王輝，董小林，秦榕，堯穎，賈紅萍，高建鵬

·臨床診療提示·

缺血性結(jié)腸炎臨床特點(diǎn)和內(nèi)鏡特征及轉(zhuǎn)歸分析

王輝，董小林，秦榕，堯穎，賈紅萍，高建鵬

目的探討缺血性結(jié)腸炎(IC)患者的臨床特點(diǎn)、內(nèi)鏡特征及轉(zhuǎn)歸。方法選取2008年1月—2014年6月昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院消化內(nèi)科收治的81例IC患者的臨床資料，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查、結(jié)腸鏡檢查、腹部CT檢查結(jié)果及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果IC多發(fā)于中老年患者，多數(shù)合并有高脂血癥、高血壓、糖尿病或糖耐量異常以及動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病。主要臨床表現(xiàn)為下腹痛，餐后加重，腹瀉及便血。非壞疽型IC患者80例和壞疽型IC患者1例。非壞疽型IC結(jié)腸鏡下常以黏膜充血、水腫、糜爛、縱型潰瘍形成等改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，病變嚴(yán)重者出現(xiàn)腸壁增厚、結(jié)腸袋消失及腸腔狹窄;壞疽型IC結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為黏膜廣泛發(fā)紫及假性息肉形成，病變部位位于左半結(jié)腸，呈節(jié)段性分布，患者預(yù)后良好。疾病轉(zhuǎn)歸與病變部位、程度、有無并發(fā)癥、伴隨基礎(chǔ)疾病情況有關(guān)。結(jié)論IC的臨床及結(jié)腸鏡表現(xiàn)無明顯特異性。臨床上對(duì)于出現(xiàn)急性下腹痛及便血，既往有高脂血癥、高血壓、糖尿病以及動(dòng)脈粥樣硬化等疾病基礎(chǔ)的患者應(yīng)警惕IC可能，及早進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，可明確診斷，有助于判斷預(yù)后。治療后第2次結(jié)腸鏡檢查對(duì)IC的診斷有著重要意義。

結(jié)腸炎，缺血性;體征和癥狀;結(jié)腸鏡檢查;預(yù)后

王輝，董小林，秦榕，等.缺血性結(jié)腸炎臨床特點(diǎn)和內(nèi)鏡特征及轉(zhuǎn)歸分析［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(30): 3708－3711，3716.［www.chinagp.net］

Wang H，Dong XL，Qin R，et al.Clinical features，endoscopic characteristics and outcome of patients with ischemic colitis［J］．Chinese General Practice，2015，18(30):3708－3711，3716.

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis，IC)屬腸系膜缺血性疾病，是由于腸道血流灌注不足導(dǎo)致結(jié)腸壁缺血、低氧損傷所引起的腸道缺血性疾病，是下消化道出血常見的原因［1］。但絕大部分患者臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特征呈非特異性，給臨床診斷及治療帶來一定困難，至今未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2－4］。病情較重患者延誤診治后病死率超過80%［5］。近年來IC患病率有所增加［6］。現(xiàn)對(duì)81例IC患者的臨床特點(diǎn)、內(nèi)鏡特征及疾病轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2008年1月—2014年6月昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院消化內(nèi)科收治的IC患者81例為研究對(duì)象，其中男39例，女42例;年齡38～81歲，平均年齡(65.7 ±13.2)歲。

1.2 研究方法IC診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)》［7］，排除其他腸病。歸納總結(jié)IC患者主要臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查、結(jié)腸鏡檢查、腹部CT檢查結(jié)果及轉(zhuǎn)歸等。72例患者在就診72 h內(nèi)完成首次結(jié)腸鏡檢查并在病變部位多點(diǎn)多次活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。8例患者在就診1周內(nèi)亦完成首次結(jié)腸鏡檢查并在病變部位多點(diǎn)多次活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，只有1例患者未完成全結(jié)腸鏡檢查(進(jìn)鏡至乙狀結(jié)腸退出)?；颊呔懈共緾T檢查。80例患者治療后2～4周內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡檢查以觀察疾病轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)主要癥狀有:(1)腹痛:所有患者有不同程度腹痛，表現(xiàn)為突發(fā)絞痛或持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)加重，以臍周及左下腹明顯，亦可出現(xiàn)全腹彌漫性疼痛，進(jìn)食后腹痛明顯加重，排便后腹痛緩解不明顯。(2)腹瀉:起病初期多見(55例，67.9%)，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，稀水樣便或黃色糊狀便，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后出現(xiàn)血便或血水樣便。(3)便血:均在腹痛之后出現(xiàn)，多為與糞便相混合的鮮紅色或暗紅色血便。66例(81.5%)為肉眼可見血便。(4)其他癥狀有腹脹(33例，40.7%)、惡心/嘔吐(20例，24.7%)、發(fā)熱(6例，7.4%，均為低熱)。主要體征為腹部壓痛69例(85.2%)，以左側(cè)腹部、臍周壓痛常見;少數(shù)患者(7例，8.6%)可伴有反跳痛;1例(1.2%)為全腹彌漫性壓痛、反跳痛、腸鳴音明顯減弱、腹肌緊張。

