陳林（江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院放射科　萍鄉(xiāng)　337000）

MRI與CT灌注成像在宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用*

陳林**
（江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院放射科萍鄉(xiāng)337000）

目的：探討MRI與CT灌注成像在Ib～I(xiàn)Ia期宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用。方法：選擇2011年7月-2015年1月在我院行宮頸癌手術(shù)治療患者107例，術(shù)前均進(jìn)行MRI和CT灌注成像檢查，比較術(shù)前MRI和CT灌注成像檢查宮頸癌癌旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的一致性。結(jié)果：術(shù)前MRI檢查診斷宮頸癌宮旁浸潤的敏感性100.00%，特異性96.94%，準(zhǔn)確性97.20%，診斷一致率K值為0.801 0，P＜0.05；診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性68.75%，特異性96.70%，準(zhǔn)確性92.52%，診斷一致率K值為0.689 9，P=0.023。術(shù)前CT灌注成像診斷宮頸癌宮旁浸潤的敏感性88.89%，特異性94.90%，準(zhǔn)確性94.39%，診斷一致率K值0.697 1，P=0.017；診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性81.25%，特異性95.60%，準(zhǔn)確性93.46%，診斷一致率K值為0.749 3，P=0.001。術(shù)前MRI聯(lián)合CT灌注成像診斷宮頸癌宮旁浸潤的敏感性100.00%，特異性95.92%，準(zhǔn)確性96.26%，診斷一致率K值為0.798 1，P＜0.05；診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性87.50%，特異性96.70%，準(zhǔn)確性95.33%，診斷一致率K值為0.752 0，P=0.001。術(shù)前MRI、CT灌注成像及MRI聯(lián)合CT灌注成像診斷宮頸癌宮旁浸潤曲線下面積分別為（0.95±0.08）、（0.87±0.05）和（0.96±0.05），三者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MRI、CT灌注成像及MRI聯(lián)合CT灌注成像診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移曲線下面積分別為（0.91±0.08）、（0.94±0.04）和（0.95±0.06），三者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：術(shù)前MRI與CT灌注成像檢查判斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷結(jié)果相比較具有良好一致性，但MRI檢查診斷宮頸癌宮旁浸潤方面優(yōu)于CT，CT檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于MRI，結(jié)合兩者優(yōu)勢可提高診斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能。

磁共振CT灌注成像宮頸癌宮旁浸潤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤之一，且隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢，嚴(yán)重影響女性身心健康。術(shù)前正確判斷宮頸癌患者有無旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對于患者治療方案的合理制定和預(yù)后具有十分重要的意義[1]。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、CT灌注成像、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像等均是婦科臨床常用的影像學(xué)診斷手段[2-3]，本研究以術(shù)后病理組織檢查為診斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，分析術(shù)前采用MRI和CT灌注成像以及兩者結(jié)合診斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值，報道如下。

1　資料與方法

1.1病例資料

1.1.1一般資料

選擇2011年7月-2015年1月在我院婦科行手術(shù)治療的107例宮頸癌患者，年齡27～69歲，平均年齡（47.26±9.84）歲；腫瘤最大直徑2.5～4.2 cm，平均（3.31±0.84）cm；臨床分期按照2009年國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO）公布的宮頸癌新分期標(biāo)準(zhǔn)：Ib1期28例，Ib2期32例，IIa期47例；病理組織學(xué)分型：鱗癌95例，透明細(xì)胞癌7例，子宮內(nèi)膜樣腺癌3例，腺鱗癌2例。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時宮頸活檢病理確診為宮頸癌，F(xiàn)IGO分期為Ib～I(xiàn)Ia期；②首次行宮頸癌根治術(shù)治療，術(shù)前均未接受任何放療或化療治療及其他手術(shù)干預(yù)（不包括組織活檢）；③術(shù)前1周MRI和多層螺旋CT檢查，術(shù)后行組織病理學(xué)檢查；④所有數(shù)據(jù)、檢查、病案資料、判定標(biāo)準(zhǔn)均符合質(zhì)控要求；⑤本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者或其家屬均簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者或數(shù)據(jù)模糊不可查者；②不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或具有其他對本研究結(jié)果有影響者；③合并有其他良性或惡性腫瘤者。

