■ 肇暉

·封面人物·

穹頂之下的抗癌先鋒

■ 肇暉

韓寶惠：上海交通大學(xué)附屬上海市胸科醫(yī)院副院長(zhǎng)，呼吸內(nèi)科學(xué)科帶頭人，醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)（GCP）主任；博士生導(dǎo)師，上海市領(lǐng)軍人才；上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)委員，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(FCCP)資深委員，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)、國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）會(huì)員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO）執(zhí)委，CSCO腫瘤血管靶向治療委員會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)癌癥基金會(huì)控?zé)熍c肺癌防治辦公室副主任，上海市抗癌協(xié)會(huì)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)腫瘤靶分子學(xué)會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海肺科學(xué)會(huì)委員、肺癌組組長(zhǎng)，中國(guó)老年學(xué)會(huì)老年腫瘤學(xué)會(huì)執(zhí)行委員，呼吸內(nèi)鏡及呼吸?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地主任。享有國(guó)務(wù)院特殊津貼。擔(dān)任《中華呼吸和結(jié)核雜志》、《中華臨床醫(yī)學(xué)雜志》、《腫瘤》、《循證醫(yī)學(xué)》、《中國(guó)腫瘤臨床年鑒》等10余本雜志編委。從事肺部腫瘤臨床及轉(zhuǎn)化研究近30年，具有豐富的肺部腫瘤（肺癌）診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。

2015年2月28日，由著名媒體人柴靜出資拍攝的霧霾深度調(diào)查紀(jì)錄片《穹頂之下》，通過視頻網(wǎng)站、社交網(wǎng)絡(luò)等共同的力量，讓數(shù)千萬乃至上億人深刻認(rèn)識(shí)到霧霾的危害。2015年6月1日開始，北京開始實(shí)施“史上最嚴(yán)”的控?zé)煑l例，除了所有公共場(chǎng)所、工作場(chǎng)所室內(nèi)區(qū)域及公共交通工具禁止吸煙外，部分室外場(chǎng)所也被列入禁煙范圍，違反禁令的煙民，最高罰款200元。無論是霧霾的高社會(huì)關(guān)注度，還是政府對(duì)吸煙的嚴(yán)打決心，其背后最讓大家不安的恰恰是同一個(gè)原因——兇險(xiǎn)的肺癌。肺癌，作為惡性腫瘤的頭號(hào)殺手，已經(jīng)成為我國(guó)大部分大中城市惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率最高的腫瘤。一些發(fā)達(dá)國(guó)家的禁煙運(yùn)動(dòng)轟轟烈烈進(jìn)行了20年，才出現(xiàn)了肺癌發(fā)病率止?jié)q持平的成果，周圍空氣環(huán)境的改善也絕非一朝一夕之事。對(duì)于剛剛開始采取行動(dòng)的中國(guó)，面對(duì)肺癌我們還有很多要做的工作，為此本刊專訪了上海交通大學(xué)附屬上海市胸科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱胸科醫(yī)院）副院長(zhǎng)、呼吸內(nèi)科主任韓寶惠教授。

治愈肺癌，唯有早診

談到肺癌的防治，韓教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)“早期篩查是關(guān)鍵”。肺癌因其無明顯特異性早期癥狀，病人就診時(shí)往往已是中晚期。數(shù)據(jù)顯示，早期肺癌（Ⅰ、Ⅱ期）治療后總體5年生存率可達(dá)60%以上，晚期肺癌（Ⅲ、Ⅳ期）總體5年生存率不足20%。

已有國(guó)際對(duì)比發(fā)現(xiàn)，低劑量螺旋CT對(duì)肺部結(jié)節(jié)和支氣管病變的檢出率為24%，較胸片7%提高了兩倍以上；特別對(duì)周圍型小肺癌，目前胸片對(duì)于肺部1 cm以下的結(jié)節(jié)很難發(fā)現(xiàn)，低劑量螺旋CT的腫瘤發(fā)現(xiàn)率是胸片發(fā)現(xiàn)率的10倍左右。低劑量螺旋CT的放射性并沒有想象中那么可怕，平均6次低劑量螺旋CT的放射劑量相當(dāng)于1次胸片。

