賈敏 劉震 羅義 李韶南 雷曉明 陳平安

急性心肌梗死直接PCI術中應用血栓抽吸對竇性心律震蕩的影響及意義

賈敏 劉震 羅義 李韶南 雷曉明 陳平安

目的 探討急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者直接經皮冠狀動脈內介入治療（PCI）術中應用血栓抽吸導管進行血栓抽吸對竇性心律震蕩（HRT）的影響及臨床意義。方法 選擇2012年1月至2014年1月在廣州市第一人民醫(yī)院心內科住院診斷為STEMI的患者224例，入選病例均接受直接PCI治療并隨機(隨機數字表法)分為對照組116例和血栓抽吸組108例?；颊哂赑CI術后48 h進行24 h動態(tài)心電圖檢查，計算竇性心律震蕩指標震蕩初始（To）和震蕩斜率（Ts），分析兩組患者To、Ts的差異。術后對患者隨訪6個月，記錄隨訪期間心臟不良事件（MACE）的發(fā)生情況。采用多因素Logistic回歸分析血栓抽吸及HRT指標To、Ts對患者PCI術后6個月內MACE發(fā)生的預測意義。結果 與對照組相比，血栓抽吸組患者HRT指標 To、Ts值均優(yōu)于對照組［（-1.26±0.78）%比（-0.86±0.56）%，P<0.05；（2.76±1.01）%比（2.38±0.89）%，P<0.05］；術后6個月內MACE的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（5.56%比14.66%，P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，Ts＜2.5 ms/RR是STEMI患者直接PCI術后近期預后的獨立預測因子，而直接PCI術中應用血栓抽吸則對降低MACE事件的發(fā)生有保護作用（P<0.05）。結論 STEMI患者直接PCI術中應用血栓抽吸能改善患者的HRT，降低MACE的發(fā)生率，改善臨床預后。

心肌梗死；血管成形術，經皮，經腔；血栓；竇性心律震蕩

急性心肌梗死（AMI）是危害人類健康和生命的心血管急危重癥，常合并惡性心律失常、心力衰竭、心源性猝死等并發(fā)癥。如何對AMI患者進行危險度分層及死亡率的預測，一直是備受關注的研究熱點。近來有研究報道竇性心律震蕩（heart rate turbulence，HRT）與AMI患者主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生密切相關[1]。此外有研究顯示，直接經皮冠脈內介入治療（PCI）AMI患者術中應用血栓抽吸能減少術后MACE的發(fā)生[2]。本研究旨在探討AMI患者直接PCI術中應用血栓抽吸導管進行血栓抽吸對HRT的影響及臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月至2014年1月在我院心內科住院并診斷為急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的患者224例，其中男性126例、女性98例。STEMI診斷符合2001年中華醫(yī)學會心血管病分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》標準[3]。入選病例按直接PCI術中是否應用血栓抽吸分為對照組116例及血栓抽吸組108例。所有研究對象均排除嚴重肝腎功能不全，重癥感染，基礎心律非竇性心律如起搏心律、心房顫動、心房撲動、房室傳導阻滯，起病前服用抗心律失常藥物等，并且24 h動態(tài)心電圖檢查室性早搏＜5次者?；颊呒凹覍賹Σ∏楹徒邮艿闹委煼桨钢獣圆⒑炇鹬橥鈺鈪⒓颖狙芯?。

1.2 方法 患者入院后均接受標準的強化藥物治療（抗凝、抗血小板、強化降脂、改善心肌缺血）并成功行直接PCI，手術均由具有介入手術資格的心血管科醫(yī)師（PCI例數＞50例/年）實施。對照組按標準的直接PCI操作方法進行；血栓抽吸組患者在導絲通過冠脈閉塞病變后，先使用ZEEK血栓抽吸導管進行血栓抽吸，其余PCI操作過程同對照組。若無禁忌證，患者術后均規(guī)范接受拜阿司匹林0.1 g/d、氯吡格雷75 mg/d的雙聯抗血小板治療，低分子肝素皮下注射5～7 d，并繼續(xù)使用β受體阻滯劑、他汀類降脂藥和血管緊張素轉化酶抑制劑等。

