湯志堅(jiān)　劉小勇　肖嬋（江西省永新縣中醫(yī)院骨傷科　吉安　343400）

膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)聯(lián)合五方散貼敷治療老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察*

湯志堅(jiān)**劉小勇肖嬋
（江西省永新縣中醫(yī)院骨傷科吉安343400）

目的：探討膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)聯(lián)合五方散貼敷治療老年膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法：選取2012年5月-2014年2月我院骨科收治的單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=45）和對(duì)照組（n=41），對(duì)照組患者行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)，研究組患者在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合五方散貼敷治療，觀察兩組患者臨床療效及臨床癥狀、體征改善情況，并分別于治療前、治療7 d、30 d后采用WOMAC評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：研究組患者治療后總有效率為86.67%，對(duì)照組為73.17%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者治療后夜間或靜息痛、晨僵、活動(dòng)或站立痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利等癥狀治療有效率均明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。兩組患者治療前WOMAC評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療7 d、30 d后研究組WOMAC綜合評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)聯(lián)合五方散貼敷可顯著改善老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀、體征和關(guān)節(jié)功能。

膝骨性關(guān)節(jié)炎老年患者有限清理術(shù)五方散

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是指多種原因?qū)е碌囊韵リP(guān)節(jié)軟骨退行性變化、繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病理特征的常見慢性關(guān)節(jié)疾病，且隨著我國(guó)目前人口老齡化的加劇，其發(fā)生率迅速增加[1]。KOA主要臨床癥狀以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙為主，對(duì)患者生活質(zhì)量造成較大影響，是老年患者致殘的主要原因之一[2]，給患者及其家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)是治療KOA的常用方法之一，具有創(chuàng)傷小，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后患者仍存在膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等不適癥狀，且關(guān)節(jié)積液，有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)再次粘連，使患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受影響[3]。本研究采用術(shù)后五方散貼敷療法對(duì)KOA膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，取得較好療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月-2014年2月我院骨科收治的單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者86例，均表示為關(guān)節(jié)部位疼痛劇烈和腫脹。將上述患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組。研究組患者45例，男24例，女21例；年齡55～72歲，平均年齡（56.71±6.40）歲；病程6個(gè)月～5年，平均病程（3.71±1.34）年；參考Kellgren-Lawrence標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行放射學(xué)分級(jí)，I級(jí)21例，II級(jí)15例，III級(jí)9例。對(duì)照組患者41例，男22例，女19例；年齡55～69歲，平均年齡（57.28±6.81）歲；病程6個(gè)月～7年，平均病程（3.90±1.26）年；放射學(xué)分級(jí)I級(jí)19例，II級(jí)14例，III級(jí)8例。兩組患者在性別、年齡、病程、X線分級(jí)等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 西醫(yī)診斷符合2003年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟修訂的膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，中醫(yī)診斷參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[5]；② 符合放射學(xué)I級(jí)、II級(jí)或III級(jí)；③ 治療依從性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 并發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、代謝性骨病等影響治療效果的關(guān)節(jié)疾?。虎?有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史者，或膝關(guān)節(jié)表面及其周圍皮膚嚴(yán)重破損，并發(fā)生感染者；③ 伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全者；④ 病例資料不完整或隨訪期間失訪者。

