丁憶遠(yuǎn)陳海英梁君**（.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院 上海 0406；.上海市奉賢區(qū)西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 040）

簽約管理模式對高血壓患者依從性和血壓控制影響分析*

丁憶遠(yuǎn)1陳海英2梁君2**
（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院 上海 201406；2.上海市奉賢區(qū)西渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201401）

目的：評價簽約管理高血壓患者模式對高血壓患者服藥依從性和高血壓控制的影響。方法：在簽約管理前3個月對轄區(qū)內(nèi)500例高血壓患者服藥依從性和血壓情況進(jìn)行調(diào)查，于2012年9月開始簽約管理，對其進(jìn)行連續(xù)12個月的觀察，比較簽約前后高血壓患者服藥依從性和血壓變化。結(jié)果：高血壓患者簽約管理12個月后，服藥依從性明顯提高，從68.6%上升到87.2.%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且服藥依從性好的高血壓患者收縮壓和舒張壓都有明顯的降低（P＜0.05）；而服藥依從性差的高血壓患者收縮壓和舒張壓降低不明顯（P＞0.05）。結(jié)論：簽約管理模式明顯提升了高血壓患者服藥依從性，從而有效地控制了患者的血壓。

高血壓 簽約管理模式 依從性 社區(qū)

目前，世界上有15億人患高血壓，每年有700多萬人死于因高血壓引發(fā)的疾病，這是世界各國共同面臨的公共衛(wèi)生問題[1]。中國高血壓患者已經(jīng)超過2億，其中每10個成年人中就有2人患高血壓[2]。高血壓不僅致殘率、致死率高，且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家?guī)沓林丶膊∝?fù)擔(dān)，因此，急需要尋找一種有效的控制高血壓的治療方法。目前影響血壓治療效果的因素有很多，其中患者治療服藥依從性差就是一個重要原因[3-4]。本研究旨在探討在簽約管理高血壓患者模式下，高血壓患者服藥依從性對高血壓控制的影響。

1　 對象與方法

1.1對象

2012年9月，在西渡社區(qū)管轄下12個居委中，隨機抽取5個居委會的500例高血壓患者，其年齡≥35歲，同時排除心肌梗死、糖尿病等疾病，進(jìn)行簽約管理，且在簽約管理前3個月，對高血壓患者服藥依從性和血壓情況進(jìn)行了調(diào)查研究。

1.2方法

1.2.1簽約管理

簽約管理模式：社區(qū)高血壓患者均建立《居民健康檔案》，填寫《上海市社區(qū)高血壓患者管理卡》及《上海市社區(qū)高血壓患者臨床評價及分組管理定（轉(zhuǎn)）組記錄卡》，詳細(xì)記錄包括患者個人情況、高血壓控制及用藥情況。

1.2.2干預(yù)辦法

對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的高血壓患者進(jìn)行病情評估，根據(jù)血壓監(jiān)測情況制定相應(yīng)的診療計劃：①進(jìn)行生活習(xí)慣的健康教育，告知患者戒煙限酒，低鹽飲食，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；②利用本社區(qū)的11個慢性病管理團隊定期入社區(qū)舉辦高血壓健康講座，深入講解高血壓疾病對人身體的危害及控制血壓的必要性；③根據(jù)社區(qū)的11個慢性病管理團隊定期入社區(qū)的機會現(xiàn)場測血壓，對血壓控制不佳的高血壓患者進(jìn)行個性化的用藥調(diào)整，并提醒患者按時按量服藥；④簽約醫(yī)生對長期血壓控制不理想的高血壓患者進(jìn)行電話隨訪，有針對性的心理疏導(dǎo)，盡量緩解血壓不穩(wěn)定給高血壓患者帶來的緊張焦慮情緒。采取以上各種辦法幫助高血壓患者提高服用藥物的依從性，從而控制好血壓。

1.2.3評價標(biāo)準(zhǔn)

藥物依從性采用Morisky-Green(MG)問卷[5]調(diào)查，內(nèi)容包括：①是否有忘記服藥的經(jīng)歷；②是否有時不注意服藥；③當(dāng)自覺癥狀改善時是否曾停藥；④當(dāng)服藥后自覺癥狀更壞時是否停藥。4個問題都回答“否”為依從性好，1個或1個以上回答“是”為依從性差。