1.3 觀察指標 入選病例均于直接PCI術后48 h內行24 h動態(tài)心電圖檢查（Phillip動態(tài)心電圖分析儀），測量反映HRT現象公認的兩項指標：震蕩初始（turbulence onset，To）和震蕩斜率（turbulence slope，Ts）[4]。根據動態(tài)心電圖選擇圖形質量好、無偽差、不同時段且早搏后代償間歇完全的室性早搏（VSP）5 次計算。To=［（RR1+RR2）-（RR-1+RR-2）］/（RR-1+RR-2），式中 RR1、RR2代表 VSP代償間期后的前兩個竇性心律的RR間期均值，RR-1、RR-2代表VSP前的兩個竇性心律R-R間期。To＜0表示VSP后初始竇性心律加速，為正常；To＞0表示VSP后初始竇性心律減速，為異常。Ts測量VSP后的前20個竇性心律的RR間期值。以RR間期值為縱坐標，以RR間期序號為橫坐標，繪制RR間期值的分布圖，再用任意連續(xù)5個序號的竇性心律的RR值做出回歸線，其中正向的最大斜率為Ts。Ts≥2.5 ms/RR時，竇性心律存在加速現象，為正常；Ts＜2.5 ms/RR時，竇性心律存在減速現象，為異常。

1.4 隨訪觀察 住院期間對入選患者進行嚴密觀察，出院后通過住院病歷記錄、門診及電話隨訪6個月，記錄新發(fā)生的MACE，包括死亡、再發(fā)急性心肌梗死、缺血性心絞痛發(fā)作需再次血運重建、惡性心律失常（室性心動過速、心室顫動或撲動、影響血流動力性穩(wěn)定及心功能的室上性心動過速）、急性肺水腫等。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，計數資料以百分數表示。兩組間均數的比較采取t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析法分析包括To、Ts、血栓抽吸等多個因變量與STEMI患者PCI術后6個月MACE是否發(fā)生（應變量）的關系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床基線特征比較 血栓抽吸組與對照組兩組患者在年齡、性別、吸煙、冠心病家族史、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、梗死相關血管、冠脈病變嚴重程度、心功能Killip分級等臨床基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者HRT及術后6個月MACE情況的比較 血栓抽吸組竇性心律震蕩指標To、Ts均優(yōu)于對照組，術后6個月內MACE的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組患者臨床基線資料及冠脈造影資料的比較［±s，例數及百分率（%）］

表1 兩組患者臨床基線資料及冠脈造影資料的比較［±s，例數及百分率（%）］

組別 例數 年齡（歲） 男/女 吸煙 冠心病家族史 高血壓 糖尿病對照組 116 62.26±9.76 62/54 20（17.24） 8（6.90） 43（37.07） 30（25.86）血栓抽吸組 108 61.39±8.98 64/44 21（19.44） 6（5.55） 50（46.30） 29（26.85）χ2/t值 2.350 0.767 0.182 0.172 0.249 0.222 P值 0.205 0.420 0.731 0.786 0.684 0.652 KillipⅡ-Ⅲ級前降支 回旋支 右冠對照組 47（40.52） 57（49.14） 30（25.86） 29（25.00） 33（28.45） 6.56±2.56 21（18.10）血栓抽吸組 42（38.89） 50（46.29） 28（25.93） 30（27.78） 38（35.20） 6.88±2.45 22（20.37）χ2/t值 0.062 0.028 1.563 0.896 1.173 -1.686 0.185 P值 0.891 0.894 0.261 0.386 0.316 0.228 0.735組別 高膽固醇血癥 梗死相關血管 B2/C型病變 發(fā)病至球囊擴張時間（h）