2013年，韓寶惠教授領(lǐng)銜發(fā)起“社區(qū)早期肺癌篩查項(xiàng)目”，在上海市徐匯區(qū)衛(wèi)計(jì)委和上海市慈善總會(huì)徐匯分會(huì)的支持下，面向徐匯區(qū)6個(gè)社區(qū)3 000名高危人群開展肺癌早期篩查。如此大規(guī)模的社區(qū)肺癌早期篩查在國(guó)內(nèi)尚屬首次，該項(xiàng)目希望據(jù)此發(fā)現(xiàn)中國(guó)人的肺癌高?！瓣P(guān)鍵參數(shù)”，以及適合中國(guó)社區(qū)推廣的肺癌早期篩查規(guī)范與路徑。首輪篩查期近10個(gè)月，通過三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的垂直銜接，形成“社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)—宣傳推廣—高危因素量化問卷調(diào)研—選定高危人群—分批進(jìn)行低劑量螺旋CT檢查—后續(xù)鑒別診斷及治療—提出肺癌高危人群”的篩查工作機(jī)制。

篩查發(fā)現(xiàn)疑似早期肺癌患者70余例，經(jīng)最終診斷手術(shù)治療的23例患者中22例均為早期肺癌。胸科醫(yī)院將與徐匯區(qū)政府進(jìn)一步合作，推進(jìn)觀察期、再次篩查期的工作?！敖?jīng)早期篩查發(fā)現(xiàn)的早期肺癌，經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)切除，80% ～ 90%的患者有望實(shí)現(xiàn)治愈，后續(xù)無需任何化療或放療，可以重新回歸正常生活?！表?xiàng)目組帶頭人韓寶惠教授稱，早期篩查對(duì)提高肺癌患者生存率、提高生存期意義重大。建議45歲以上的高危人群應(yīng)該定期通過低劑量螺旋CT進(jìn)行早期篩查。

該研究還發(fā)現(xiàn)女性肺癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)。韓教授介紹，“此前，國(guó)外有研究稱中國(guó)女性肺腺癌發(fā)病在提高，我們的這項(xiàng)前瞻性研究印證了該說法。但目前，肺癌發(fā)病原因依然不明，普遍認(rèn)為與環(huán)境、農(nóng)藥殘留、汽車尾氣、家族史（基因易感性）等綜合因素相關(guān)，女性肺癌發(fā)病率上升可能與激素、被動(dòng)吸煙、裝修污染等原因有關(guān)?！?/p>

治療肺癌，切要精準(zhǔn)

2015年1月底，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在2015年國(guó)情咨文演講中宣布了一個(gè)生命科學(xué)領(lǐng)域的新項(xiàng)目——精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃。該計(jì)劃致力于治愈癌癥和糖尿病等疾病，目的是讓所有人獲得健康個(gè)性化信息。精準(zhǔn)醫(yī)療是根據(jù)病人特征“量體裁衣”，制定個(gè)性化的精確治療方案。其實(shí)施過程的重要一步，便是聯(lián)合最新的遺傳檢測(cè)技術(shù)，對(duì)病人的基因組、微生物組及其產(chǎn)物進(jìn)行檢測(cè)，以更深入、準(zhǔn)確、全面地反應(yīng)疾病的本質(zhì)特征，直接“定位”疾病的準(zhǔn)確缺陷，進(jìn)而精準(zhǔn)用藥。精準(zhǔn)醫(yī)療是個(gè)新提法，其核心理念類似于這幾年臨床研究較多的個(gè)體化治療，作為肺癌治療的專家，韓教授及其科研團(tuán)隊(duì)已在肺癌個(gè)體化治療方面開始了很多探索研究。

