周劍鵬，夏虹(南方醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東廣州5055;廣州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，廣東廣州500;廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東廣州5000)

活血益氣補腎方對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液流變學(xué)參數(shù)及eNOS活性的影響*

周劍鵬1，2，3，夏虹3△
(1南方醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東廣州510515;2廣州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，廣東廣州510130;3廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東廣州510010)

目的:觀察活血益氣補腎方對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液流變學(xué)參數(shù)及內(nèi)皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)活性的影響。方法:將符合標(biāo)準(zhǔn)的60例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機分為3組，每組20例。中醫(yī)治療組服用活血益氣補腎方，肝素治療組皮下注射依諾肝素，對照組服用阿司匹林腸溶片，檢測3組術(shù)前、術(shù)后第1、10天血液eNOS、一氧化氮(nitric oxide，NO)及血液流變學(xué)的變化。結(jié)果:中醫(yī)治療組患者術(shù)后1 d血液eNOS、NO含量、全血黏度(whole blood viscosity，WBV)、血漿黏度(plasma viscosity，PV)、紅細(xì)胞比積(hematocrit，HCT)、紅細(xì)胞聚集系數(shù)(erythrocyte aggregation index，EAI)、剛性指數(shù)(index of rigidity，IR)、紅細(xì)胞變形指數(shù)(erythrocyte deformation index，EDI)和紅細(xì)胞電泳時間(erythrocyte electrophoresis time，EET)與其余2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后10 d中醫(yī)治療組和對照組比較，血液eNOS和NO濃度明顯高于對照組，血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善;中醫(yī)治療組和肝素治療組比較，上述指標(biāo)差異不顯著(P＞0.05)。結(jié)論:活血益氣補腎方能有效提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液eNOS和NO濃度，改善血液流變狀態(tài)。

內(nèi)皮型一氧化氮合酶;老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù);活血益氣補腎方

［ABSTRACT］AIM:To observe the effects of Huoxue-Yiqi-Bushen prescription on the hemorrheological parameters and endothelial nitric oxide synthase(eNOS)activity in the aged patientswith hip arthroplasty at postoperative period.METHODS:The patients(n=60)operated by the same group of doctors were randomly divided into traditional Chinese medicine(TCM)group，low-molecular-weight heparin(LMWH)group and control group.Postoperative patients in TCM group were administrated with Huoxue-Yiqi-Bushen prescription.In LMWH group，20 patients received LMWH postoperatively.The patients in control group took aspirin enteric-coated tablets.The eNOSactivity，nitric oxide(NO)contentand hemorrheological parameters were observed before operation and 1 d and 10 d after operation.RESULTS:No significant difference of eNOSactivity，NO content，whole blood viscosity(WBV)，plasma viscosity(PV)，hematocrit(HCT)，erythrocyte aggregation index(EAI)，index of rigidity(IR)，erythrocyte deformation index(EDI)and erythrocyte electrophoresis time(EET)between 3 groups1 d after operation was found，while significant difference(P＜0.01)appeared between TCM group and control group 10 d after operation.CONCLUSION:Huoxue-Yiqi-Bushen prescription can effectively increase eNOS and NO levels and improve hemorrheological parameters at postoperative period in aged patients with hip arthroplasty.

［KEY WORDS］Endothelial nitric oxide synthase;Aged hip arthroplasty;Huoxue-Yiqi-Bushen prescription

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后極易發(fā)生深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)，如防治不及時，會因為肺栓塞而死亡。其中血小板黏附、活化、聚集是其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)［1］。人血小板內(nèi)富含有內(nèi)皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)，可以促進(jìn)NO的生成，能有效改善循環(huán)血液流變學(xué)，抑制血小板黏附聚集，這種反饋調(diào)節(jié)是維持血小板正常功能、維持正常血流穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)［2-3］。本臨床研究通過中藥內(nèi)服活血、益氣、補腎、通絡(luò)，改善老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液流變學(xué)，恢復(fù)血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)分泌內(nèi)源性NO的生成，預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的形成，為臨床防治DVT提供新的思路和方法。

材料和方法

1一般資料

觀察病例均為廣州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科2013年1月～2014年1月接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折患者共60例，其中男25例，女35例;年齡70～80歲，平均(77.2±2.2)歲;Gardon I型15例，Gardon II型18例，Gardon III型27例。隨機分為3組，每組20例。3組一般資料比較，差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

2納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者為氣虛血瘀證，術(shù)前經(jīng)下肢靜脈彩超檢查確診無DVT，無凝血功能失調(diào)，1周內(nèi)未服抗凝或止血藥，年齡在65～90歲之間;(2)經(jīng)過X線、CT或MR檢查診斷為股骨頸骨折;(3)同意參與本項研究，簽署知情同意書。