2　結(jié)果

2.1簽約管理前后高血壓患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服藥依從性變化

2012年6月至2012年9月簽約管理前高血壓患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度不高，服藥依從性較差，在所有高血壓患者中，依從性好占68.6%，依從性差占31.4%。簽約管理12個月后再次對高血壓患者進(jìn)行回訪，高血壓患者服藥依從性好明顯升高，為87.2%，依從性差降低，為12.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表1）。其中干預(yù)后藥物依從性提高最多的是“是否有時不注意服藥”，依從性69.3%提高到95.6%；其次是“是否有忘記服藥的經(jīng)歷”依從性68.6%提高到88.6%；再其次是“當(dāng)自覺癥狀改善時是否曾停藥”依從性從71.3%提高到90.6%；最差的是“當(dāng)服藥后自覺癥狀更壞時是否停藥”依從性73.3%提高到87.2%。

表1　簽約管理前后患者服藥依從性變化

2.2簽約管理前后服藥依從性的變化與血壓控制的關(guān)系

簽約管理后，服藥依從性好的高血壓患者收縮壓和舒張壓都有明顯的降低（P＜0.05），而服藥依從性差的患者收縮壓和舒張壓降低不明顯（P＞0.05），見表2。

表2　簽約管理前后服藥依從性的變化與血壓均值關(guān)系比較（±s）

表2　簽約管理前后服藥依從性的變化與血壓均值關(guān)系比較（±s）

血壓(mmHg)依從性好依從性差簽約前（343例）簽約后（436例）簽約前（157例）簽約后（64例）收縮壓148.28±13.66131.26±14.32146.86±12.92139.31±15.87舒張壓86.41±8.9681.13±7.9287.31±8.5885.18±9.69

3　討論

目前，高血壓已成為威脅人類健康，尤其是中老年人的主要疾病之一。但高血壓并不是不可控的，臨床研究和實踐已證明，終身服藥和干預(yù)是控制高血壓患者血壓水平、減少心血管事件、腦卒中以及改善患者生活質(zhì)量、降低疾病負(fù)擔(dān)和死亡率的有效方法[5-6]?！吨袊哐獕悍乐沃改稀?010年版也強調(diào)長期平穩(wěn)控制血壓對高血壓患者治療的重要性[2]。

高血壓終身服藥和干預(yù)治療是一個長期、持續(xù)的過程，需要患者具有很好的服藥依從性，只有長期保持良好的服藥依從性，才能真正地控制高血壓及降低病死率[2,7]。本中心對高血壓患者采用簽約管理模式，使醫(yī)患之間建立起一種契約式的服務(wù)關(guān)系，這就加強了醫(yī)患之間的聯(lián)系，但有部分高血壓患者，由于年齡大導(dǎo)致記憶力減退或文化程度不高等原因，使得依從性的提高不能完全令人滿意。因此，在這種管理模式下我們針對性的采取了一系列的干預(yù)措施提高患者的依從性，使患者自覺自愿地參加到控制血壓的行動中來，如對高血壓患者進(jìn)行生活習(xí)慣的健康教育、舉辦高血壓健康講座等，在加強居民自我保健意識的同時提高了健康知識水平，患者的自主性也相應(yīng)得到提升，從而提高了服藥依從性。開展健康體檢能讓患者更多的了解自身的血壓情況，使居民愿意參與到自己的疾病管理中來，有針對性的進(jìn)行治療，可提高患者的服藥依從性。進(jìn)行電話隨訪，加強了醫(yī)患的溝通和交流，也從一定程度上提高了患者的服藥依從性。研究結(jié)果顯示服藥依從性在簽約管理后有了明顯提高，從簽約好的占68.6%，依從性差的占31.4%，分別變?yōu)?7.2%和12.8%。Morisky問卷得分明顯高于干預(yù)前，遵醫(yī)行為有明顯改進(jìn)。通過干預(yù)在提高患者藥物依從性的基礎(chǔ)上，干預(yù)后依從性好的高血壓患者血壓明顯低于干預(yù)前。因此，這種簽約管理高血壓模式對提高高血壓患者服藥依從性及控制高血壓是有效的，值得在高血壓病防治中推廣應(yīng)用。

[1] World Health Organization. The World Health Report 2002-Reducing Risks, Promoting Health Life[M]. Geneva: Switzerland, 2002: 12-13.

