崔塵，陳輝，朱蓉嶸（南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，江蘇226001）

雷珠單抗治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫對(duì)眼壓的影響

崔塵，陳輝，朱蓉嶸
（南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，江蘇226001）

目的：觀察視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）伴黃斑水腫患者行玻璃體腔注射雷珠單抗（Lucentis）后的早期眼壓改變。方法：視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者51例51只眼，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞34例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞17例。治療前1h非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量的基礎(chǔ)眼壓平均為（16.31±2.26）mmHg。根據(jù)眼壓將患者分為偏低組（＜16.00mmHg）18例、偏高組（≥16.00mmHg）33例兩組。均接受雷珠單抗玻璃體腔注射0.5mg（0.05mL）治療。治療后1天及1周測(cè)量眼壓。以眼壓＞21mmHg為眼壓升高。對(duì)比分析治療前后眼壓變化。結(jié)果：治療后1天眼壓由治療前平均（16.31±2.26）mmHg升高至（18.93±5.09）mmHg（P＜0.01）?；A(chǔ)眼壓偏高組、BRVO組、CRVO組與術(shù)前比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。11例（21.57%）患者眼壓升高，均為基礎(chǔ)眼壓偏高組。BRVO有5例（14.71%），CRVO有6例（35.29%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。眼壓升高＞5mmHg 9例（17.65%），眼壓升高＞10mmHg 3例（5.88%）。治療后1周平均眼壓為（16.50±2.54）mmHg，與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：基礎(chǔ)眼壓偏高的患者更容易發(fā)生術(shù)后眼壓增高。CRVO患者比BRVO患者更容易發(fā)生一過(guò)性眼壓升高。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；雷珠單抗；眼內(nèi)壓；玻璃體腔注射

雷珠單抗是人源化重組抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）單克隆抗體片斷Fab部位，通過(guò)和VEGF的所有亞型結(jié)合降低血管滲透性，減弱黃斑水腫[1]。廣泛應(yīng)用于濕性老年性黃斑變性，高度近視導(dǎo)致的脈絡(luò)膜新生血管生成，中心性滲出性視網(wǎng)膜病，RVO繼發(fā)黃斑水腫，糖尿病性黃斑水腫等疾病。應(yīng)用雷珠單抗主要的眼部不良反應(yīng)包括眼內(nèi)的炎性反應(yīng)（虹膜睫狀體炎、虹膜炎、玻璃體炎），白內(nèi)障，眼壓增高，玻璃體積血，視網(wǎng)膜裂孔[2-4]等。臨床上，雷珠單抗與另一種用于玻璃體腔注射治療黃斑水腫的藥物-曲安奈德相比，其引起眼壓升高的副作用容易被忽視，多數(shù)文獻(xiàn)主要關(guān)注雷珠單抗注射后即刻的眼壓變化。我們2013年10月—2014年11月對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlustion，RVO）患者51例51只眼行雷珠單抗玻璃體腔注射后其早期眼壓變化并分析其相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者51例51只眼，男29例，女22例，年齡42~64歲。其中視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）34例（66.67%），視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）17例（33.33%）。根據(jù)基礎(chǔ)眼壓值將患者分為兩組：基礎(chǔ)眼壓偏低組（＜16 mmHg）18例,基礎(chǔ)眼壓偏高組（≥16 mmHg）33例?；颊咝g(shù)前均被告知雷珠單抗的治療目的和可能的并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行治療。接受雷珠單抗玻璃體腔注射。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上，任一眼在一年內(nèi)診斷為RVO并合并黃斑水腫導(dǎo)致視力下降的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：青光眼或眼壓＞21 mmHg，視網(wǎng)膜熒光血管造影（FFA）示大片無(wú)灌注區(qū)伴或不伴視網(wǎng)膜新生血管需行視網(wǎng)膜激光光凝治療，黃斑區(qū)新生血管。