3排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)患有靜脈血栓、本次手術(shù)前已經(jīng)使用抗凝藥物者，合并嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者;(2)血小板計數(shù)＜10×109/L;(3)對肝素、阿司匹林過敏者。

4停止用藥指征

(1)創(chuàng)口持續(xù)1周出血、腹膜后和顱內(nèi)出血以及需持續(xù)輸血治療的其它出血;(2)藥物過敏及其它不良反應(yīng)。

5診斷標(biāo)準(zhǔn)

股骨頸骨折病例，采用Gardon分型。氣虛血瘀證的診斷根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會制定的《血瘀證中西醫(yī)結(jié)合診療共識》［4］。主癥主要有神疲，乏力，氣短，皮下瘀斑，舌質(zhì)紫黯或舌體瘀斑、瘀點，脈澀、無脈或沉弦、弦遲。

6臨床療效評價

為患者手術(shù)前后周徑和患肢腫脹率的變化評價下肢腫脹程度，血液eNOS，NO濃度，流變學(xué)指標(biāo)包括全血黏度(whole blood viscosity，WBV)、血漿黏度(plasma viscosity，PV)、紅細(xì)胞比積(hematocrit，HCT)、紅細(xì)胞聚集系數(shù)(erythrocyte aggregation index，EAI)、剛性指數(shù)(index of rigidity，IR)、紅細(xì)胞變形指數(shù)(erythrocyte deformation index，EDI)和紅細(xì)胞電泳時間(erythrocyte electrophoresis time，EET)變化情況。

7安全性評價

主要為觀察術(shù)后血紅蛋白水平變化，創(chuàng)口出血量、腹膜后和顱內(nèi)出血情況的觀察，以及需要終止治療的其它出血，藥物過敏及其它不良反應(yīng)。

8治療方法

3組患者手術(shù)為同一組醫(yī)生操作，均采用硬膜外麻醉，行后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

8.1中醫(yī)(traditional Chinese medicine，TCM)治療組術(shù)后第1天開始服活血益氣補腎方。處方:黃芪40 g，當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)和甘草各10 g，白芍20 g，地龍、巴戟天、杜仲、熟地黃、淫羊藿和骨碎補各15 g，山茱萸12 g，紅花5 g，蜈蚣3條。中藥為廣州市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，統(tǒng)一用自動煎藥機煎至200 mL真空袋包裝，溫服，每日1劑，持續(xù)10 d。

8.2低分子量肝素(low-molecular-weight heparin，LMWH)治療組依諾肝素鈉注射液4 000 U［賽諾菲安萬特(北京)制藥有限公司;批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字J20090094］第一次使用在術(shù)后10 h，0.4 mL腹壁皮下注射;以后每24 h重復(fù)使用1次;直至術(shù)后10 d為止。

8.3對照(control)組術(shù)后第1天開始服用阿司匹林腸溶片，每次100 mg，每天1次，持續(xù)10 d。

9觀察項目

使用血小板分離柱純化血小板懸液，用一氧化氮硝酸還原酶法測定試劑盒(南京建成公司)及比色法檢測血漿中亞硝酸鹽和硝酸鹽含量，間接反映血漿NO水平。采用比色法測定eNOS水平。術(shù)前及術(shù)后第1、10天行血液eNOS、NO濃度及WBV、PV、HCT、EAI、IR、EDI和EET檢查。安全指標(biāo)觀察項目包括:(1)血紅蛋白水平;(2)創(chuàng)口持續(xù)1周出血、腹膜后和顱內(nèi)出血以及需要終止治療的其它出血;(3)藥物過敏及其它不良反應(yīng)。

10統(tǒng)計學(xué)處理

實驗結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件，對3組所得指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行組內(nèi)、治療前后、組間析因方差分析及t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

13組治療前后患者血液eNOS和NO濃度變化比較術(shù)后10 d 3組患者血液eNOS和NO濃度均較術(shù)前明顯升高，差異顯著(P＜0.01);中醫(yī)治療組患者血液eNOS和NO濃度較對照組更明顯提高，差異顯著(P＜0.01)，中醫(yī)治療組和肝素治療組比較，上述指標(biāo)無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1　3組患者治療前后血液eNOS和NO濃度變化比較Table 1.Comparison of eNOS and NO changes in the three groups before operation and 1 and 10 d after operation(Mean±SD.n= 30)