1.2檢查方法及結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1MRI

于術(shù)前1周采用GE Signa 0.2T磁共振掃描儀行MRI檢查，掃描前受檢者適量飲水使膀胱充盈。盆腔MRI檢查以體線圈為射頻發(fā)射線圈，以腹部相控陣線圈為接收線圈，在3D定位像上確定掃描范圍，常規(guī)行矢狀位快速自旋回波T1W1序列和矢狀位、橫斷面及冠狀位快速反轉(zhuǎn)自旋回波T2W1抑脂序列，采用快速自旋回波T1W1抑脂序列增強(qiáng)掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.0 ml/s注入Gd-DTPA造影劑，劑量為0.2 ml/kg，隨后注入0.9%生理鹽水20 ml進(jìn)行沖洗，均采集信號2次。帶有金屬節(jié)育環(huán)的受檢者需先取環(huán)，再行MRI掃描。宮頸癌宮旁浸潤評判標(biāo)準(zhǔn)：宮頸外緣不規(guī)則，毛糙不光整或?qū)m旁有軟組織異常信號影，但未累及盆壁。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評判標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)的最大橫徑≥10 mm；T1W1序列上呈均勻性低信號，T2W1抑脂序列上呈均勻性高信號。

1.2.2CT灌注成像

采用Toshiba Activion16 Tsx-031A16排螺旋CT掃描儀行全腹盆平掃及增強(qiáng)掃描，受檢者于掃描前2 h 口服2%泛影葡胺600～700 ml至小腸及膀胱充盈，并于掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練并用腹帶固定，塞入陰道塞作標(biāo)記，掃描恥骨聯(lián)合下緣至髂前上棘水平。所有患者常規(guī)CT平掃后確定腫瘤最大直徑層面，并以其為灌注中心層面，層厚為5 mm，灌注范圍28.8 mm。掃描前，受檢者采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以6 ml/s注入非離子型造影劑碘普胺（含碘300 mg/ml）50 ml，隨后注入0.9%生理鹽水20 ml進(jìn)行沖洗，延遲10 s后行灌注成像掃描。設(shè)置掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流100 mA，掃描時間50 s，重建層厚2.4 mm，每秒采集4個連續(xù)層面的CT圖像，由兩位專業(yè)影像醫(yī)師于每個層面選取3～4個感興趣區(qū)（ROI），選擇時注意要避開大血管、鈣化組織、壞死組織和周圍正常組織，每個ROI面積≤25 mm2，間距≥5 mm。記錄各個ROI的血流量（BF）、血流容量（BV）、達(dá)峰時間（TTP）、滲透性（Permeability）及Patlak血流容量（PBV），取各個參數(shù)的平均數(shù)。宮頸癌宮旁浸潤評判標(biāo)準(zhǔn)：宮頸邊緣呈現(xiàn)高血流狀態(tài)， TTP＞12 s。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評判標(biāo)準(zhǔn)：BF＞1.52 ml/min·ml。所有CT灌注成像數(shù)據(jù)均由兩位專業(yè)CT影像醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行分析， 并做出診斷，兩者出現(xiàn)不一致意見時，與上級醫(yī)師共同商討后統(tǒng)一意見。

1.3統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）的形式表示，組間計量資料比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別分析MRI、CT灌注成像及MRI聯(lián)合CT灌注成像檢查在宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等，并繪制ROC曲線，計算曲線下面積，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前MRI檢查診斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷結(jié)果的比較