表2 兩組患者竇性心律震蕩指標及MACE發(fā)生比較［±s，例數及百分率（%）］

表2 兩組患者竇性心律震蕩指標及MACE發(fā)生比較［±s，例數及百分率（%）］

注：To：震蕩初始；Ts：震蕩斜率；MACE：主要心臟不良事件

組別 例數 To（%） Ts（ms/RR） MACE對照組 116 -0.86±0.56 2.38±0.89 17（14.66）血栓抽吸組 108 -1.26±0.78 2.76±1.01 6（5.66）χ2/t值 3.782 -2.789 5.026 P值 0.008 0.025 0.028

2.3 HRT指標、直接PCI術中應用血栓抽吸與STEMI患者術后6個月內MACE發(fā)生的關系 以患者直接PCI術后6個月內MACE是否發(fā)生作為應變量（分變量：無MACE發(fā)生為0，否則為1），采用多因素Logistic回歸分析，結果顯示，在年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、冠心病家族史、心功能衰竭、梗死相關動脈、C反應蛋白、腦鈉肽前體（NT-proBNP＞1500 pg/dl）、To（To＞0）、Ts（Ts＜2.5 ms/RR）、直接PCI術中是否應用血栓抽吸等眾多因變量中，Ts＜2.5 ms/RR、直接PCI應用血栓抽吸、泵衰竭Ⅲ級以上、高齡（＞75歲）、NT-proBNP與STEMI患者術后6個月內MACE的發(fā)生獨立相關（P＜0.05），而糖尿病、To＞0對 ACS患者的預后不良有一定的預測價值。見表3。

表3 影響STEMI患者直接PCI術后近期預后的多因素分析

3 討論

竇性心律震蕩（HRT）是指室性早搏后竇性心律的暫時先增快后減慢的動態(tài)現象，是自主神經功能調節(jié)的反應[5]。HRT現象減弱或消失提示機體內存在交感神經過度興奮、副交感神經興奮性降低的情況。急性心肌梗死時常伴有自主神經功能紊亂。歐洲心肌梗死后胺碘酮治療試驗（EMIAT）和心肌梗死后患者多中心程序性研究（MPIP）均證實，HRT是AMI患者一項獨立于其他傳統(tǒng)預測指標（如左室射血分數、心率變異性等）的高危預測指標[6]。直接PCI是目前治療急性ST段抬高心肌梗死最確切、有效的方法之一[7]，但仍有相當一部分接受手術的患者術后出現心功能不全、惡性心律失常甚至猝死等心臟不良事件（MACE）。血栓抽吸導管是一種主動性保護裝置。多項研究表明，血栓抽吸可以減少直接PCI支架植入前的血栓負荷狀態(tài)，降低術后MACE發(fā)生[8]。目前對于進行血栓抽吸對STEMI患者HRT的影響如何，以及血栓抽吸降低患者直接PCI術后MACE發(fā)生是否與HRT的改善有關，國內外的研究報道甚少。

本研究結果顯示，血栓抽吸組AMI患者直接PCI術后48 h，HRT指標To小于對照組，而Ts則高于對照組患者，并且術后6個月內MACE發(fā)生率亦低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。急性心肌梗死時由于心肌急性嚴重缺血，壓力感受器敏感性降低，心室機械受體刺激閾值提高，導致迷走神經的傳出功能降低，此外心肌的灌注不良、缺血缺氧導致氧化應激及炎癥反應加劇，使炎癥因子、神經內分泌激素持續(xù)釋放入心肌組織，使神經末梢化學感受器敏感性降低，從而使自主神經調節(jié)功能降低，導致HRT減弱或消失[9]。血栓抽吸導管是一種主動性保護裝置。研究表明，直接PCI術中應用血栓抽吸可以減少梗死相關動脈的血栓負荷狀態(tài)，降低直接PCI術中無復流、慢血流的發(fā)生率從而改善PCI術后心肌組織水平的灌注[10]；而心肌及間質微循環(huán)的改善能恢復迷走神經末梢感受器的供血供氧，改善迷走神經的功能。劉歡等[11]報道，AMI患者直接PCI術中應用血栓抽吸，術后患者血漿hs-CRP、IL-6等細胞炎癥因子的水平顯著低于未用血栓抽吸的對照組患者，表明應用血栓抽吸可降低AMI患者急性期的炎癥反應，減少炎癥因子的釋放，從而減輕炎癥對心臟自主神經功能平衡調節(jié)的影響。