2三組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較

術(shù)后10 d，3組患者血液流變學(xué)指標(biāo)包括WBV、PV、HCT、EAI、IR、EDI和EET均較術(shù)前明顯改善，差異顯著(P＜0.01);中醫(yī)治療組上述各項指標(biāo)改善較對照組更明顯，差異顯著(P＜0.01);與肝素治療組比較無顯著差異(P＞0.05)，見表2

表2　3組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較Table 2.Comparison of hemorrheology parameters in the three groups before operation and 1 and 10 d after operation(Mea±SD.n= 20)

33組安全指標(biāo)觀察分析

3組術(shù)后血紅蛋白水平無持續(xù)下降，創(chuàng)口出血量無明顯增加、未發(fā)生腹膜后和顱內(nèi)出血以及需要終止治療的其它出血，3組均無藥物過敏及其它不良反應(yīng)。

討論

老年髖部骨折術(shù)前后極易發(fā)生DVT，如防治不及時，可導(dǎo)致急性肺栓塞(acute pulmonary thomboembolism，APE)。APE是一種高致殘率、高致死率、高誤診率的常見病。早期觀察和預(yù)測人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者高凝狀態(tài)，制定相應(yīng)措施，防止DVT及APE形成，成為目前研究的熱點。其中血小板黏附、活化、聚集是其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。eNOS是NO合成的關(guān)鍵限速酶，兩者表達(dá)常呈正相關(guān)。在血管內(nèi)皮上廣泛分布eNOS，參與血管張力調(diào)節(jié)和起神經(jīng)遞質(zhì)的作用［5-6］。國外研究表明人血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞內(nèi)含eNOS，能利用左旋精氨酸合成NO。NO是一種新型信使分子，通過增加細(xì)胞內(nèi)cGMP，產(chǎn)生多種生理作用。雖然目前NO和血栓的關(guān)系尚未完全明確，但相關(guān)研究表明NO能松弛血管平滑肌舒張血管，抑制血小板和白細(xì)胞黏附于受損的內(nèi)皮細(xì)胞、沉積于損傷的血管壁，從而抑制血小板的活化，這樣可能產(chǎn)生抗血栓形成和抗血管平滑肌增生的作用。同時NO在一定程度上對炎癥反應(yīng)和炎癥損傷具有抑制作用［7-8］。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用低分子肝素防治，DVT發(fā)生率為11%～22%［9-10］。且低分子肝素有一定的毒副作用，其它如低分子右旋糖苷等抗凝藥物，副作用亦非常明顯，極易引起術(shù)后出血傾向，同時還會增加應(yīng)激性消化道潰瘍的發(fā)生率。足底靜脈泵的使用可減少下肢的血液淤滯，提高血流速度，但對防止近端DVT效果欠佳。髖部術(shù)后患者，單獨應(yīng)用下肢彈力繃帶及氣壓治療時，療效欠佳，可能會增加回心血量，加重心臟負(fù)荷，對老年患者尤其是合并心功能障礙的患者具有一定的危險。目前，在國內(nèi)外有相關(guān)文獻(xiàn)報道口服阿司匹林預(yù)防深靜脈血栓，取得一定的療效［11-14］?？诜⑺酒チ制哂邪踩⒂行?、價格低廉及服用方便等優(yōu)點，但該藥難以降低DVT發(fā)生率達(dá)到滿意結(jié)果，單用該藥不能有效修復(fù)血管內(nèi)皮和恢復(fù)下肢肌肉靜脈泵功能，在某個劑量區(qū)間內(nèi)，阿司匹林是否存在劑量效應(yīng)關(guān)系及和其它治療方式存在協(xié)同效應(yīng)，這些都需要進(jìn)一步研究。本研究中服用阿司匹林的患者術(shù)后血液eNOS和NO濃度較中醫(yī)組低，這說明單獨使用該藥難以有效修復(fù)血管內(nèi)皮系統(tǒng)、刺激eNOS活性產(chǎn)生大量NO，難以進(jìn)一步修復(fù)受損的血管內(nèi)皮、減少血小板和白細(xì)胞黏附、改善血循環(huán)，這可能是影響其療效的一個因素。

