黃瑞文??馮慶??柯柳楊??李能平??梁文勝

[摘要] 目的 探討調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合同期化療治療局部晚期鼻咽癌的療效。 方法 將2011年2月～2014年2月收治的局部晚期鼻咽癌患者分為A組（實(shí)驗(yàn)組，46例）和B組（對照組，40例），A組采用IMRT聯(lián)合DN方案（多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑方案）同期化療治療，而B組采用常規(guī)放療聯(lián)合DN方案同期化療治療。統(tǒng)計兩組的臨床療效、早期不良反應(yīng)、晚期不良反應(yīng)，利用x2檢驗(yàn)分析相關(guān)數(shù)據(jù)。 結(jié)果 兩組臨床療效的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在早期不良反應(yīng)中，口腔黏膜炎在兩組的發(fā)病率均為100%，Ⅲ度口腔黏膜炎、貧血和白細(xì)胞減少的發(fā)病率在A組中明顯比B組少（P<0.05）；在晚期不良反應(yīng)中，口干反應(yīng)、張口困難、黏膜損傷的發(fā)病率在A組中明顯低于B組（P<0.05）。 結(jié)論 IMRT聯(lián)合同期化療治療局部晚期鼻咽癌可以減少早期不良反應(yīng)和晚期不良反應(yīng)的發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞] 鼻咽癌；調(diào)強(qiáng)適形放射治療；多西他賽；奈達(dá)鉑

[中圖分類號] R739.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）14-159-04

Observation of curative effect of intensity modulated radiation therapy combined with concurrent chemotherapy in the treatment of locally terminal nasopharynx cancer

HUANG Ruiwen FENG Qing KE Liuyang LI Nengping LIANG Wensheng

Guangdong Agribusiness Central Hospital， Zhanjiang 524002， China

[Abstract] Objective To explore the curative effect of intensity modulated radiation therapy （IMRT）. Methods Patients with locally terminal nasopharynx cancer who were admitted to our hospital from February 2011 to February 2014 were divided to A group （experimental group， 46 patients） and B group （control group， 40 patients）. A group was treated with IMRT and DN （Docetaxel and Nedaplatin） combined with concurrent chemotherapy， and the B group was treated with conventional chemotherapy and DN combined with concurrent chemotherapy. The curative effect， early adverse reactions， advanced adverse reactions of two groups were collected， and the data was analyzed with Chi-square test. Results The difference in curative effect of two groups was not great （P>0.05）. In the aspect of early adverse reactions， the mobility of oral mucositis of two groups was 100%. The mobility of Ⅲ level oral mucositis， anemia and leukopenia of A group was significantly lower than that of B group （P<0.05）. In the aspect of advanced adverse reactions， the mobility of dry mouth， difficulty in opening mouth and mucosa damage of A group was significantly lower than that of B group （P<0.05）. Conclusion IMRT combined with concurrent chemotherapy in the treatment of locally terminal nasopharynx cancer can lower the mobility of early adverse reactions and advanced adverse reactions.

[Key words] Nasopharynx cancer； IMRT； Docetaxel； Nedaplatin

鼻咽癌是發(fā)病率最高的耳鼻咽喉惡性腫瘤[1]，然而鼻咽部位較為隱蔽且鼻咽癌臨床癥狀表現(xiàn)多樣化，很多患者初治時時已屬Ⅲ～Ⅳb期。目前放療是鼻咽癌的首選治療方法，但是對于局部晚期鼻咽癌患者而言，由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等原因從而造成單純放療的效果較差[2]，本科室把調(diào)強(qiáng)適形放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）聯(lián)合DN方案同期化療治療局部晚期鼻咽癌患者取得良

