供一定的科學(xué)依據(jù)。

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