2.2 基礎(chǔ)疾病合并有高脂血癥57例(70.4%)、高血壓51例(63.0%)、糖尿病或糖耐量異常31例(38.3%)、缺血性心臟病23例(28.4%)、心房顫動(dòng)14例(17.3%)、主動(dòng)脈夾層1例(1.2%)等疾病，41例(50.6%)患者同時(shí)合并有2種或2種以上疾病。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查81例患者大便隱血試驗(yàn)均為陽性，大便細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高71例(87.7%);C反應(yīng)蛋白水平升高69例(85.2%);血漿D－二聚體水平升高58例(71.6%)。

2.4 結(jié)腸鏡表現(xiàn)及鏡下活檢病變部位:累及左半結(jié)腸71例(87.7%)，累及橫結(jié)腸6例(7.4%)，累及升結(jié)腸及盲腸3例(3.7%)，累及直腸2例(2.5%)，累及全結(jié)腸1例(1.2%)。病變同時(shí)累及多個(gè)部位呈節(jié)段性分布。非壞疽型IC患者80例，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為病變腸管黏膜與正常黏膜分界較為清楚，病變腸管黏膜不同程度充血、水腫、點(diǎn)片狀糜爛及潰瘍形成，潰瘍形狀多為縱行，沿腸管長軸分布，多靠近腸系膜側(cè)(見圖1);13例出現(xiàn)腸壁增厚、結(jié)腸袋消失及腸腔狹窄，但結(jié)腸鏡均能通過(見圖2)。壞疽型IC患者1例，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為黏膜廣泛發(fā)紫及假性息肉形成(見圖3)。鏡下活檢病理特點(diǎn):呈非特異性改變，病變組織黏膜水腫、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤;5例見糜爛和潰瘍;黏膜固有層出血，小血管內(nèi)纖維素樣血栓形成，少數(shù)可見巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉積，有時(shí)可見炎性息肉(見圖4)。

2.5 腹部CT檢查81例患者均行腹部CT檢查示:病變腸管可表現(xiàn)為水腫、增厚;腸腔狹窄;腸腔積氣、擴(kuò)張，僅11例(13.6%)發(fā)現(xiàn)腸系膜血管病變(見圖5)。

圖1 非壞疽型IC患者結(jié)腸鏡檢查示:腸黏膜充血、水腫、點(diǎn)片狀糜爛及潰瘍形成，潰瘍形狀多為縱行，沿腸管長軸分布，多靠近腸系膜側(cè)Figure 1 Endoscopic characteristics of non－gangrene patients were mucosal hyperemia，edema，erosion or ulceration.Ulcer shape wasmostly longitudinal，along the long axis of the bowel and more close to themesenteric side

圖2 非壞疽型IC患者病變嚴(yán)重者結(jié)腸鏡檢查示:腸壁增厚、結(jié)腸袋消失及腸腔狹窄Figure 2 Severe lesions appeared full－thicknessmucosa，lumens strictureand haustrations disappeared

圖3 壞疽型IC患者結(jié)腸鏡檢查示:黏膜廣泛發(fā)紫及假性息肉形成Figure 3 Endoscopic characteristics of gangrene IC patients:expansive blue in mucosa and pseudo polyps

圖4 IC患者病理示:黏膜水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤、固有層出血，少數(shù)可見巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉積Figure 4 Pathological examination:mucosa edema，congestion，inflammatory cell infiltration，the blooding of lamina propria，and heme iron deposition in macrophages in a small number of patients

圖5 IC患者腹部CT增強(qiáng)掃描顯示:腸系膜上動(dòng)脈血栓形成Figure 5 Abdomen CT enhancement scan:thrombogenesis in superior mesenteric artery

