李春　楊達(dá)偉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科　上?！?00032）

肺部結(jié)節(jié)的診斷與處理*

李春**楊達(dá)偉
（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科上海200032）

肺部結(jié)節(jié)的診斷和處理已成為臨床醫(yī)師日益受挑戰(zhàn)的問題。目前，對于肺結(jié)節(jié)的干預(yù)措施主要包括定期影像隨訪、微創(chuàng)活檢或手術(shù)治療等，而相關(guān)患者的危險(xiǎn)分層是選擇何種干預(yù)措施的關(guān)鍵性因素。本文將從如何科學(xué)評估肺結(jié)節(jié)及肺結(jié)節(jié)臨床處理原則兩個(gè)方面展開論述。

肺結(jié)節(jié)低劑量CT危險(xiǎn)分層

近幾年，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展、臨床上多層螺旋CT檢查的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)如何處理和決策，已成為臨床醫(yī)師日益受挑戰(zhàn)的問題。目前，對于肺結(jié)節(jié)的干預(yù)措施主要包括定期影像隨訪、微創(chuàng)活檢或手術(shù)治療等，而相關(guān)患者的危險(xiǎn)分層是選擇何種干預(yù)措施的關(guān)鍵性因素。

目前公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)的定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑≤3 cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液[1]。根據(jù)胸部CT上表現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)又分為實(shí)性結(jié)節(jié)、半實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass opacity，GGO）[2]。初診時(shí)可根據(jù)影像學(xué)特征判斷良、惡風(fēng)險(xiǎn)并選擇進(jìn)一步檢查，但隨訪在很多情況下是經(jīng)常使用的方法。用什么工具隨訪、隨訪頻率如何以及隨訪監(jiān)測到多長時(shí)間為止，是臨床工作中非常重要的實(shí)際問題。本文將依據(jù)美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和中國肺癌防治聯(lián)盟指南，對肺結(jié)節(jié)的評估和管理進(jìn)行重點(diǎn)討論。而在偶然發(fā)現(xiàn)的實(shí)性和半實(shí)性肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)分層、影像檢查、微創(chuàng)診斷技術(shù)以及最終的手術(shù)選擇方面，上述兩個(gè)指南的推薦建議會(huì)有更新及細(xì)微的變化。

1　影像學(xué)、標(biāo)志物評估

如果僅做胸部X線篩查，肺結(jié)節(jié)的檢出率僅為0.09%～0.20%，而胸部CT掃描則能高達(dá)40%～60%[1]。并且胸部X線檢查很難判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)和特征，因此胸部CT檢查是發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)及判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)和特征的主要影像學(xué)方法。

1.1低劑量CT（low-dose computer tomography，LDCT）篩查

近年的研究結(jié)果表明，LDCT對特定危險(xiǎn)人群年度篩查可發(fā)現(xiàn)0～I(xiàn)期肺癌，手術(shù)切除后10年的生存率可達(dá)92%，所有未治療的I期患者將在5年內(nèi)死亡，但LDCT篩查早期肺癌能否使患者真正“受益”仍存在爭議。主要有如下因素：LDCT一次掃描的累積假陽性概率為21%，二次累積假陽性的概率為33%；LDCT篩查肺癌時(shí)還有32%的粟粒-微結(jié)節(jié)癌被誤診或漏診[3]；對微小結(jié)節(jié)的生長率評價(jià)及正常測定比較困難；在微結(jié)節(jié)體積不變的情況下，大多數(shù)需要每3個(gè)月、6個(gè)月，最終至少3年的LDCT隨訪，這對受檢者來說也是一種傷害。因此，目前推薦所有CT監(jiān)測隨訪觀察均應(yīng)選擇薄層低劑量非增強(qiáng)CT掃描。與外科手術(shù)治療和非手術(shù)活檢相比，CT監(jiān)測的優(yōu)勢在于對于良性病變避免了不必要的侵入性檢查，卻存在延誤診斷和治療的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2肺結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)特征