1.3方法

兩組患者均行膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)，摘除游離體，部分切除不穩(wěn)定的半月板撕裂瓣和半游離的軟骨瓣，不需進(jìn)行廣泛的滑膜切除、骨贅摘除和軟骨修整成形。清除完成并沖洗、抽液后，行皮內(nèi)縫合關(guān)閉切口，加壓包扎，冰敷膝關(guān)節(jié)表面及周圍皮膚24 h，并常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。于術(shù)后4～6 d，研究組患者采用五方散加溫，處方組成：澤蘭、土鱉蟲、大黃、紅花、丹參、當(dāng)歸尾、骨碎補(bǔ)、生馬錢子粉、桃仁、乳香、沒藥等，待患處清洗干凈后，將五方散加熱至適宜溫度后，覆蓋于整個(gè)患處，采用玻璃紙覆蓋，并應(yīng)用膠布固定，1次/d，每次貼敷時(shí)間約6 h，療程為1個(gè)月。對(duì)照組患者給予扶他林乳劑局部涂抹患處，3次/d，療程為1個(gè)月。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于治療前、治療7 d后、治療30 d后采用國(guó)際公認(rèn)的WOMAC指數(shù)[6]評(píng)價(jià)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬度、日?；顒?dòng)及總分即綜合評(píng)分4個(gè)部分，分值分別為0～20分、0～8分、0～68分、0～96分。WOMAC指數(shù)評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限越嚴(yán)重，對(duì)日常生活影響越大。于手術(shù)結(jié)束30 d后參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]“骨痹治療臨床研究指導(dǎo)原則”中的膝骨性關(guān)節(jié)炎療效標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分結(jié)果對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)定，分為治愈、顯效、有效、無效。其中主要臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常，WOMAC指數(shù)評(píng)分減少超過95%評(píng)定為治愈；主要癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度或不受限制，WOMAC指數(shù)評(píng)分減少60%～95%評(píng)定為顯效；主要癥狀有所改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，WOMAC指數(shù)評(píng)分減少20%～60%評(píng)定為有效；主要癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)均無顯著改善，且WOMAC指數(shù)評(píng)分減少少于20%評(píng)定為無效。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。于手術(shù)結(jié)束30 d后，評(píng)估所有患者夜間或靜息痛、晨僵、活動(dòng)或站立痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利等臨床癥狀和體征的改善情況。所有患者治療期間常規(guī)進(jìn)行血壓、脈搏、呼吸、心率等一般項(xiàng)目檢查，并密切觀察有無出現(xiàn)皮膚過敏、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）的形式表示，組間計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效的比較

研究組患者治療后治愈率和總有效率分別為42.22%和86.67%，對(duì)照組為29.27%和73.17%，組間治愈率和總有效率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2兩組患者臨床癥狀、體征療效的比較

研究組患者在夜間或靜息痛、晨僵、活動(dòng)或站立痛、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利等癥狀體征的總有效率均明顯高于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3兩組患者治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分的比較

兩組患者治療前WOMAC指數(shù)各部分評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后，研究組患者WOMAC指數(shù)各部分評(píng)分及對(duì)照組患者關(guān)節(jié)疼痛、日常活動(dòng)、綜合評(píng)分均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療30 d后，研究組患者關(guān)節(jié)疼痛、日?；顒?dòng)及綜合評(píng)分與治療前比較差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)照組患者WOMAC指數(shù)各部分評(píng)分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d、30 d后，研究組患者關(guān)節(jié)疼痛、日?；顒?dòng)、綜合評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而關(guān)節(jié)僵硬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表1　兩組患者臨床療效的比較[例（%）]

表2　兩組患者臨床癥狀、體征療效的比較（例）

表3　兩組患者治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分的比較（x ±s，分）

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)血、尿、便常規(guī)檢查異常，亦無肝腎功能損害、心電圖檢查異常等現(xiàn)象。研究組患者45例，共3例患者發(fā)生皮疹、紅斑等皮膚過敏現(xiàn)象，不良反生發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組患者41例，共2例患者發(fā)生皮疹，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.88%。兩組患者治療期間不良反應(yīng)均較輕微，經(jīng)縮短五方散貼敷時(shí)間和扶他林涂抹次數(shù)后，均自行緩解，患者均可耐受，未對(duì)試驗(yàn)進(jìn)程造成影響。兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

KOA是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，高發(fā)于中老年人群，且其發(fā)病率隨年齡的增高而增加。據(jù)國(guó)外調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，75歲以上人群，KOA發(fā)病率高達(dá)80%[8]。KOA的致病因素和發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前大多學(xué)者認(rèn)為KOA發(fā)病機(jī)制是由于肥胖、長(zhǎng)期浮腫、骨密度降低、膝關(guān)節(jié)骨折、韌帶損傷等多種原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)發(fā)生退行性變化，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀[9]。膝關(guān)節(jié)清理術(shù)是針對(duì)部分保守治療效果不佳的患者的一種姑息性治療手段，可通過改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織粘連現(xiàn)象，暫時(shí)中斷引起病情惡性循環(huán)演進(jìn)的鏈環(huán)，進(jìn)而達(dá)到延緩病情進(jìn)展的目的，但其并不能從根本上或長(zhǎng)遠(yuǎn)地改變KOA的進(jìn)程和預(yù)后[10]。此外，關(guān)節(jié)清理術(shù)畢竟是一項(xiàng)創(chuàng)傷性手術(shù)，患者術(shù)后存在關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等，對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成一定的影響[11]。