2013年，由胸科醫(yī)院作為中國(guó)地區(qū)牽頭單位的大型國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)研究項(xiàng)目正式啟動(dòng)。該項(xiàng)目主要研究表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因突變?cè)趤喬貐^(qū)和俄羅斯晚期腺癌和非腺癌病理型非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者中的發(fā)生率（簡(jiǎn)稱IGNITE研究）。韓寶惠教授與來自德國(guó)、意大利、日本、俄羅斯等國(guó)的共5位知名專家共同擔(dān)任該項(xiàng)目的首席項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（PI），牽頭此項(xiàng)研究。

IGNITE研究是第一項(xiàng)在亞太地區(qū)及俄羅斯開展的國(guó)際多中心、非干預(yù)性的（real world）分子流行病學(xué)調(diào)查的臨床研究，旨在觀察非小細(xì)胞肺癌患者（腺癌及非腺癌）的EGFR基因突變檢測(cè)現(xiàn)狀，包括EGFR基因突變發(fā)生率，不同標(biāo)本類型組織與血液的檢測(cè)差異，及患者的一線臨床治療選擇，等等。

參與IGNITE研究的亞太國(guó)家及地區(qū)包括中國(guó)、臺(tái)灣、韓國(guó)、澳洲、泰國(guó)、新加坡、馬來西亞和印度尼西亞。該研究入組患者共計(jì)3 382名，其中包括1 458名中國(guó)患者。在所有的入組患者中，有2 581名患者同時(shí)擁有可進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)的組織/細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和血液標(biāo)本。這也是迄今為止針對(duì)組織/細(xì)胞學(xué)及血液EGFR基因突變研究中樣本量最多的一個(gè)研究。IGNITE研究結(jié)果表明：亞太腺癌患者擁有與歐美人群相當(dāng)?shù)母逧GFR突變發(fā)生率，非腺癌患者EGFR突變率大大高于歐美國(guó)家，這說明在中國(guó)所有晚期非小細(xì)胞肺癌患者中，不論腺癌還是非腺癌，均應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的EGFR基因突變檢測(cè)，明確突變狀態(tài)，然后進(jìn)行后續(xù)治療。另外，EGFR血漿ctDNA檢測(cè)具有高度特異性，是組織細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的有效的替代手段。

2015年4月17日，在瑞士日內(nèi)瓦舉行的第五屆歐洲肺癌大會(huì)（ELCC）上，韓寶惠教授作為IGNITE研究的PI做了大會(huì)專題報(bào)告，在全世界最前沿的多學(xué)科腫瘤學(xué)術(shù)活動(dòng)中發(fā)出了來自中國(guó)的權(quán)威聲音。在循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代，能在國(guó)際前沿學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表中國(guó)人的研究成果實(shí)屬不易。“很遺憾到目前為止中國(guó)都沒有一部自己的癌癥治療指南，一般都是借鑒美國(guó)的版本，但每使用一個(gè)瘤種的指南就要支付200萬美元的版權(quán)費(fèi)，高昂的價(jià)格讓國(guó)內(nèi)醫(yī)生望而卻步，”韓教授無奈地告訴我們，“中國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，有很多問題需要不斷完善，在現(xiàn)有條件下我們的醫(yī)生很難做出高水平研究。比如美國(guó)最有名的醫(yī)學(xué)中心MD．ANDENSON，400張床位擁有2萬名員工，可以對(duì)每一位患者的數(shù)據(jù)都進(jìn)行仔細(xì)匯總分析。而國(guó)內(nèi)以我們胸科醫(yī)院為例，不到1 000名員工卻要管理800張床位。大多數(shù)中國(guó)醫(yī)生天天忙于臨床，有時(shí)連飯都吃不上，哪里還有時(shí)間和精力做高水平的研究呢？要在大數(shù)據(jù)時(shí)代做好精準(zhǔn)醫(yī)療，中國(guó)醫(yī)院還有很長(zhǎng)的路要走?！?/p>