結(jié)節(jié)的大小和特征對于結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷以及制定后續(xù)診療措施有著重要的意義。已有的研究結(jié)果顯示，無論實(shí)性結(jié)節(jié)還是亞實(shí)性結(jié)節(jié)，亞厘米級的結(jié)節(jié)惡性程度低[2]。與邊緣光滑的結(jié)節(jié)相比，邊緣有毛刺或不規(guī)則的結(jié)節(jié)惡性的概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的結(jié)節(jié)的惡性概率增加1倍；如有腫瘤微血管征和分葉則惡性概率分別增加70%和10%[4]。肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）在CT影像上表現(xiàn)為局灶性磨玻璃（ground-glass nodule，GGN），邊緣光整，直徑≤3 cm，其特征是在云霧狀磨玻璃結(jié)節(jié)周邊有微細(xì)血管移動(dòng)進(jìn)入其內(nèi)部，同時(shí)在其內(nèi)部還可有豐富的微血管分支互相連通，形成非常特殊的腫瘤微血管CT成像征，再使用圖像后處理技術(shù)可進(jìn)一步提高其顯示率，同時(shí)GGN的強(qiáng)化值、灌注值也均高于良性結(jié)節(jié)，這是其與不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）和其他良性結(jié)節(jié)最為關(guān)鍵的差別[3]。

1.3PET/CT

盡管目前有基于肺結(jié)節(jié)CT影像的指導(dǎo)性建議，PET/CT掃描在某些情況下仍然是必不可少的。目前推薦對于惡性腫瘤預(yù)測概率低、但CT影像學(xué)特征又不完全符合良性疾病的結(jié)節(jié)進(jìn)行PET/CT檢查。如果結(jié)節(jié)的惡性腫瘤預(yù)測概率較低（≤20%，且PET/CT掃描結(jié)果為陰性，則提示其為惡性結(jié)節(jié)的概率將小于2%。對于惡性腫瘤預(yù)測概率較高的人群（＞65%），不推薦使用PET/CT檢查，而提倡選用非外科手術(shù)活檢或手術(shù)切除[5]。對于那些被認(rèn)為可以手術(shù)治愈，且胸部CT上其他異常不明顯的肺結(jié)節(jié)而言，可使用 PET/CT 成像評估結(jié)節(jié)的胸外轉(zhuǎn)移狀況。PET/CT的應(yīng)用，可以減少肺結(jié)節(jié)患者接受不必要的根治性手術(shù)切除的概率。因此，PET/CT掃描最適用于那些直徑＞8～10 mm，且具有中度惡性腫瘤概率的實(shí)性或亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的評估，以及對肺部結(jié)節(jié)的術(shù)前分期。

1.4腫瘤標(biāo)志物在評估中的地位

雖然尚未被納入到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型中，但肺癌的生物標(biāo)志物檢測正變得越來越流行。目前的研究都集中在血清、呼出氣、鼻和頰刷檢，以及痰液的腫瘤生物標(biāo)志物分析方面，并希望能夠找出可用于惡性腫瘤早期診斷的標(biāo)志物，同時(shí)具有足夠的靈敏度和特異性。對呼出氣體中的揮發(fā)性有機(jī)化合物進(jìn)行檢測，并使用氣相色譜-質(zhì)譜法和化學(xué)納米陣列進(jìn)行分析，可用于鑒別早期和晚期肺部腫瘤及其組織學(xué)類型，在DNA甲基化，miRNA模式和血清基因表達(dá)譜等方面的研究也越來越多。

惡性腫瘤的預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)可以通過計(jì)算機(jī)程序確定，這些計(jì)算機(jī)程序考慮了相關(guān)病史、吸煙習(xí)慣以及肺結(jié)節(jié)的影響學(xué)特點(diǎn)，旨在確定是否需要額外的診斷或治療措施。所有這些計(jì)算程序都有局限性，因?yàn)樗麄兌寂c所抽取的基礎(chǔ)樣本呈部分相關(guān)性。最近，評估LDCT篩查肺癌的多項(xiàng)研究已顯示聯(lián)合結(jié)節(jié)體積倍增時(shí)間（volume doubling time，VDT）和/或PET/CT中氟脫氧葡萄糖攝取也能減少良性病變而進(jìn)行外科手術(shù)切除的數(shù)量。然而，VDT測量在臨床研究以外并未常規(guī)開展。而且在CT篩查人群和其他因肺癌就診的患者之間存在差異，因此，目前并不支持僅僅單一地使用現(xiàn)有的計(jì)算程序、VDT或PET/CT攝取來建立對早期肺癌的診斷，而必須應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)行指南，綜合考慮所有與患者、流行病學(xué)以及診療手段相關(guān)的因素。