中醫(yī)臨床認(rèn)為KOA屬于“痹證”、“骨痹”、“膝痛”等范疇，肝腎不足是其發(fā)生的主要內(nèi)在因素，而風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵襲和外傷損害是其發(fā)病的誘因，而病理上痰瘀互結(jié)是其發(fā)病的主要環(huán)節(jié)[12-13]。而五方散加熱貼敷屬中醫(yī)外治的范疇，通過藥物經(jīng)皮滲入，增強(qiáng)局部血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物的排泄，可有效促進(jìn)無菌性炎癥的消退，同時(shí)加快組織水腫的消散，進(jìn)而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的目的[14]。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[15-16]，五方散處方中大黃、紅花、當(dāng)歸尾等均具有活血化瘀作用，可有效改善局部組織微血流、微血管形態(tài)、毛細(xì)血管通透性及其滲出等，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)微循環(huán)和微環(huán)境；乳香、沒藥、澤蘭等可活血化瘀、消腫止痛，澤蘭還具有利尿脫水作用，可有效加快代謝產(chǎn)物的排泄；土鱉蟲含氨酸蛋白酶可激活人體血纖溶酶原，具有活血療傷作用；骨碎補(bǔ)具有活血強(qiáng)骨作用，且對(duì)改善細(xì)胞退化具有一定的作用，可緩解關(guān)節(jié)退行性變化；而生馬錢子粉內(nèi)服具有較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，但外用卻具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，可有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛。因此，膝關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行有限清理術(shù)清洗關(guān)節(jié)暫時(shí)延緩病情進(jìn)展后給予五方散加熱貼敷，可有效增強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)無菌性炎癥的消退及水腫的消散，緩解疼痛。本研究結(jié)果顯示，研究組患者臨床療效、癥狀體征療效及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，表明五方散貼敷可有效緩解KOA膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)后疼痛、腫脹等不適，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)聯(lián)合五方散貼敷可顯著改善老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀、體征，并促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且安全性高。由于本研究的研究時(shí)間有限，存在樣本量較少等不足，有待進(jìn)一步收集病例和隨訪時(shí)間，進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

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Efficacy of limited arthroscopic debridement of knee arthroscopy combined with Wufangsan sticking in the treatment of elder patients with knee osteoarthritis*

TANG Zhijian**, LIU Xiaoyong, XIAO Chan
(Department of Orthopaedics and Traumatology, Traditional Chinese Medicine Hospital of Yongxin County, Jiangxi Province, Ji’an 343400, China)

Objective: To discuss the efficacy of limited arthroscopic debridement of knee arthroscopy combined with Wufangsan sticking in the treatment of elder patients with knee osteoarthritis. Methods: Eithty-six cases of patients with knee osteoarthritis (KOA) were selected and randomly divided into a study group (n=45) and a control group (n=41). The control group was treated by limited arthroscopic debridement of knee arthroscopy while the study group by Wufangsan sticking treatment on the treatment basis of control group. The clinical effect and the improvement of clinical symptom between two groups were observed and compared. The recovery of knee joint function was evaluated by WOMAC scoring system after surgery, before treatment and 7th and 30th days after treatment, respectively. Results: The total effective rate was 86.67% in the study group and 73.17% in the control group (P<0.05). The clinical symptoms such as night or rest pain, early morning stiffness, events or standing pain, joint swelling and flexion and extension negative were significantly improved in the study group (P<0.05). There was no significant difference in the WOMAC score before treatment between two groups (P>0.05). The WOMANC score was significantly lower in the study group than in the control group (P<0.05). Conclusion: The knee arthritis symptoms, signs and joint function of the elder patients with knee osteoarthritis can be improved by limited arthroscopic debridement of knee arthroscopy combined with Wufangsan sticking treatment.

knee osteoarthritis; elderly patient; limited debridement; Wufangsan

R286; R274.9

B

1006-1533(2015)15-0043-04

2013年江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研計(jì)劃（普通）課題（項(xiàng)目編號(hào)：2013A056）

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湯志堅(jiān)，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)骨傷。E-mail：275426550@qq.com

2015-04-26）