107例宮頸癌患者術(shù)前MRI診斷宮頸癌宮旁浸潤12例，術(shù)后病理確診9例，術(shù)前MRI檢查診斷宮頸癌宮旁浸潤的敏感性100.00%，特異性96.94%，準(zhǔn)確性97.20%，陽性預(yù)測值75.00%，陰性預(yù)測值100.00%，約登指數(shù)0.969 4，診斷一致率K值為0.801 0，P＜0.05，結(jié)果見表1。107例宮頸癌患者術(shù)前MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例，術(shù)后病理確診16例，術(shù)前MRI檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性68.75%，特異性96.70%，準(zhǔn)確性92.52%，陽性預(yù)測值78.57%，陰性預(yù)測值94.62%，約登指數(shù)0.654 5，診斷一致率K值為0.689 9，P=0.023，結(jié)果見表2。

表1　術(shù)前MRI檢查診斷宮頸癌宮旁浸潤與術(shù)后病理診斷結(jié)果的比較

表2　術(shù)前MRI檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷結(jié)果的比較

2.2術(shù)前CT灌注成像檢查診斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷結(jié)果的比較

107例宮頸癌患者術(shù)前CT灌注成像診斷宮頸癌宮旁浸潤13例，術(shù)后病理確診9例，術(shù)前CT灌注成像檢查診斷宮頸癌宮旁浸潤的敏感性88.89%，特異性94.90%，準(zhǔn)確性94.39%，陽性預(yù)測值61.54%，陰性預(yù)測值98.94%，約登指數(shù)0.837 9，診斷一致率K值為0.697 1，P=0.017，結(jié)果見表3。107例宮頸癌患者術(shù)前CT灌注成像診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例，術(shù)后病理確診16例，術(shù)前CT灌注成像檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性81.25%，特異性95.60%，準(zhǔn)確性93.46%，陽性預(yù)測值76.47%，陰性預(yù)測值96.67%，約登指數(shù)0.768 5，診斷一致率K值為0.749 3，P=0.001，結(jié)果見表4。

表3　術(shù)前CT灌注成像檢查診斷宮頸癌宮旁浸潤與術(shù)后病理診斷結(jié)果的比較

表4　術(shù)前CT灌注成像檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷結(jié)果的比較

2.3術(shù)前MRI聯(lián)合CT灌注成像檢查診斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷結(jié)果的比較

107例宮頸癌患者術(shù)前MRI聯(lián)合CT灌注成像診斷宮頸癌宮旁浸潤13例，術(shù)后病理確診9例，術(shù)前MRI聯(lián)合CT灌注成像診斷宮頸癌宮旁浸潤的敏感性100.00%，特異性95.92%，準(zhǔn)確性96.26%，陽性預(yù)測值69.23%，陰性預(yù)測值100.00%，約登指數(shù)0.959 2，診斷一致率K值為0.798 1，P＜0.05，結(jié)果見表5。107例宮頸癌患者術(shù)前MRI聯(lián)合CT灌注成像診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例，術(shù)后病理確診16例，術(shù)前MRI聯(lián)合CT灌注成像診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性87.50%，特異性96.70%，準(zhǔn)確性95.33%，陽性預(yù)測值82.35%，陰性預(yù)測值97.78%，約登指數(shù)0.842 0，診斷一致率K值為0.752 0，P=0.001，結(jié)果見表6。

表5　術(shù)前MRI聯(lián)合CT灌注成像檢查診斷宮頸癌宮旁浸潤與術(shù)后病理診斷結(jié)果的比較

表6　術(shù)前MRI聯(lián)合CT灌注成像檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷結(jié)果的比較