好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

初治局部晚期鼻咽癌患者86例選取在2011年2月～2014年2月間，均是本院收治患者。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查證實(shí)為鼻咽癌，2008年廣州分期均為Ⅲ期、Ⅳa期；（2）病理類型為非角化癌或未分化癌；（3）未接受過化療、放射治療、外科手術(shù)治療及免疫治療；（4）患者為非妊娠女性和男性，年齡30～67歲（中位年齡為44歲）；

表1 各組的臨床療效結(jié)果[n（%）]

組別 n 治療后的時間

治療結(jié)束 3個月 6個月 12個月

A組 46

CR 31（67.39） 44（95.65） 44（95.65） 43（93.48）

PR 11（23.91） 1（2.17） 2（4.35） 2（4.35）

SD 4（8.70） 1（2.17） 0 1（2.17）

PD 0 0 0 0

RR 42（91.30） 45（97.82） 46（100.00） 45（97.82）

DCR 46（100.00） 46（100.00） 46（100.00） 46（100.00）

B組 40

CR 26（65.00） 34（85.00） 35（87.5） 35（87.5）

PR 10（25.00） 5（12.50） 3（7.50） 4（10.00）

SD 4（10.00） 1（2.50） 2（5.00） 1（2.50）

PD 0 0 0 0

RR 36（90.00） 39（97.50） 38（95.00） 39（97.50）

DCR 40（100.00） 40（100.00） 40（100.00） 40（100.00）

（5）全身功能狀態(tài)評分（ECOG）0～2分，KPS 評分>70 分；白細(xì)胞>4.0×109/L，PLT>100×109/L，Hb>100g/L，肝腎功能正常，心電圖基本正常，無明確的放化療禁忌證。（6）研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)和患者均簽署知情同意書后，按隨機(jī)原則把患者分為A組（實(shí)驗(yàn)組，46例）和B組（對照組，40例）。腫瘤分期、病理類型、年齡等一般臨床資料在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

實(shí)驗(yàn)組：患者接受IMRT，鼻咽癌原發(fā)灶腫瘤靶區(qū)（GTVnx）、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)靶、亞臨床高危區(qū)和預(yù)防照射區(qū)的的靶區(qū)劑量分別為66～75Gy、60～70Gy、 60～64Gy和50～60Gy，分割治療一般30～33次，根據(jù)處方劑量和危及器官（脊髓、腦干、腮腺、視神經(jīng)、垂體、顳葉、晶體、顳頜關(guān)節(jié)等）的劑量限制，勾畫出初步方案后，經(jīng)全科室討論制定出最恰當(dāng)?shù)挠媱澓髮?shí)施治療。每天放療1次，每周5次，療程為6～7周。

對照組：采用常規(guī)放療，利用模擬定位機(jī)定位， 面罩固定頭頸肩部，面頸聯(lián)合野照射及下頸部切線野的劑量為（36～40）Gy/4周。面頸分野（放療時根據(jù)病變侵犯范圍改為耳前野、鼻前野或耳后野等）的總劑量為（65～75）Gy/7周。頸部改垂直野及局部小野，使頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶劑量達(dá)（60～70）Gy/7周，頸部預(yù)防劑量（50～56）Gy/6周。

兩組化療時間點(diǎn)、藥物和藥物劑量均相同，化療給藥時間均在放療的第1、22、43天，藥物為多西他賽（60mg/m2 d1）和奈達(dá)鉑（80 mg/m2 d1）即DN方案。在多西他賽化療前、中、后共3d給予地塞米松7.5 mg口服，1次/12 h，以預(yù)防多西他賽可能引起的血管水腫反應(yīng)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者情況選擇復(fù)查鼻咽 + 頸部MRI、全身同位素骨掃描等來評價治療結(jié)束后3、6、12個月的療效，評價標(biāo)準(zhǔn)參照WHO制定的實(shí)體瘤客觀療效 （RECIST1.0 ），即把療效分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（ partial response，PR）、穩(wěn)定（ stability of disease，SD）和進(jìn)展（progress of disease，PD）。CR+PR為有效（response rate，RR），CR+PR+SD為疾病控制（disease control rate，DCR）。統(tǒng)計口腔黏膜炎、消化道反應(yīng)、貧血、白細(xì)胞減少等早期不良反應(yīng)。在治療結(jié)束后3個月時，記錄口干反應(yīng)、張口困難等晚期不良反應(yīng)。不良反應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)參考美國國立癌癥中心-常見毒性標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTC 3.0版）。末次隨訪時間為2015年2月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計軟件為SPSS17.0，計數(shù)數(shù)據(jù)采用絕對值表示，采用x2檢驗(yàn)分析計數(shù)數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組的臨床療效情況