2.6 轉(zhuǎn)歸80例患者治療后2～4周內(nèi)再次復(fù)查時(shí)癥狀基本消失，少數(shù)仍有腹部不適感，無便血及腹瀉，結(jié)腸鏡檢查示:病變明顯好轉(zhuǎn)或基本消失(見圖6)。1例患者因主動(dòng)脈夾層累及腸系膜動(dòng)脈主干出現(xiàn)多器官功能衰竭，入院7 d內(nèi)死亡。

3 討論

1965年Boley等［8］首次提出了IC的概念。Marston等［9］將其分為非壞疽型(包括一過型、狹窄型)和壞疽型。國外報(bào)道壞疽型占15%～20%［10］，國內(nèi)報(bào)道壞疽型IC所占比例遠(yuǎn)低于國外［11－13］。本組資料發(fā)現(xiàn)的1例壞疽型IC證實(shí)為主動(dòng)脈夾層累及腸系膜動(dòng)脈閉塞。臨床上壞疽型IC起病較非壞疽型IC快，可迅速出現(xiàn)休克、急性腹膜炎等表現(xiàn)，腸道損傷嚴(yán)重，容易出現(xiàn)多器官功能衰竭，預(yù)后差［14］。

本組資料顯示，IC患者平均年齡65.7歲;大部分合并有高脂血癥、高血壓、糖尿病以及動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病; 50.6%的患者同時(shí)合并有2種或2種以上疾病，提示合并有動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病的老年人群是IC發(fā)病的高危人群［11－15］。有報(bào)道某些藥物如5－羥色胺1受體激動(dòng)劑、結(jié)腸鏡檢查等可誘發(fā)IC［16－17］。

圖6 治療2～4周后復(fù)查結(jié)腸鏡檢驗(yàn)示:病變明顯好轉(zhuǎn)或基本消失Figure 6 The second colonoscopy 2－4 weeks after treatment:lesion alleviated ormostly disappeared

本組患者臨床癥狀以腹痛、腹瀉和便血為主，表現(xiàn)為突發(fā)絞痛或持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)加重，以臍周及左下腹明顯，亦可出現(xiàn)全腹彌漫性疼痛，進(jìn)食后腹痛明顯加重，排便后腹痛緩解不明顯，癥狀與體征不相符等特點(diǎn)。迅速出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛等時(shí)應(yīng)考慮有腸壞死及腸穿孔發(fā)生。腸道黏膜缺血低氧后壞死、糜爛、潰瘍形成，可出現(xiàn)大便隱血陽性，嚴(yán)重者出現(xiàn)便血，多為鮮血便或暗紅色血便，進(jìn)一步出現(xiàn)貧血和休克。本組患者中大便隱血試驗(yàn)陽性率為100.0%，81.5%的患者肉眼可見血便，提示了糞便常規(guī)檢查及隱血檢查在一定程度上診斷IC和判斷病情嚴(yán)重程度有積極作用。其余實(shí)驗(yàn)室檢查有血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血漿D－二聚體水平升高、C反應(yīng)蛋白水平升高等異常，但與炎癥性腸病等疾病相比并無明顯特異［18－19］。本組患者腹部CT典型表現(xiàn)為病變腸管無特異性的環(huán)周增厚。如能明確有腸系膜血管內(nèi)血栓形成，可明確診斷，但陽性率并不高。據(jù)報(bào)道，近年來臨床上開展的多層螺旋CT灌注成像技術(shù)提高了診斷陽性率，對(duì)于診斷和治療更具有意義［20］。

本組患者結(jié)腸鏡檢查顯示:病變部位以左半結(jié)腸最為多見，右半結(jié)腸少見。解剖學(xué)上主要供應(yīng)左半結(jié)腸的腸系膜下動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的角度更加平直，管腔相對(duì)更細(xì)，較易發(fā)生供血不足，乙狀結(jié)腸到脾曲腸管位為腸系膜上下動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈與髂動(dòng)脈血管移形處，易存在血管發(fā)育不良，導(dǎo)致狹窄缺血，直腸血供為腸系膜下、直腸動(dòng)脈雙重供血，病變較為罕見。本組資料觀察到2例直腸病變者均為乙狀結(jié)腸病變波及直腸所致，未見到有單獨(dú)直腸病變。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查對(duì)診斷具有重要意義，能明確病變腸管的范圍，同時(shí)能獲取病理學(xué)支持，可以排除炎癥性腸病、腸道腫瘤等疾病。由于患者的臨床癥狀可在2～3 d內(nèi)得到緩解，建議在發(fā)病3 d以內(nèi)進(jìn)行首次結(jié)腸鏡檢查［21］。此外結(jié)腸鏡檢查還可進(jìn)行治療后復(fù)查、評(píng)價(jià)療效和轉(zhuǎn)歸。但國外亦有報(bào)道，結(jié)腸鏡檢查可誘發(fā)或者加重IC，檢查時(shí)應(yīng)由操作熟練的醫(yī)師、小心謹(jǐn)慎進(jìn)行［3］。國外報(bào)道，結(jié)腸鏡檢查時(shí)采用注水進(jìn)鏡可降低進(jìn)鏡難度、簡化技巧、縮短操作時(shí)間、減少腹壁按壓率、減輕患者腹痛、腹脹不適［22－24］。

