樓正才

明膠海綿貼片治療鼓膜創(chuàng)傷性穿孔的閉合率及閉合時(shí)間研究

樓正才

目的觀察明膠海綿貼片治療鼓膜創(chuàng)傷性穿孔的閉合率及閉合時(shí)間。方法選擇2012年3—9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院收治的74例鼓膜穿孔面積至少占1/8鼓膜緊張部面積的鼓膜創(chuàng)傷性穿孔患者，均采用明膠海綿貼片治療，觀察閉合率及閉合時(shí)間。結(jié)果74例患者中，44例小穿孔、30例大穿孔;肉芽型32例、水腫型26例、無反應(yīng)型16例。44例小穿孔中，肉芽型、水腫型和無反應(yīng)型的閉合率分別為100%(8/8)、91%(20/22)和57% (8/14)，平均閉合時(shí)間分別為(6.8±1.3)d、(6.8±2.2)d和(19.0±5.5)d;30例大穿孔中，肉芽型、水腫型和無反應(yīng)型的閉合率分別為100%(24/24)、100%(4/4)和50%(1/2)，平均閉合時(shí)間分別為(14.0±4.8)d、(15.1±1.6)d和27.0 d。結(jié)論明膠海綿貼片治療鼓膜創(chuàng)傷性穿孔閉合率較高、閉合時(shí)間較短，值得臨床推廣應(yīng)用。

鼓膜穿孔;創(chuàng)傷;明膠海綿;預(yù)后

樓正才.明膠海綿貼片治療鼓膜創(chuàng)傷性穿孔的閉合率及閉合時(shí)間研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(30): 3675－3678.［www.chinagp.net］

Lou ZC.Closure rate and closure time of traumatic tympanic membrane perforation treated with Gelfoam sponge patch［J］．Chinese General Practice，2015，18(30):3675－3678.

鼓膜創(chuàng)傷性穿孔是耳科常見疾病，能導(dǎo)致傳導(dǎo)性耳聾、耳鳴及中耳感染。盡管鼓膜創(chuàng)傷性穿孔能自然修復(fù)，然而，大穿孔的閉合率較低，通常需要鼓膜成形術(shù)［1－2］。為促進(jìn)鼓膜閉合，明膠海綿貼片及紙貼片常用于鼓膜修復(fù)。以往研究證實(shí)，明膠海綿貼片充當(dāng)上皮遷移支架促進(jìn)鼓膜閉合，但國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，貼片技術(shù)能縮短閉合時(shí)間但并不能提高閉合率［3－4］。本研究探討明膠海綿貼片治療鼓膜創(chuàng)傷性穿孔的閉合率及閉合時(shí)間，為鼓膜創(chuàng)傷性穿孔的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2012年3—9月創(chuàng)傷后1個(gè)月內(nèi)就診于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院耳鼻咽喉科門診且鼓膜穿孔面積至少占1/8鼓膜緊張部面積的鼓膜創(chuàng)傷性穿孔患者74例為研究對(duì)象，其中男34例，女40例;年齡16～57歲，平均年齡(31.6±4.7)歲;病程0.5 h～17 d;左耳66例，右耳8例;損傷原因:掌拳擊傷64例、籃球擊傷8例、鞭炮炸傷2例。患者均無耳漏、嚴(yán)重眩暈、感音性耳聾及聽骨鏈中斷。

1.2 方法接診時(shí)記錄患者性別、年齡、損傷原因、有無耳漏，純音聽力計(jì)測(cè)試500、1 000、2 000、3 000 Hz的言語頻率聽力損失程度。清除外耳道耵聹，耳內(nèi)鏡檢查估計(jì)鼓膜穿孔大小。鼓膜穿孔大小分為兩類［3］:小穿孔指鼓膜穿孔面積占鼓膜緊張部面積的1/8～1/4;大穿孔指鼓膜穿孔面積占鼓膜緊張部面積的1/4以上。用聚丙烯亞胺(PPI)溶液清理外耳道，取小塊壓扁略大于鼓膜穿孔面積的明膠海綿貼片涂以0.5%金霉素眼藥膏覆蓋在鼓膜穿孔表面，至少超過穿孔緣2 mm。明膠海綿貼片治療后口服抗生素1周預(yù)防感染。每周檢查1次直至鼓膜閉合或治療3個(gè)月，每次檢查時(shí)取出明膠海綿貼片，檢查完畢重新貼片。記錄閉合率和閉合時(shí)間。