所有患者均完成放化療，各組的臨床療效均可以評價， A組的CR在治療結(jié)束3個月時比B組高出10.65%，兩組間的臨床療效差異在任何時間段均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。各組的臨床療效情況見表1。

表2 早期不良反應(yīng)統(tǒng)計結(jié)果[n（%）]

不良反應(yīng)類型 A組（n=46） B組（n=40） P

Ⅰ～Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅰ～Ⅱ級 Ⅲ級

口腔黏膜炎 23（50.00）① 23（50.00）① 7（17.50） 33（82.50） <0.05

消化道反應(yīng) 38（82.61） 0 34（85.00） 3（7.50） >0.05

貧血 15（32.61）① 1（2.17） 26（65.00） 0 <0.05

白細(xì)胞減少 10（21.74）① 0 17（42.50） 0 <0.05

肝功能異常 9（19.57） 0 12（30.00） 1（2.25） >0.05

疲勞 35（76.09） 0 36（90.00） 0 >0.05

注：與B組同指標(biāo)比較，①P<0.05

表3 晚期不良反應(yīng)結(jié)果[n（%）]

不良反應(yīng)類型 A組（n=46） B組（n=40） P

Ⅰ～Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅰ～Ⅱ級 Ⅲ級

口干反應(yīng) 30（65.22） 2（4.35） 30（75.00） 5（12.5） <0.05

張口困難 16（34.78） 0（0） 22（55.00） 1（2.50） <0.05

黏膜損傷 22（47.83） 0（0） 28（70.00） 1（2.50） <0.05

皮膚反應(yīng) 32（69.57） 0（0） 29（72.50） 0（0） >0.05

2.2 各組出現(xiàn)的早期不良反應(yīng)情況

所有患者均有不良反應(yīng)出現(xiàn)，但未見Ⅳ級以上表現(xiàn)，而且處理后均不影響治療進(jìn)度?？谇火つぱ?、貧血、白細(xì)胞減少的發(fā)生率差異在兩組間有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。各組早期不良反應(yīng)情況見表2。

2.3 各組出現(xiàn)的晚期不良反應(yīng)情況

在晚期不良反應(yīng)中，口干反應(yīng)、張口困難、黏膜損傷的發(fā)病率差異在兩組間有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表3。

3 討論

表1顯示，兩種方案的臨床療效差別不明顯，這和張小紅等[3]報道的類似，但也有報道IMRT的局部控制率比常規(guī)放療高[4]，之所以出現(xiàn)上述現(xiàn)象其原因可能與各個地區(qū)鼻咽癌的生物學(xué)行為及治療反應(yīng)性有較大差異有關(guān)[2]。值得一提的是，A組CR的比率均比對照組高，提示IMRT在一定程度上可以提高臨床療效。

口腔黏膜炎的發(fā)病率在兩組均為100%，其原因可能與兩組均為放療同期化療，而化療藥物可以影響增殖活躍的黏膜組織，干擾其成長、成熟及分化，從而造成口腔黏膜紅腫、潰瘍，同時射線也會損傷成熟的上皮細(xì)胞有關(guān)[5]。表2顯示，A組口腔黏膜炎的癥狀明顯比B組輕，這可能與IMRT能使鼻咽癌的各靶區(qū)達(dá)到很好的劑量分布，從而降低周圍器官的照射劑量有關(guān)[6]。貧血及白細(xì)胞減少的發(fā)生率在A組明顯比B組少，這可能與IMRT可以使腦干、脊髓等器官受照劑量均明顯低于其耐受劑量有關(guān)[7]。