1.2方法（1）術(shù)前行常規(guī)眼科檢查，包括視力，裂隙燈，直接檢眼鏡檢查，F(xiàn)FA，光學(xué)相干斷層掃描檢測(cè)（OCT）；術(shù)前1h行非接觸式眼壓計(jì)(TOPCON CT-80A)測(cè)量患眼基礎(chǔ)眼壓。（2）術(shù)前3天患眼局部應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液（tid），注射前，對(duì)患眼充分麻醉（鹽酸丙美卡因滴眼液），用聚維酮碘對(duì)眼周皮膚、眼瞼和眼表行充分消毒。由睫狀體平坦部向玻璃體腔進(jìn)針注射0.05 mL雷珠單抗（10mg/mL）。（3）術(shù)前術(shù)后局部或全身不使用糖皮質(zhì)激素。術(shù)后1天（1d）及1周（1w）用同樣方法行眼部檢查和眼壓測(cè)量。眼壓＞21.00mmHg定義為眼壓升高。若眼壓明顯升高（≥30mmHg）或持續(xù)升高（1周后仍＞21 mmHg），則局部應(yīng)用倍他洛爾滴眼液局部用藥降眼壓。若仍不能控制，則聯(lián)合全身用藥并持續(xù)觀察眼壓。觀察中有3只眼眼壓明顯升高使用局部用藥降眼壓，其中1只眼在1周后仍然局部用藥，并持續(xù)觀察；1只眼1周眼壓持續(xù)升高，予局部降眼壓并列入觀察。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，兩組計(jì)量指標(biāo)用±s，均數(shù)差異采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1RVO患者術(shù)前，術(shù)后1d，術(shù)后1w的眼壓變化、RVO患者眼壓范圍及各組升高情況見(jiàn)表1、表2?；颊咝g(shù)后1天眼壓平均升高2.62 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。11例患者眼壓＞21 mmHg，均為基礎(chǔ)眼壓偏高組，其中BRVO有5例，CRVO有6例。術(shù)后眼壓與術(shù)前眼壓差＞5 mmHg有9例均為基礎(chǔ)眼壓偏高組。BRVO組4例，CRVO組5例。術(shù)后眼壓高于術(shù)前眼壓10 mmHg有3例患者，BRVO組1例，CRVO組2例。治療后1w眼壓與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2RVO患者及其不同分組在術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1w眼壓比較見(jiàn)表3?；A(chǔ)眼壓偏低組術(shù)后1d、1w眼壓平均升高分別為1.02mmHg、0.62mmHg，與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；A(chǔ)眼壓偏高組在術(shù)后1d眼壓平均升高3.50mmHg，與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后1w平均眼壓回落，與術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而基礎(chǔ)眼壓偏高組在術(shù)后1w眼壓仍較基礎(chǔ)眼壓偏低組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。BRVO組與CRVO組在術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1d，BRVO組較術(shù)前平均眼壓升高1.83mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CRVO組較術(shù)前平均眼壓升高4.22mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CRVO組平均眼壓高于BRVO組3.37mmHg，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1w，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與術(shù)前相比差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1周眼壓范圍（mmHg）

表2　術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1周眼壓升高比較例（%）

表3　RVO患者及其不同分組在術(shù)前、治療后1d、治療后1w眼壓變化±s，mmHg）

表3　RVO患者及其不同分組在術(shù)前、治療后1d、治療后1w眼壓變化±s，mmHg）

與術(shù)前比較，**P＜0.01

分組n術(shù)前眼壓術(shù)后1d眼壓術(shù)后1w眼壓RVO51 16.31±2.26 18.93±5.09**16.50±2.54基礎(chǔ)眼壓偏低組18 13.99±1.4615.01±2.4614.61±1.88基礎(chǔ)眼壓偏高組33 17.57±1.48 21.07±4.88**17.54±2.25 BRVO組34 15.98±2.54 17.81±4.70**16.26±3.04 CRVO組17 16.96±1.39 21.18±5.22**16.98±1.39