本研究通過中藥內(nèi)服，可能是激活體內(nèi)eNOS形成大量的NO，從而有效改善老年髖部骨折術(shù)后血液流變學(xué)，降低全血及血漿黏度，減少紅細(xì)胞聚集，降低紅細(xì)胞剛性，改善紅細(xì)胞變應(yīng)性從而改善血液循環(huán)及血液的高黏、高凝及高聚狀態(tài)。同時中藥能促進(jìn)下肢血液循環(huán)，修復(fù)血管內(nèi)膜損傷，預(yù)防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成［15-16］。但中醫(yī)藥治療方法具體改善紅細(xì)胞觸變性、變應(yīng)性能的病理生理過程有待進(jìn)一步研究。本研究中醫(yī)組術(shù)后凝血功能快速恢復(fù)，有效提高血液的eNOS，NO濃度，患肢腫脹消退明顯，中藥方劑中各個中藥之間可能產(chǎn)生相互協(xié)同效應(yīng)。中醫(yī)藥可能有效修復(fù)血管內(nèi)皮功能，激活內(nèi)源性eNOS，產(chǎn)生NO，發(fā)揮其改善血液流變學(xué)、微循環(huán)、抑制白細(xì)胞血小板聚集、抗炎癥因子作用、清除凝血物質(zhì)等功效。

本研究對中醫(yī)藥防治DVT的具體病理生理機制進(jìn)行初步探討，為中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)行初步嘗試，為臨床防治DVT提供新的思路和方法。

［1］Timmons S，Harrison J.Separation of human platelets from plasma proteins including factorⅤⅢvWFby a combined albumin gradient-gel filtration method using HEPES buffer［J］.Thromb Res，1978，12(2):297-306.

［2］Mehta JL，Chen LY，Kone BC，et al.Indentification of constitutive and inducible forms of nitric oxide synthase in human platelets［J］.JLab Clin Med，1995，125(2):370-371.

［3］Chen LY，Mehta JL.Further evidence of the presence of constitutive and inducible nitric oxide synthase isoforms in human platelets［J］.J Cardiovas Pharmacol，1996，27 (1):154-158.

［4］杜金行，史載祥.血瘀證中西醫(yī)結(jié)合診療共識［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(6):839-844.

［5］Michel T，F(xiàn)eron O.Nitric oxide synthase:which，where，how，and why?［J］.JClin invest，1997，100(9):2146-2152.

［6］Moncada S，Higgs EA.Endogenous nitric oxide:physiology，pathology and clinic relevance［J］.Eur JClin Invest，1991，21(4):361-374.

［7］Trummer G，Berchtold-Herz M，Martin J，et al.Successful treatment of pulmonary hypertension with inhaled nitric oxide after pulmonary embolectomy［J］.Ann Thorac Surg，2002，73(4):1299-1301.

［8］Fadel E，Mazmanian GM，Baudet B，etal.Endothelialnitric oxide synthase function in pig lung after chronic pulmonary artery obstruction［J］.Am JRespir Crit Care Med，2000，162(4):1429-1434.

［9］Geerts WH，Pineo GF，Heir JA，et al.Prevention of venous thromboembolism:the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy［J］.Chest，2004，126(3 Suppl):338S-400S.

［10］楊路德，劉璠，侍德.低分子肝素預(yù)防人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床療效［J］.江蘇醫(yī)藥，2007，33(2):196-197.

［11］孫易，季暉，張弈華，等.一氧化氮供體偶聯(lián)的阿司匹林衍生物抗血栓作用研究［J］.中國藥學(xué)雜志，2005，40(17):1301-1311.

［12］Falck-Ytter Y，F(xiàn)rancis CW，Johanson NA，et al.Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis，9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines［J］.Chest，2012，141(2 Suppl):e278S-e325S.

［13］Brighton TA，Eikelboom JW，Mann K，et al.Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism［J］.N Engl JMed，2012，367(21):1979-1987.

［14］Becattini C，Agnelli G，Schenone A，et al.Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism［J］.N Engl JMed，2012，366(21):1959-1967.

［15］Flam E，Berry S，Coyle A，etal.Blood-flow augmentation of intermittent pneumatic compression systems used for the prevention of deep vein thrombosis prior to surgery［J］.Am JSurg，1996，171(3):312-315.

［16］WangWZ，F(xiàn)ang XH，Stepheson LL，et al.NOS upregulation attenuates vascular endothelial dysfunction in the late phase of ischemic preconditioning in skeletal muscle［J］.JOrthop Res，2004，22(3):578-585.

Effect of Huoxue-Yiqi-Bushen prescription on hemorrheological parameters and endothelial nitric oxide synthase activity in aged patients at postoperative period of hip arthroplasty

ZHOU Jian-peng1，2，3，XIA Hong3
(1Graduate School of Southern Medical University，Guangzhou 510515，China;2Department of Orthopedics，Guangzhou Hospital of TCM，Guangzhou 510130，China;3General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA，Guangzhou 510010，China.E-mail:zjp800709@163.com)

R363;R2-031

A

10.3969/j.issn.1000-4718.2015.05.029

1000-4718(2015)05-0934-05

2015-02-11［修回日期］2015-03-24

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目(No.20122A011007)

Tel:020-81226071;E-mail:zjp800709@163.com