顧冬梅，單君**，許惠芬（南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇600；南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

·交通衛(wèi)生防疫·

集束干預(yù)策略對(duì)ICU留置尿管患者尿路感染的影響*

顧冬梅1，單君1**，許惠芬2
（1南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇226001；2南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

目的：探討多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建的集束干預(yù)策略對(duì)ICU留置尿管患者尿路感染發(fā)生率的影響。方法：在綜合ICU入住并留置尿管患者60例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30例。觀察組實(shí)施集束干預(yù)策略，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。比較兩組患者尿路感染的發(fā)生率、留置尿管時(shí)間、入住ICU時(shí)間、死亡率及ICU期間住院費(fèi)用。結(jié)果：（1）尿路感染：觀察組3例（10.0%）,對(duì)照組13例（43.3%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）留置尿管時(shí)間：觀察組平均10天，對(duì)照組16天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）住院費(fèi)用：觀察組為43560.30元，對(duì)照組為53765.00元，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：集束干預(yù)策略可降低ICU患者CAUTI的感染率，縮短尿管的留置時(shí)間及減少住院時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。

尿路感染；集束干預(yù)策略；留置尿管

留置尿管伴隨性尿路感染（catheter-associated urinary tract infections，CAUTIs）是世界范圍內(nèi)最常見的醫(yī)院獲得性感染，約占院內(nèi)感染的40%[1]。住院患者發(fā)生尿路感染的80%與留置導(dǎo)尿管有關(guān)[2]。目前醫(yī)院患者留置導(dǎo)尿數(shù)呈上升趨勢(shì)，平均留置時(shí)間為2~4天。CAUTI的發(fā)生增加了患者病死率，延長患者住院時(shí)間及增加了患者住院費(fèi)用[3]。國際聯(lián)合委員會(huì)的2012年患者安全目標(biāo)為號(hào)召醫(yī)院采用循證實(shí)踐預(yù)防CAUTI。因此，探討有效的護(hù)理干預(yù)措施來預(yù)防CAUTI的發(fā)生，成為院內(nèi)感染控制的首要任務(wù)。集束干預(yù)策略（Care Bundles）是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，將目前已證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的處理[4]。本文選擇2013年5月—2014年5月入住我院綜合ICU病房留置尿管患者60例，運(yùn)用多準(zhǔn)則決策分析法構(gòu)建的預(yù)防CAUTI的集束干預(yù)策略，收到了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料留置尿管60例中，男32例，女28例，平均年齡63.89±18.96歲。根據(jù)入住先后順序奇偶數(shù)分為觀察組和對(duì)照組各30例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者或家屬自愿入選，并簽署知情同意書；（2）留置尿管前無泌尿系統(tǒng)感染；（3）在ICU置入尿管者；（4）留置尿管時(shí)間≥72小時(shí)者。兩組性別、年齡及基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法（1）兩組護(hù)理方法：對(duì)照組給予傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理，常規(guī)插管、固定、定期更換。實(shí)施過程中，行常規(guī)質(zhì)量控制。觀察組采用專家咨詢法確立預(yù)防CAUTI的集束化護(hù)理方法。本研究通過對(duì)危重癥護(hù)理及醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、感染管理和控制等不同領(lǐng)域12名專家發(fā)放問卷，內(nèi)容來源于1980~2010年8個(gè)機(jī)構(gòu)推薦的循證指南，對(duì)于預(yù)防CAUTI的推薦意見。各位專家給予的不同推薦意見的重要性賦予權(quán)重值，并對(duì)照每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)的分值[5]。