攻克肺癌，傳承發(fā)展

上海市胸科醫(yī)院成立于1957年，是全國(guó)第一家從事心肺疾病的?？漆t(yī)院，素以肺癌診斷、手術(shù)治療及肺癌多學(xué)科綜合治療為臨床工作及研究重點(diǎn)。早在1958年就實(shí)施了上海市首例肺癌手術(shù)，1970年在國(guó)內(nèi)率先開設(shè)了肺癌?？浦委煵》?，成為國(guó)內(nèi)最早擁有內(nèi)外科結(jié)合診斷治療肺癌的單位。醫(yī)院創(chuàng)始人徐昌文教授高瞻遠(yuǎn)矚，敏銳地預(yù)見了肺癌在腫瘤防治中的重要地位，將其定位為醫(yī)院的重點(diǎn)研究方向。胸科醫(yī)院建院50多年來，經(jīng)過幾代專家的不懈努力，在肺癌研究方面取得了許多輝煌成果。20世紀(jì)70年代末率先提出了小細(xì)胞肺癌化療結(jié)合手術(shù)或放療的多學(xué)科治療模式；80年代報(bào)告5年生存率達(dá)36.3%，較以往的12.5%有明顯提高；90年代在國(guó)際、國(guó)內(nèi)較早開展了外周血干細(xì)胞支持下高劑量化療治療小細(xì)胞肺癌的研究，并率先在國(guó)內(nèi)外開展了高劑量化療后手術(shù)治療的先例。

進(jìn)入21世紀(jì)，韓寶惠教授接過廖美琳教授手中的接力棒，正式成為呼吸內(nèi)科主任。當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院腫瘤科紛紛崛起，胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮醫(yī)院

及科室優(yōu)勢(shì)，逐漸形成了以胸部疑難雜癥診斷、鑒別診斷、胸部腫瘤化學(xué)治療和多學(xué)科綜合治療為特色的臨床科室，肺癌診斷及內(nèi)科治療保持國(guó)內(nèi)一流水平。上海市疾控中心肺癌治療隨訪數(shù)據(jù)顯示，截至2012年，胸科醫(yī)院肺癌患者5年生存率為29.98%（全市平均數(shù)為13.75%），肺癌患者中位生存時(shí)間969天（全市平均數(shù)為318天）。最近幾年呼吸內(nèi)科在肺癌的早期診斷、生物治療、個(gè)體化治療、多學(xué)科綜合治療、晚期姑息性治療和新藥臨床研究等方面開展了大量研究工作。

談及醫(yī)院及科室的發(fā)展，韓教授坦言：“分工合作非常重要！現(xiàn)在的研究大部分是多中心的，一家醫(yī)院?jiǎn)未颡?dú)斗是不行的，這就需要大家聯(lián)合起來，群策群力共同完成。醫(yī)院內(nèi)部也是這樣，比如我們呼吸內(nèi)科和胸外科分工明確，具備手術(shù)指征的病人內(nèi)科醫(yī)生一定會(huì)將其轉(zhuǎn)到外科手術(shù)，不具備手術(shù)指征的病人外科醫(yī)生也一定會(huì)推薦其到內(nèi)科接受藥物治療，這樣既讓病人接受了最適合的治療，又使得內(nèi)外科術(shù)業(yè)各有專攻，避免爭(zhēng)奪病人造成內(nèi)耗。對(duì)于科室的持續(xù)發(fā)展，韓教授始終堅(jiān)持要有創(chuàng)新，學(xué)科帶頭人一定要為科室年輕醫(yī)生營(yíng)造良好的創(chuàng)新環(huán)境，讓年輕人勇于嘗試、敢于創(chuàng)新，創(chuàng)新中難免遇到挫折，科主任一定要做好年輕醫(yī)生的堅(jiān)強(qiáng)后盾，只有這樣才能在科室里營(yíng)造出良好的創(chuàng)新氛圍?！?/p>

·藥物臨床·

2015-06-11）