2　臨床處理原則

目前，基于肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級（很低度：＜5%；低～中度：5%～65%；高度：＞65%）、肺癌危險(xiǎn)因素和潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（包括術(shù)前心血管及肺功能評估、術(shù)后并發(fā)癥等），肺結(jié)節(jié)患者可有3個(gè)基本的處理策略：① 外科手術(shù)治療；② 非外科手術(shù)結(jié)節(jié)活檢；③ 連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。

2.1外科手術(shù)治療

對于具有高度惡性（＞65%）概率的肺結(jié)節(jié)，推薦外科手術(shù)，除非患者存在手術(shù)禁忌、無法耐受或不愿手術(shù)。外科手術(shù)方式主要包括電視輔助胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）、開胸手術(shù)以及縱隔鏡。VATS下楔形切除術(shù)是診斷高度惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法，多個(gè)大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示，VATS下肺段或肺葉切除的并發(fā)癥發(fā)生率（26%）顯著低于開胸手術(shù)治療（35%）[6]。手術(shù)切除后10年的生存率可達(dá)92%，而所有未治療的Ⅰ期患者將在5年內(nèi)死亡。

2.2非外科手術(shù)結(jié)節(jié)活檢

對于中度惡性概率（10%～60%）肺結(jié)節(jié)，需要明確診斷；或者患者要求術(shù)前獲得明確的惡性證據(jù)，特別是那些預(yù)期出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥概率較高的患者，建議行非外科手術(shù)結(jié)節(jié)活檢?；顧z方法主要包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢（transthoracic needle biopsy，TTNB）和支氣管鏡下活檢，支氣管鏡下結(jié)節(jié)定位導(dǎo)航技術(shù)主要有X線透視（transbronchial lung biopsy，TBLB）、外周超聲支氣管鏡導(dǎo)引鞘（endobronchial ultrasound with a guide sheath，EBUS-GS）、電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航（virtual bronchoscopy navigation，VBN）。其中TTNB適用于靠近胸壁或更深部位的肺結(jié)節(jié)，要求周圍無肺氣腫，而支氣管鏡技術(shù)則適用于部位更接近支氣管的肺結(jié)節(jié)。一項(xiàng)基于39個(gè)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，EBUS-GS、ENB和VBN對肺結(jié)節(jié)診斷的敏感度均達(dá)到70%左右，其中直徑＞2 cm的肺結(jié)節(jié)為82%，直徑≤2 cm的肺結(jié)節(jié)為61%[6]。

2.3非外科手術(shù)結(jié)節(jié)活檢陰性患者的處理

對于此類患者，需要根據(jù)臨床及影像學(xué)綜合評估的結(jié)果，以決定是否選擇二次活檢，包括對原位病灶及對周圍淋巴結(jié)組織進(jìn)行活檢。針對取材部位較難或病灶較小的情況，可以經(jīng)肺部腫瘤多學(xué)科討論后確定是否具有手術(shù)指征。同時(shí)，需要積極與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷，例如尋找細(xì)菌學(xué)、結(jié)核及真菌等病原學(xué)的依據(jù)。

2.4連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察

使用CT隨訪的適應(yīng)證主要包括：① 惡性概率很低（＜5%）或者偏低（30%～40%）的肺結(jié)節(jié)；② 具有外科手術(shù)治療或非外科手術(shù)結(jié)節(jié)活檢的禁忌證；③ 不能耐受外科手術(shù)治療或非外科手術(shù)結(jié)節(jié)活檢。在隨訪過程中推薦監(jiān)測病灶的體積變化，病灶體積維持2年穩(wěn)定的肺結(jié)節(jié)則提示良性病變，惡性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的VDT通常在400天以內(nèi)，但亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的VDT則需要更長的時(shí)間。

3　臨床處理路徑

中國肺癌防治聯(lián)盟專家組根據(jù)我國實(shí)際情況，更新了現(xiàn)有的文獻(xiàn)綜述和綜合證據(jù)，并參考了美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）肺癌指南（第三版）中“肺癌指南發(fā)展的方法學(xué)”[7]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組及中國肺癌防治聯(lián)盟專家組制定的“原發(fā)性肺癌早期診斷中國專家共識”制定了肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識[8]，并分別討論了結(jié)節(jié)直徑＞8 mm、≤8 mm，不同密度結(jié)節(jié)（實(shí)性結(jié)節(jié)與非實(shí)性結(jié)節(jié)）以及單發(fā)或多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床處理路徑指南。

3.1評估直徑＞8 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)