本組患者中1例高齡患者因主動(dòng)脈夾層累及腸系膜動(dòng)脈主干，最終死亡，提示腸道是否及時(shí)恢復(fù)血供與預(yù)后密切相關(guān)。其余患者治療后2～4周內(nèi)再次復(fù)查時(shí)大多數(shù)患者癥狀基本消失，少數(shù)仍有腹部不適感，無便血及腹瀉，提示IC大多呈現(xiàn)一過性改變，及時(shí)診斷與治療，大多數(shù)預(yù)后良好。第2次結(jié)腸鏡檢查顯示病變明顯好轉(zhuǎn)或基本消失亦再次支持IC的診斷成立，提示再次結(jié)腸鏡檢查對(duì)IC的診斷有重要意義。

總之，IC是由于腸道血流灌注不足導(dǎo)致的疾病，本病多發(fā)生于合并有動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病的老年人群，目前尚無特異性診斷方法。臨床醫(yī)生診治有陣發(fā)性腹部絞痛、血便、腹瀉等癥狀的患者時(shí)應(yīng)考慮本病，并及時(shí)進(jìn)一步行結(jié)腸鏡等檢查明確診斷，同炎癥性腸病、腸道腫瘤、感染性腸炎等疾病相鑒別，治療后再次結(jié)腸鏡檢查對(duì)診斷有重要意義?；颊叩霓D(zhuǎn)歸與腸道缺血的嚴(yán)重性、是否及時(shí)恢復(fù)血供、并發(fā)癥、年齡、合并的基礎(chǔ)疾病、是否及時(shí)診斷與治療等因素相關(guān)。

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Clinical Features，Endoscopic Characteristics and Outcome of Patients With Ischemic Colitis

WANG Hui，DONG Xiao－ lin，QIN Rong，et al.Department of Gastroenterology，the Affiliated Yan'an Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650051，China

Objective To investigate the clinical features，endoscopic characteristics and outcome of patients with ischemic colitis(IC).Methods Collected the clinical data of 81 patients with ischemic colitis who were admitted into the Department of Gastroenterology of the Affiliated Yanan Hospital of Kunming Medical University from January 2008 to June 2014.Retrospective analyses were conducted on clinical manifestation，underlying diseases，laboratory examination，colonoscopy，abdomen CT scan and outcome.Results Ischemic colitismostly occurred in elderly patients，most of whom were complicated with hyperlipemia，hypertension，diabetes and atherosclerosis.The clinical predominant symptoms were abdominal pain，aggravation after meals，diarrhea and hematochezia.There were 80 non－gangrene patients and only one gangrene patient.For non－gangrene patients，major manifestations under colonoscopy included mucosal hyperemia，edema，erosion，longitudinal ulceration，and serious non－gangrene patients had bowel wall thickening，the disappearing of haustrum and bowel stenosis;for gangrene patients，majormanifestations under colonoscopy included expansive blue in mucosa and pseudo polyps，and the lesionsmostly occurred in left hemicolon and took on segmental distribution.Most patients had favorable outcomes.The outcome was associated with lesion position，lesion degree，having complications or not and underlying diseases，etc.Conclusion The clinical features and endoscopic characteristics of IC patients have no obvious specificity.When abdominal pain and bloody stools occur in elderly patients with diseases such as hyperlipemia，diabetes，hypertension and atherosclerosis，ischemic colitis should be cautioned.Colonoscopy at an early stage is important for definite diagnosis and estimating prognosis.Second colonoscopy examination has great significance on the diagnosis of IC.

Colitis，ischemic;Signs and symptoms;Colonoscopy;Prognosis

R 574.621

B

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.016

2014－12－21;

2015－07－13)

(本文編輯:陳素芳)

650051云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院消化內(nèi)科

高建鵬，650051云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院消化內(nèi)科;E－mail:kmyayyxhnk@126.com