2 結(jié)果

74例患者中，44例(59%)小穿孔、30例(41%)大穿孔?；谛迯?fù)過程中耳內(nèi)鏡下穿孔緣形態(tài)患者被分為三類:肉芽型32例、水腫型26例及無反應(yīng)型16例。74例患者總閉合率是88%(65/74)，平均閉合時(shí)間為(14.8±5.5)d。各型鼓膜創(chuàng)傷性穿孔患者閉合率、平均閉合時(shí)間見表1。

表1 各型鼓膜創(chuàng)傷性穿孔患者閉合率及平均閉合時(shí)間Table 1 The closure rate and mean closure time of different groups of patients

32例肉芽型，明膠海綿貼片治療3 d耳內(nèi)鏡下可見穿孔緣輕度水腫及肉芽組織增生，此后肉芽組織明顯增多。26例水腫型，穿孔緣有明顯水腫但肉芽組織增生不明顯(見圖1)。肉芽型和水腫型穿孔在2周內(nèi)閉合。16例無反應(yīng)型，穿孔緣未見明顯水腫及肉芽組織增生(見圖2)。

圖1 閉合過程穿孔緣可見水腫Figure 1 The edema of perforation margin was found during the healing process

74例患者中，9例閉合失敗。其中，4例為慢性中耳炎鼓膜穿孔不良閉合，3例鼓膜臍損傷，1例先前存在鼓膜硬化，1例鼓膜萎縮。2例穿孔緣被金霉素眼藥膏形成的痂皮阻塞，1例在中斷明膠海綿貼片治療后隨訪1年鼓膜自然閉合(見圖2)。

3 討論

自從1887年Blake首次介紹紙貼片治療鼓膜穿孔［5］，此后多種貼片材料用于修復(fù)鼓膜創(chuàng)傷性穿孔及慢性穿孔。最近國外學(xué)者研究了不同貼片材料的生物相容性和細(xì)胞學(xué)效應(yīng)，研究證實(shí)，蠶絲蛋白和膠原蛋白能支持人類鼓膜角化細(xì)胞的細(xì)胞黏附、增殖和分化，其彈性和張力等生物性能類似于鼓膜［6］。Altunta?等［7］比較了香煙紙和炭紙修復(fù)鼓膜創(chuàng)傷性穿孔的生物學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)香煙紙?jiān)谏锵嗳菪院图?xì)胞黏附及擴(kuò)散方面明顯優(yōu)于炭紙。然而，由于明膠海綿貼片廉價(jià)且在耳科取材方便，目前仍然是大多數(shù)發(fā)展中國家中耳手術(shù)填塞或治療鼓膜創(chuàng)傷性穿孔最常用的貼片材料。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，明膠海綿貼片治療鼓膜創(chuàng)傷性穿孔的臨床療效有很大差異［3，8］，明膠海綿貼片促進(jìn)鼓膜閉合的機(jī)制還不清楚。

圖2 閉合過程未見穿孔緣水腫及肉芽組織增生Figure 2 The edema and granulation of perforation margin weren't found during the healing process

以往的研究認(rèn)為，明膠海綿貼片促進(jìn)鼓膜閉合的功能是充當(dāng)引導(dǎo)上皮遷移支架，防止增殖上皮離心性遷移［9］。然而，本研究基于耳內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，明膠海綿貼片可以引起穿孔緣的炎性反應(yīng)，如穿孔緣的水腫、肉芽組織增生等，炎性反應(yīng)主要發(fā)生在貼片后1周內(nèi)。Fina等［10］和Shen等［11］在實(shí)驗(yàn)中均發(fā)現(xiàn)，明膠海綿貼片或紙貼片能誘導(dǎo)豚鼠穿孔緣的炎性反應(yīng)或肉芽組織形成。Shen等［11］認(rèn)為，紙貼片引起穿孔緣的嚴(yán)重炎性反應(yīng)可以延遲鼓膜閉合。然而，本研究觀察結(jié)果卻與其相反，炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度與鼓膜閉合有關(guān)。肉芽型和水腫型有較高的閉合率。穿孔緣炎性反應(yīng)越重，肉芽組織增生或水腫越明顯，鼓膜閉合越快;相反，一旦肉芽組織增生或水腫消失，鼓膜閉合變慢。本組2例無反應(yīng)型鼓膜閉合時(shí)間超過1個(gè)月，然而，7例肉芽型大穿孔9～12 d閉合。因此，認(rèn)為鼓膜創(chuàng)傷性穿孔緣的炎性反應(yīng)促進(jìn)鼓膜閉合。以往的研究也證實(shí)，外源性治療促進(jìn)鼓膜閉合的3個(gè)基本要素包括:新鮮穿孔緣、上皮遷移支架及活動(dòng)性炎癥［6］。此外，炎性反應(yīng)的繼發(fā)性滲液進(jìn)一步加速鼓膜閉合。研究顯示，創(chuàng)口滲液不僅能減少痂皮形成促進(jìn)貼片黏附，而且能加速上皮及成纖維細(xì)胞增殖進(jìn)而促進(jìn)鼓膜閉合［12－13］。