[2] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜志, 2011, 19(8): 701-743.

[3] 馬山珊, 鄭紅薇, 工蓓. 高血壓患者藥物治療依從性的影響因素[J]. 中華護(hù)理雜志, 2007, 42(4): 363-365.

[4] 戴俊明, 衛(wèi)志華, 張蓓燕, 等. 社區(qū)高血壓病人的藥物利用與依從性關(guān)系分析[J]. 高血壓雜志, 2001, 9(1): 65-67.

[5] Egan BM, Zhao Y, Axon RN. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008[J]. JAMA, 2010, 303(20): 2043-2050.

[6] 李立明. 中國原發(fā)性高血壓社區(qū)防治的進(jìn)展[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2000, 21(4): 298-299.

[7] 周根洪, 許艷明, 工俊, 等. 姜堰市社區(qū)高血壓患者藥物治療依從性分析[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制, 2009, 17(5): 542-543.

得沒得肝癌 撒泡尿照照

隨著轉(zhuǎn)基因技術(shù)的不斷發(fā)展，轉(zhuǎn)基因作物、轉(zhuǎn)基因牲畜、轉(zhuǎn)基因疫苗等相繼出現(xiàn)，現(xiàn)在，科學(xué)家們又研制出了能夠檢測腫瘤的轉(zhuǎn)基因細(xì)菌。小鼠口服這種轉(zhuǎn)基因大腸桿菌后，細(xì)菌會經(jīng)由腸道吸收進(jìn)入肝臟，如果小鼠的肝臟內(nèi)存在轉(zhuǎn)移瘤，細(xì)菌就會開始大量繁殖并產(chǎn)生螢光素（luciferin）；最終，螢光素會隨小鼠的尿液排出體外，只要尿液檢測發(fā)現(xiàn)小鼠尿液中出現(xiàn)螢光素，就說明小鼠出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移瘤。研究論文于15年5 月27 日發(fā)表在《科學(xué)》子刊《科學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》（Science Translational Medicine）上。研究者通過轉(zhuǎn)基因手段制造了一種不會讓小鼠致病的大腸桿菌——E. coli Nissle 1917（EcN）。在給小鼠喂食這種菌以后，通過核磁共振成像和病例組織分析，發(fā)現(xiàn)EcN 僅在長有轉(zhuǎn)移瘤的肝臟進(jìn)行繁殖，在血液和其他健康器官上都基本檢測不到，并且小鼠在服用EcN 后沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)。隨著患肝癌的病人越來越多，這種高敏感、無創(chuàng)、無放射性的方法可以用于長時間內(nèi)的多次檢測。這種檢測方法不但有利于盡早發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤，同時還能減少治療產(chǎn)生的毒副作用。一旦需要結(jié)束治療，只需服用抗生素就能將EcN 從體內(nèi)清除。此外，其他消化道腫瘤如大腸癌和結(jié)腸癌，也可以利用這一方法進(jìn)行檢測。

（丁香通）

Analysis of the impact of the contract management model on the compliance and blood pressure control in the hypertension patients

DING Yiyuan1, CHEN Haiying2, LIANG Jun2
(1. The Sixth People’s Hospital South Campus, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201406, China; 2.Xidu Community Health Service Center of Fengxian District, Shanghai 201401, China)

Objective: To evaluate the impact of the contract management model on the compliance and blood pressure control in the hypertension patients. Methods: Within the jurisdiction, the compliance and blood pressure of 500 hypertension patients were investigated before the contract management three months ago. The contract management started in Sept. 2012 and was observed for 12 months successively. The changes of their compliance and blood pressure were compared before and after the contract management. Results: The medication compliance in the hypertension patients was improved obviously after the contract management for 12 months, which increased from 68.6% to 87.2% and the difference had the statistical significance (P<0.05). The systolic and diastolic blood pressures in the patients having good compliance reduced significantly (P<0.05). The systolic and diastolic blood pressures in the patients having poor compliance did not reduce obviously (P>0.05). Conclusion: The contract management model significantly improves the medication compliance in the hypertension patients so as to effectively control the blood pressure.

hypertension; contract management model; compliance; community

R544.1

A

1006-1533（2015）14-0041-03

上海市奉賢區(qū)衛(wèi)計委科技發(fā)展基金項目課題（2012-12）

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梁君。E-mail:jliang2000@sina.com

2014-10-27）