3　討論

自2005年首次報(bào)道玻璃體腔注射抗血管生成藥物應(yīng)用以來(lái)，它已經(jīng)廣泛于眼科多種疾病的治療，而且藥物用量逐年增長(zhǎng)，注射帶來(lái)的不良反應(yīng)也日漸引起重視[5]。眼壓升高是玻璃體腔注射引起的并發(fā)癥之一，操作前后的眼壓測(cè)量也逐漸引起重視，有些醫(yī)師會(huì)采取前房穿刺或應(yīng)用降眼壓藥物來(lái)避免眼壓升高帶來(lái)的不良后果。

本次研究結(jié)果顯示25.49%的患者在接受一次玻璃體腔注射1d后，眼壓高于正常范圍。Lemos等[6]研究數(shù)據(jù)表明32%的患者在接受雷珠單抗注射后立即出現(xiàn)眼壓高峰。Kim等[7]結(jié)果顯示36%的患者出現(xiàn)術(shù)后眼壓高峰。有研究結(jié)果表明玻璃體腔注射后即刻平均眼壓可高達(dá)42.1mmHg，平均升高28.6mmHg。這些結(jié)果高于本研究是因?yàn)槠溲蹓簻y(cè)量的時(shí)間是在注射后即刻，而本次研究的測(cè)量時(shí)間是在注射后1天。

研究表明注射后眼壓升高是暫時(shí)的。有數(shù)據(jù)[1]顯示在注射后15~30分鐘后，在沒(méi)有降眼壓處理的情況下，眼壓可以自行恢復(fù)到相對(duì)安全的范圍（＜30 mmHg）。本次研究結(jié)果表明患者在注射后1天大部分眼壓小于30mmHg，1周后眼壓基本恢復(fù)至注射前水平。

盡管沒(méi)有證據(jù)表明青光眼病史和注射后眼壓暫時(shí)或持續(xù)增高有關(guān)[8]，本次研究結(jié)果顯示基礎(chǔ)眼壓偏高的患者在注射后一天眼壓明顯升高。Smithen等[9]在玻璃體腔注射曲安奈德的治療中發(fā)現(xiàn)有青光眼病史的患者基礎(chǔ)眼壓與眼壓升高量間無(wú)相互關(guān)系，但在無(wú)青光眼病史組,基礎(chǔ)眼壓≥14.90 mmHg更有可能發(fā)生治療后眼壓升高。這種差異可能是因?yàn)榍喙庋鄄∈房赡芎脱蹓旱亩虝荷卟o(wú)明確關(guān)系，且青光眼患者在治療前使用降眼壓藥物或手術(shù)。

本研究結(jié)果還顯示注射后1天，CRVO組眼壓高于BRVO組，結(jié)果與Brown等[10]和Campochiaro等[11]兩項(xiàng)雷珠單抗玻璃體腔注射用于評(píng)價(jià)BRVO和CRVO患者療效及安全性的3期藥物臨床試驗(yàn)的結(jié)果相似，其眼壓升高的比例分別為5.4%和8.5%。

Bakri等[12]認(rèn)為等量藥物玻璃體注射卻引起眼壓變化程度不同的個(gè)體差異是由相對(duì)給藥劑量不精確、不同患者鞏膜硬度不同和退針時(shí)注射部位有無(wú)藥物回流造成的。本文認(rèn)為雷珠單抗玻璃體腔注射后，眼壓升高是短暫的，多數(shù)高眼壓的患者可在注射后1w自行恢復(fù)正常。但是急性的眼壓升高可能會(huì)引起短期的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、角膜水腫。持續(xù)的高眼壓狀態(tài)也可引起視神經(jīng)損害。但本文結(jié)果顯示短期內(nèi)，仍需關(guān)注患者在行雷珠單抗玻璃體腔注射時(shí)的眼壓狀態(tài)，特別是術(shù)前基礎(chǔ)眼壓偏高的患者。

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1006-2440（2015）02-0154-03

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