表3顯示，A組有口干反應(yīng)的患者明顯比B組少（P<0.05），這可能與口干的程度與唾液腺受照體積和劑量密切相關(guān)，而在常規(guī)放療中，雙側(cè)唾液腺往往受到高劑量的照射而造成其功能損傷，但在IMRT中可以有效避免上述現(xiàn)象的出現(xiàn)有關(guān)[8]。張口困難的發(fā)病率在兩組的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其原因可能與IMRT可以明顯減少皮膚、皮下及肌肉軟組織的照射劑量，從而造成大部分只有輕度皮膚及頸部軟組織晚期不良反應(yīng)，所以頸部組織纖維化而引起的后組顱神經(jīng)損傷也明顯減少有關(guān)[9]。黏膜損傷在A組的發(fā)病率之所以比B組低可能是因?yàn)锽組放療的時間較長或劑量較大造成的[10]。值得一提的是，鼻咽癌IMRT的靶區(qū)和危及器官之間的劑量梯度比較陡峭，隨著照射劑量的增加，如果出現(xiàn)誤差，其不良后果遠(yuǎn)比常規(guī)放療大得多[11]，這應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。

綜上所述，IMRT適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合同期化療治療局部晚期鼻咽癌的療效不但明確，而且可以減輕或減少早、晚期不良反應(yīng)，值得推薦。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Xian X，Jiang G，Xie M. Clinical application of tympanostomy tube placement to prevent secretory otitis media in patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy[J]. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2013，27（10）：490-491.

（下轉(zhuǎn)第頁）

（上接第頁）

[2] 陳淅涓， 邱榮良， 楊成梁， 等. TPF 方案誘導(dǎo)化療聯(lián)合同期放化療治療局部晚期鼻咽癌的臨床研究[J]. 中國腫瘤臨床與康復(fù)， 2012， 19（3）： 201-204.

[3] 張小紅， 張海霞， 余偉， 等. 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療與適形放療的療效和副反應(yīng)比較研究[J]. 貴州醫(yī)藥， 2014，38（2）： 109-112.

[4] 蘆東徽， 費(fèi)振樂， 郝文勝， 等. 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)放療的治療效果與反應(yīng)的比較[J]. 安徽醫(yī)藥， 2010， 14（2）： 200-202.

[5] 陳佩娟， 蘇艷， 杜真真， 等. 中晚期鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療不良反應(yīng)分析及預(yù)防護(hù)理對策[J]. 護(hù)理學(xué)報， 2014，21（2）： 34-37.

[6] 李小冬，鄭曉宇. 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療患者放射性口腔黏膜炎發(fā)生的主要相關(guān)因素分析[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2011， 2（43）： 134-136.

[7] 劉天星， 景麗， 石宏， 等. 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療89例臨床療效觀察[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報， 2012， 33（11）： 1123-1125.

[8] 胡福軍， 陳曉鐘， 姜鋒， 等. 局部晚期鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療135例臨床分析[J]. 中華腫瘤防治雜志， 2012， 19（12）： 917-920.

[9] 肖光莉， 王衛(wèi)華， 丘熹彬， 等. 176例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療晚期不良反應(yīng)分析[J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志， 2013， 22（1）： 42-45.

[10] 梁艷芳， 邵汛帆， 莫志文. 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療不良反應(yīng)的預(yù)防及處理[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)， 2014， 4（1）： 178-180.

[11] 李雪南， 修霞， 李高峰. 重復(fù)CT模擬定位分析腫瘤體積變化對鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的影響[J]. 中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志， 2013， 33（5）： 516-518.

（收稿日期：2015-03-20）