此外本研究還發(fā)現血栓抽吸組患者術后6個月內MACE的發(fā)生率顯著低于對照組。多因素Logistic回歸分析結果顯示，Ts＜2.5 ms/RR是直接PCI治療的STEMI患者近期預后不良的獨立預測因子，而應用血栓抽吸則對降低MACE的發(fā)生有預測意義（表3）。2009年INFUSE AMI研究證明，在直接PCI中應用血栓抽吸可增加組織水平心肌灌注，有縮小梗死面積的趨勢，并能恢復左心室功能，減少左心室重構[12]。楊延民等[13]報道，血栓抽吸能明顯降低神經內分泌因子的濃度，使肌鈣蛋白I的峰值提前，減輕各種細胞因子及炎癥介質對心肌的損害，對心肌功能有潛在的保護作用。直接PCI術中應用血栓抽吸不僅能夠減輕血栓負荷、改善心肌灌注，而且能夠通過改善HRT糾正患者自主神經功能的調節(jié)異常，從而減少術后MACE的發(fā)生，改善患者的臨床預后。

綜上所述，直接PCI術中應用血栓抽吸能改善AMI患者的HRT，降低術后MACE的發(fā)生率。美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）公布的STEMI指南及ACC/AHA/美國心血管造影和介入學會（SCAI）公布的PCI指南已聯合建議將手動抽吸血栓治療適應證升級為Ⅱa，證據級別為B級[10]。由于血栓抽吸導管操作簡便、安全，抽吸效果良好，因此具有重要的臨床推廣應用價值。但本研究存在樣本量小、隨訪追蹤時間短等不足，其結論有待更大型的隨機對照臨床試驗進一步證實。

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Effects of thrombus aspiration administration on heart rate turbulence of patients with acute myocardial infarction underwent primary percutaneous coronary intervention

JIA Min＊，LIU Zhen，LUO Yi，et al.＊Intensive Care Unit，Guangzhou Chest Hospital，Guangzhou 510095，China

Objective To investigate the effects of thrombus aspiration administration on heart rate turbulence（HRT） in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI） underwent primary percutaneous coronary intervention（PCI） therapies.Methods 224 STEMI patients who hospitalized in Cardiac Care Unit（CCU）of our department from January 2012 to January 2014 were enrolled and randomly divided into experimental group（n=108）in which thrombus aspiration was applied during PCI and control group （n=116）.The enrolled cases accepted 24 hour holter monitoring electrocardiogram examinations 48 hours after PCI.The indexes of HRT including Turbulence onset（To） and Turbulence slope（Ts） and Major adverse cardiac events（MACE） that took place within 6 months after PCI in both groups were measured and recorded.Results Compared with control group，the HRT indexes of To and Ts in experimental group were superior and the incidence rate of MACE was lower（P＜0.05）.Multiple factors logistic regression analysis indicated that Ts＜2.5 ms/RR was one independent predicative factor for the MACE of STEMI patients while thrombus aspiration administration was a protective factor.Conclusion Thrombus aspiration administration during primary PCI can improve HRT of STEMI patients，reduce incidence rates of MACE and improve the clinical prognosis.

Myocardial infarction；Angioplasty，transluminal，percutaneous；Thrombus；Heart rate turbulence

510095 廣東省廣州市，廣州市胸科醫(yī)院ICU（賈敏）；

廣州市第一人民醫(yī)院心內科（劉震、羅義、李韶南、雷曉明、陳平安）

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.009

R542.2+2

A

1672-5301（2015）11-0997-05

2015-06-24）