2.4MRI、CT灌注成像及兩者聯(lián)合診斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析

以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前MRI、CT灌注成像及MRI聯(lián)合CT灌注成像檢查結(jié)果為結(jié)果值，進(jìn)行ROC分析。結(jié)果顯示，術(shù)前MRI、CT灌注成像及MRI聯(lián)合CT灌注成像診斷宮頸癌宮旁浸潤曲線下面積分別為（0.95±0.08）、（0.87±0.05）和（0.96±0.05），三者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MRI、CT灌注成像及MRI聯(lián)合CT灌注成像診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移曲線下面積分別為（0.91±0.08）、（0.94±0.04）和（0.95±0.06），三者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

宮頸癌是婦科較為常見的惡性腫瘤之一，病變發(fā)生于子宮頸陰道部或者鱗狀上皮細(xì)胞和柱狀上皮細(xì)胞交界處，其病因與初次性生活過早、早育、多產(chǎn)、生殖道人乳頭瘤病毒感染、種族因素等均可能相關(guān)[4-5]。宮頸癌發(fā)病率在婦科惡性腫瘤中僅次于乳腺癌位居第二，且近年來呈現(xiàn)年輕化趨勢，對女性身心健康造成嚴(yán)重影響[6]。浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤主要的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移方式，而由于宮旁缺乏筋膜對腫瘤細(xì)胞的限制擴(kuò)散作用，可向周圍直接侵犯及侵入[7]。淋巴管外科手術(shù)是治療宮頸癌的主要方法，其指征主要根據(jù)FIGO臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，故術(shù)前需正確判斷宮頸癌患者有無宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。

MRI是一項可多方位、多序列成像的影像學(xué)診斷方法，可在盆腔內(nèi)部各器官、組織及組織間和器官內(nèi)部呈現(xiàn)較好層次，已被廣泛應(yīng)用于宮頸癌術(shù)前診斷。目前，臨床對于宮旁浸潤及其侵犯范圍的判斷主要依靠體檢評估，受多種因素影響，且具有較強(qiáng)的主觀性，且當(dāng)組織呈炎性或部分炎性狀態(tài)時，硬度變化較小，臨床檢查鑒別難度大，易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象[9]。MRI軟組織分辨率明顯高于常規(guī)影像學(xué)檢測方法，可清晰顯示癌灶侵犯情況，正常宮頸的黏膜層-子宮肌內(nèi)層-子宮肌外層在MRI T2W1序列上分別呈現(xiàn)高-低-低信號，當(dāng)宮頸低信號纖維基質(zhì)環(huán)未被高信號的腫瘤破壞，即說明腫瘤細(xì)胞局限在宮頸內(nèi)，可排除宮旁浸潤；而低信號纖維基質(zhì)環(huán)呈現(xiàn)中斷甚至突破，提示腫瘤細(xì)胞已向?qū)m旁組織侵犯[10-11]。此外，MRI還可通過測量淋巴結(jié)的最大橫徑來判斷淋巴結(jié)有無異常[12]。淋巴結(jié)受癌灶侵犯后，形態(tài)發(fā)生變化，T1W1序列上呈均勻性低信號，T2W1抑脂序列上呈均勻性高信號[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MRI檢查診斷宮頸癌宮旁浸潤的敏感性、特異性、診斷一致率K值分別為100.00%、96.94%、0.801 0，而術(shù)前MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的上述指標(biāo)分別為68.75%、68.75%、0.689 9。表明術(shù)前MRI對宮頸癌患者的宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定具有較高的診斷效能。

CT灌注成像是一項利用各項灌注參數(shù)定量評價腫瘤生長過程中新生血管變化情況的功能成像方法，具有重復(fù)性好等優(yōu)點[14]。目前，對于利用CT灌注成像灌注參數(shù)診斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究較少。癌灶宮旁侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時的主要表現(xiàn)均為新生血管異常增多，CT灌注參數(shù)表現(xiàn)為BF、BV增大[15]。本研究參考文獻(xiàn)報道[16-17]，以TTP＞12 s和BF＞1.52 ml/(min·ml)分別為CT灌注成像診斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示TTP＞12 s診斷宮頸癌宮旁浸潤的敏感性、特異性、診斷一致率K值分別為88.89%、94.90%和94.90%；而PV＞1.52 ml/(min·ml)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的上述指標(biāo)分別為81.25%、95.60%和0.749 3。表明術(shù)前CT灌注成對宮頸癌患者的宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定具有較高的診斷效能。ROC曲線分析顯示，術(shù)前診斷宮頸癌宮旁浸潤時，MRI曲線下面積明顯大于CT灌注成像，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，CT灌注成像曲線下面積明顯大于MRI。而兩者聯(lián)合診斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積均明顯大于單獨應(yīng)用MRI和CT灌注成像。