穿孔緣的炎性反應(yīng)存在很大的個(gè)體差異［14］。理論上，炎性反應(yīng)程度與損傷時(shí)間密切相關(guān)，但本研究顯示，穿孔緣的肉芽組織增生和水腫反應(yīng)與損傷時(shí)間無關(guān)。少數(shù)早期貼片的患者未見穿孔緣肉芽組織增生和水腫，而一些晚期治療的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)。本研究推測(cè)明膠海綿貼片對(duì)穿孔緣的炎性反應(yīng)不僅表現(xiàn)在刺激纖維層引起肉芽組織增生，同時(shí)刺激上皮層水腫。大穿孔由于錘骨及鼓環(huán)區(qū)域較多裸露纖維層;相反小穿孔邊緣纖維層回縮，只有上皮層。因此，小穿孔的水腫型發(fā)生率高于肉芽型，大穿孔肉芽型的發(fā)生率高于水腫型，而肉芽組織增生能加速鼓膜閉合。這可以解釋為什么明膠海綿貼片大穿孔閉合率較高的原因。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，先前正常鼓膜的閉合療效好于較先前存在鼓膜硬化或萎縮的患者。5例未閉合的患者均未見明顯的炎性反應(yīng)，其中，1例穿孔緣有鈣化斑，2例慢性中耳炎不良閉合。然而，少數(shù)無慢性中耳炎病史的鼓膜萎縮患者穿孔緣出現(xiàn)明顯水腫反應(yīng)，鼓膜閉合。因此，明膠海綿貼片引起炎性反應(yīng)可能與局部環(huán)境及既往有無中耳炎病史有關(guān)，一些患者為什么缺乏炎性反應(yīng)需要進(jìn)一步研究。

本研究缺陷是缺乏組織學(xué)評(píng)估，難以精確識(shí)別肉芽組織增生、水腫和細(xì)胞學(xué)效應(yīng)，組織學(xué)評(píng)估顯然優(yōu)于內(nèi)耳鏡觀察。其次，一些混淆因素影響鼓膜閉合療效評(píng)估。例如金霉素眼藥膏短期內(nèi)保持穿孔緣濕潤環(huán)境加速鼓膜閉合，相反一旦結(jié)痂又可阻礙鼓膜閉合。本研究中1例明膠海綿貼片治療3個(gè)月不能閉合的鼓膜在終止治療后隨訪1年自然閉合。此外，本研究樣本量較小，需要大樣本的進(jìn)一步研究。

總之，本研究顯示，明膠海綿貼片不僅充當(dāng)上皮遷移支架，而且刺激炎性反應(yīng)加速鼓膜閉合。貼片后穿孔緣的表型可以預(yù)測(cè)鼓膜閉合療效，穿孔緣的肉芽組織增生及水腫提示預(yù)后較好。因此，未來應(yīng)尋求一種無耳毒性、局部無疼痛但能引起穿孔緣嚴(yán)重炎性反應(yīng)的鼓膜創(chuàng)傷性穿孔的理想貼片材料。

［1］Sprem N，Branica S，Dawidowsky K.Tympanoplasty after war blast lesions of the eardrum:retrospective study［J］．Croat Med J，2001，42(6):642－645.

［2］盧耀禮.脂肪壓片修補(bǔ)外傷性鼓膜穿孔的臨床觀察［J］．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，18(4):317－318.