對于單個(gè)不明原因結(jié)節(jié)直徑＞8 mm的患者，通過綜合臨床各相關(guān)因素和計(jì)算程序預(yù)測惡性腫瘤的概率：① 當(dāng)臨床惡性腫瘤的概率很低時(shí)（＜5%），推薦采用定期CT掃描進(jìn)行隨訪，建議在3～6、9～12以及18～24個(gè)月進(jìn)行薄層、低劑量CT掃描。在定期的影像學(xué)隨訪中如有明確的惡性腫瘤增長證據(jù)，無特別禁忌，可考慮非外科手術(shù)結(jié)節(jié)活檢和（或）外科手術(shù)切除；② 對于＞ 8 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，如果其預(yù)測惡性腫瘤概率為低度或中度（5%～65%），應(yīng)考慮選用 PET/ CT 對其作進(jìn)一步鑒別，而且此類結(jié)節(jié)很可能需要進(jìn)行非手術(shù)活檢；③ 對于預(yù)測惡性腫瘤概率較高的人群（＞65%），PET /CT顯像對于確定其結(jié)節(jié)良、惡性的附加價(jià)值不大，推薦選用某種形式的非外科手術(shù)活檢或外科手術(shù)切除（圖1）。

3.2評估≤8 mm實(shí)性結(jié)節(jié)

由于對≤8 mm大小的實(shí)性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢較為困難，而 PET/ CT 檢查對這類結(jié)節(jié)的可靠性也較差，因此，ACCP 建議對這類結(jié)節(jié)可以影像隨訪為主：① 對于＜4 mm大小的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，如果患者沒有肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素，則不需要隨訪。如果患者有一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)在第 12 個(gè)月時(shí)，對其進(jìn)行一次影像學(xué)隨訪；如隨訪結(jié)果顯示結(jié)節(jié)穩(wěn)定，則不需要再進(jìn)行額外的篩查。② 對于無肺癌危險(xiǎn)因素，且大小為 4～6 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，也應(yīng)在第 12 個(gè)月時(shí)，對其進(jìn)行一次影像學(xué)隨訪；而對于存在肺癌危險(xiǎn)因素的此類患者，則應(yīng)在其第 6～12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行影像學(xué)隨訪，如果隨訪顯示結(jié)節(jié)穩(wěn)定，可在第 18～24 個(gè)月時(shí)再次復(fù)查。③ 對于 6～8 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，需要重復(fù) 2 次間隔 6～12 個(gè)月的影像學(xué)隨訪；如果隨訪顯示結(jié)節(jié)穩(wěn)定，且患者沒有肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素，可于第 18～24 個(gè)月時(shí)再次復(fù)查。而根據(jù) ACCP 指南的建議，如果此類患者存在一個(gè)或更多的肺癌風(fēng)險(xiǎn)因素，其影像隨訪的時(shí)間則應(yīng)分別在結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)時(shí)的 3～6個(gè)月、9～12個(gè)月時(shí)進(jìn)行，當(dāng)2次隨訪顯示結(jié)節(jié)穩(wěn)定時(shí)，可于第24個(gè)月時(shí)對其進(jìn)行最后1次的復(fù)查（圖2）。

圖1　直徑8～30 mm實(shí)性結(jié)節(jié)患者的管理流程

圖2　直徑≤8 mm實(shí)性結(jié)節(jié)患者的管理流程

3.3評估純毛玻璃樣結(jié)節(jié)

新的 Fleischner 協(xié)會(huì)指南對于那些可以看到肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的毛玻璃樣陰影，和那些伴有實(shí)性成分的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行了區(qū)別對待。因此，典型的毛玻璃樣陰影被稱為純毛玻璃樣結(jié)節(jié)GGN；而那些肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊，且有實(shí)性成分的結(jié)節(jié)樣病變，被稱為部分實(shí)性的 GGN。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)則包括了純 GGN 和部分實(shí)性的 GGN。① 純毛玻璃樣結(jié)節(jié)≤5 mm者：無隨訪建議。② 純毛玻璃樣結(jié)節(jié)5～10 mm者：進(jìn)行至少3年的年度隨訪，如果隨訪期間結(jié)節(jié)增長或出現(xiàn)實(shí)性成分，需進(jìn)行非手術(shù)活檢或手術(shù)切除。③ 純毛玻璃樣結(jié)節(jié)＞10 mm者，在3個(gè)月隨訪時(shí)，病灶仍然存在，需活檢和/或手術(shù)。

3.4評估部分實(shí)性（實(shí)性成分＞50%）結(jié)節(jié)