綜上所述，術(shù)前MRI與CT灌注成像檢查判斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷結(jié)果相比較具有良好一致性，但MRI檢查診斷宮頸癌宮旁浸潤方面優(yōu)于CT，CT檢查診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于MRI，結(jié)合兩者優(yōu)勢可提高診斷宮頸癌宮旁浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能。

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[17] 鄧東, 楊新官, 張小波, 等. 16層螺旋CT灌注成像強(qiáng)化指標(biāo)和腫瘤微血管密度與肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].中華放射學(xué)雜志, 2010, 44(1): 24-28.

Significance of MRI and CT perfusion imaging in the diagnosis of parametrial invasion and lymph node metastasis of cervical cancer*

CHEN Lin**
(Department of Radiology, The Second Peoples’ Hospital of Pingxiang City, Pingxiang 337000, China)

Objective: To discuss the significance of MRI and CT perfusion imaging in the diagnosis of parametrial invasion and lymph node metastasis of cervical cancer. Methods: One hundred and seven cases of patients with cervical cancer, who were operated in our hospital from July, 2011 to January, 2015 and had MRI and CT perfusion imaging examination before operation, were retrospectively analyzed and their results were compared with postoperative pathologic ones. Results: The sensitivity, specificity, accuracy and Kappa value for the diagnosis of parametrial invasion were 100.00%, 96.94%, 97.20% and 0.801 0 by MRI (P<0.05), 88.89%, 94.90%, 94.39% and 0.6971 by CT perfusion imaging (P=0.017), and 95.92%, 95.92%, 96.26% and 0.798 1, by combination of MRI with CT perfusion imaging (P<0.05), respectively. The sensitivity, specificity, accuracy and Kappa value for the diagnosis of lymph node metastasis were 68.75%, 96.70 %, 92.52% and 0.689 9 by MRI (P=0.023), 81.25%, 95.60%, 93.46% and 0.749 3 by CT perfusion imaging (P=0.001), and 87.50%, 96.70 %, 95.33% and 0.752 0 by combination of MRI with CT perfusion imaging (P=0.001), respectively. The area under the curve of MRI, CT andMRI combined with CT perfusion imaging were 0.95 ± 0.08, 0.87 ± 0.05, 0.96 ± 0.05 for the diagnosis of parametrial invasion (P<0.05) and 0.91 ± 0.08, 0.94 ± 0.04, 0.95± 0.06 for the diagnosis of lymph node metastasis (P<0.05), respectively. Conclusion: Preoperative MRI and CT perfusion imaging in the diagnosis of parametrial invasion and lymph node metastasis show good consistency compared with pathologic diagnosis, however, the performance of MRI in the diagnosis of parametrial invasion is better than CT and vice versa in the diagnosis of lymph node metastasis, and combination of the advantages of both imaging can improve the diagnosis of parametrial invasion and lymph node metastasis of cervical cancer.

MRI; CT perfusion imaging; parametrial invasion; lymph node metastasis

R730.44; R737.33

A

1006-1533(2015)15-0050-05

2013年度江西省教育廳科技計劃項目（項目編號：GJJ13682）

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陳林， 女，主治醫(yī)生。研究方向為：X線，CT，MRI 的診斷以及介入。E-mail：157037971@qq.com

2015-05-04）