［3］Lou ZC，He JG.A randomised controlled trial comparing spontaneous healing，gelfoam patching and edge－approximation plus gelfoam patching in traumatic tympanic membrane perforation with inverted or everted edges［J］．Clin Otolaryngol，2011，36(3):221－226.

［4］Park MK，Kim KH，Lee JD，et al．Repair of large traumatic tympanic membrane perforation with a Steri－Strips patch［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，2011，145(4):581－585.

［5］Merwin GE，Boies LR Jr.Paper patch repair of blast rupture of the tympanic membrane［J］．Laryngoscope，1980，90(5 Pt1):853－860.

［6］Shen Y，Redmond SL，Teh BM，et al．Tympanic membrane repair using silk fibroin and acellular collagen scaffolds［J］．Laryngoscope，2013，123(8):1976－1982.

［7］Altunta?EE，Sümer Z.Biocompatibility evaluation of cigarette and carbon papers used in repair of traumatic tympanic membrane perforations:experimental study［J］．Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270(1):81－86.

［8］Niklasson A，Tano K.The Gelfoam?plug:an alternative treatment for small eardrum perforations［J］．Laryngoscope，2011，121(4): 782－784.

［9］Golz A，Goldenberg D，Netzer A.Paper patching for chronic tympanic membrane perforations［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，2003，128(4):565－570.

［10］Fina M，Baird A，Ryan A.Direct application of basic fibroblast growth factor improves tympanic membrane perforation healing［J］．Laryngoscope，1993，103(7):804－809.

［11］Shen Y，Redmond SL，Teh BM，et al．Scaffolds for tympanic membrane regeneration in rats［J］．Tissue Eng Part A，2013，19 (5/6):657－668.

［12］Svensj? T，Pomahac B，Yao F，et al．Accelerated healing of fullthickness skin wounds in a wet environment［J］．Plast Reconstr Surg，2000，106(3):602－612.

［13］戴復(fù)，柳嫻．艾氟隆對(duì)外傷性鼓膜穿孔早期貼補(bǔ)治療的臨床觀察［J］．中國臨床醫(yī)生，2013，41(7):69－70．

［14］Chen HY，Wu XH，Yang J，et al．Effects of fibroblast growth factor in large perforation of tympanic membrane［J］．Chinese General Practice，2014，17(8):947－949．(in Chinese)陳華英，吳小洪，楊劍，等．成纖維生長(zhǎng)因子治療創(chuàng)傷性鼓膜大穿孔的療效研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(8):947－949．

Closure Rate and Closure Time of Traumatic Tympanic Membrane Perforation Treated With Gelfoam Sponge Patch

LOU Zheng－cai.Department of Otorhinolaryngology，Yiwu Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University，Yiwu 322000，China

Objective To observe the closure rate and mean closure time of traumatic tympanicmembrane perforations (TMP)treated with Gelfoam sponge patch.Methods 74 patients with TMP whose perforated area was larger than 1/8 of the entire tympanic membrane，were treated with Gelfoam sponge patch in Yiwu Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University from March to September in 2012，the closure rate and closure time were recorded.Results Of the 74 patients:44 had small perforations，30 had large perforations;32 had the granulation type，26 had the edematous type，and 16 had non－response at the perforation edge.Of the44 patients with small perforations，the closure rate of granulation type，edematous type，and nonresponse type groups was 100%(8/8)，91%(20/22)，and 57%(8/14)，respectively.The mean closure time was(6.8 ±1.3)，(6.8±2.2)，and(19.0±5.5)days，respectively.Of the 30 patients with large perforations，the closure rate for the granulation type，edematous type，and non－response type groups was100%(24/24)，100%(4/4)，and 50%(1/2)，respectively.The mean closure time was(14.0±4.8)，(15.1±1.6)，and 27.0 days，respectively.Conclusion When treating traumatic TMP with Gelfoam sponge patch，the closure rate is relatively high and the closure time is relatively short，the treatment method is worth clinical popularizing and application.

Tympanic membrane perforation;Traumatic;Gelatin sponge;Prognosis

R 764.29

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.009

2014－12－26;

2015－06－21)

(本文編輯:陳素芳)

2013年浙江省公益技術(shù)應(yīng)用研究計(jì)劃項(xiàng)目(2013C33176)

322000浙江省義烏市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院耳鼻咽喉科