1） 單個(gè)部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8 mm的患者在3、12、24個(gè)月時(shí)隨訪，然后進(jìn)行1～3年的年度隨訪，如果隨訪期間結(jié)節(jié)增長，需考慮手術(shù)切除，而不是非手術(shù)活檢。

2） 對于直徑＞8 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，于3個(gè)月時(shí)隨訪，以證實(shí)其持續(xù)存在。如果結(jié)節(jié)持續(xù)存在，需考慮PET/CT，非手術(shù)活檢和/或手術(shù)切除。

3） 如果結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時(shí)即＞15 mm，直接進(jìn)行PET/CT，非手術(shù)活檢和/或手術(shù)切除。

3.5評估一個(gè)或多個(gè)額外的結(jié)節(jié)

根據(jù) Fleischner 協(xié)會(huì)指南的建議，對于多發(fā)性純 GGN，如果其直徑都小于 5 mm，可以考慮在其被發(fā)現(xiàn)的第2 年和第 4 年時(shí)進(jìn)行 CT 掃描隨訪。這樣推薦的理由是，有研究顯示，在那些先前進(jìn)行過手術(shù)切除的腺癌患者中，其 CT 隨訪發(fā)現(xiàn)額外 AAH 病灶的時(shí)間多為術(shù)后的第 2 年和第 4 年。如果其中有一個(gè)純GGN的直徑大于 5 mm，且沒有明顯的優(yōu)勢病變，則應(yīng)在其被發(fā)現(xiàn)后的第 3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行初次 CT 隨訪；然后，再以至少 3 年的年度行 CT 隨訪。ACCP 目前還沒有針對多發(fā)性肺結(jié)節(jié)管理的明確指南。由于現(xiàn)行的 ACCP 肺癌分期指南必需要有病理診斷，因此，多發(fā)性肺結(jié)節(jié)中最大的和/或病理分期最高的結(jié)節(jié)的情況，對指導(dǎo)臨床決策有一定的幫助。

4　結(jié)語

目前技術(shù)條件下，對于肺結(jié)節(jié)的診斷和處理依然有較大的挑戰(zhàn)，包括LDCT篩查的質(zhì)量控制、危險(xiǎn)人群選擇、篩查間隔，降低CT隨訪對患者的傷害，減少非手術(shù)外科活檢的假陰性結(jié)果，避免和減少良性結(jié)節(jié)接受外科手術(shù)活檢的機(jī)會(huì)。推薦在有質(zhì)量控制、有豐富的CT篩查隨訪經(jīng)驗(yàn)、具有可疑結(jié)節(jié)的多學(xué)科處理能力的中心進(jìn)行。

未來的肺結(jié)節(jié)管理需要有更好的風(fēng)險(xiǎn)評估策略，同時(shí)對現(xiàn)有預(yù)測程序加以改進(jìn)（可能會(huì)包含肺癌的生物標(biāo)志物），以便可以更準(zhǔn)確地預(yù)測結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)。由于肺癌 CT 篩查計(jì)劃的實(shí)施，肺結(jié)節(jié)的檢出率可能會(huì)有所增加，并導(dǎo)致更多的非外科手術(shù)活檢的增加，所以上述評估工具尤為重要。另外，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)小的肺結(jié)節(jié)時(shí)，如果要進(jìn)行非外科手術(shù)活檢或外科切除，需要對可能的并發(fā)癥和獲益進(jìn)行更為嚴(yán)格的評估。目前肺小結(jié)節(jié)活檢方法已經(jīng)得到很大改進(jìn)，這一努力還將會(huì)繼續(xù)。

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The diagnosis and management of lung nodule*

LI Chun**, YANG Dawei
(Department of Respiration, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

The diagnosis and management of occasionally found lung nodule has become a big challenge to the physicians. Currently, the procedure for lung nodule treatment includes regular radiological follow-up, minimal invasive biopsy or surgery. However, the key factor for choosing right intervention is based on the risk level stratification of patients. In this article, scientific evaluation and clinical principle for managing lung nodule patients are discussed.

lung nodule; low dose CT; risk stratification

R563.9

A

1006-1533(2015)15-0028-05

上海市科學(xué)自然基金（項(xiàng)目編號：13ZR1452400）

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李春，主治醫(yī)師。研究方向：肺癌早期診斷及介入治療。E-mail：li.chun@zs-hospital.sh.cn

2015-05-20）