以數(shù)學(xué)公式權(quán)重×得分計(jì)算總分值，最終以每個(gè)推薦意見得分的高低來確定預(yù)防CAUTI集束干預(yù)策略的組成元素。包括：①置管后有效固定導(dǎo)尿管，采用導(dǎo)管固定翼進(jìn)行固定；②導(dǎo)管置入前將導(dǎo)尿管與引流袋預(yù)先密閉連接；③集尿袋2/3滿或移動(dòng)患者前均應(yīng)清空集尿袋；④置管后無需常規(guī)使用消毒劑清潔尿道口；⑤患者留置尿管超過48h，每天評(píng)估留置尿管。制訂集束化護(hù)理方案，制訂操作標(biāo)準(zhǔn)和操作指引，由觀察組小組成員實(shí)施干預(yù)措施。（2）實(shí)施培訓(xùn)和教育：將ICU護(hù)士根據(jù)其工作年限及職稱學(xué)歷，隨機(jī)選擇各個(gè)層次人員6人，構(gòu)成課題小組。由研究者通過授課及示范對(duì)課題組成員就集束化護(hù)理理念、內(nèi)容及實(shí)施方法、CAUTI相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)進(jìn)行教育和培訓(xùn)。培訓(xùn)4個(gè)課時(shí)后對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論和操作技能考核，結(jié)果均為合格。（3）集束化護(hù)理具體實(shí)施方法：①每次置管后要求導(dǎo)尿管低于恥骨聯(lián)合水平，有效固定導(dǎo)尿管，防止尿管移動(dòng)和泌尿道損傷；②使用抗反流集尿袋，導(dǎo)管置入前，將導(dǎo)尿管與引流袋預(yù)先密閉連接；③每隔8小時(shí)清空集尿袋，集尿袋2/3滿或移動(dòng)患者前均應(yīng)清空集尿袋；④置管后，無需常規(guī)使用消毒劑清潔尿道口，只需對(duì)尿道口進(jìn)行日常沖洗或擦洗即可；⑤對(duì)留置尿管超過48h者加強(qiáng)觀察，每天評(píng)估留置尿管的必要性。整個(gè)干預(yù)過程中采用PDCA進(jìn)行質(zhì)量控制，由研究者對(duì)實(shí)施者實(shí)踐情況進(jìn)行定期考核及反饋，提高依從性。（4）觀察指標(biāo)：留置尿管伴隨性尿路感染（CAUTI）發(fā)生率：分別于留置導(dǎo)尿當(dāng)時(shí)、第4日、第7日、第10日、第14日留取尿培養(yǎng)標(biāo)本，2周后每周留取尿培養(yǎng)標(biāo)本。參照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》泌尿系統(tǒng)病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104CFU/ mL，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105CFU/mL。（CAUTI例數(shù)/同期留置尿管總天數(shù)）×1000；留置尿管時(shí)間；留住ICU時(shí)間；ICU期間住院費(fèi)用：兩組患者死亡率。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以均值和標(biāo)準(zhǔn)差、百分率、頻數(shù)或構(gòu)成比、中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）進(jìn)行資料數(shù)據(jù)的描述；資料數(shù)據(jù)間的差異比較分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本Mann-Willitnety U秩和檢驗(yàn)、確切概率法來進(jìn)行推斷；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者尿路感染發(fā)生率的比較觀察組30例中發(fā)生尿路感染3例（10.0%），對(duì)照組30例中發(fā)生尿路感染13例（43.3%），兩組患者尿路感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，χ2=8.421）。

2.2兩組患者預(yù)后比較觀察組30例中死亡1例（33.3%），對(duì)照組30例中死亡3例（10.0%），兩組患者死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。兩組患者留置尿管和入住ICU時(shí)間及住院費(fèi)用比較見表1。

表1　兩組患者留置尿管和入住ICU時(shí)間及住院費(fèi)用比較

3　討論

集束化護(hù)理（Care Bundles）是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患[6]。是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者療效[7]。目前臨床對(duì)于留置尿管患者也形成了一套護(hù)理常規(guī)，包括指南內(nèi)相關(guān)推薦意見。本研究通過對(duì)不同領(lǐng)域?qū)＜野l(fā)放問卷，專家根據(jù)各標(biāo)準(zhǔn)重要性差異賦予相應(yīng)權(quán)重值，再根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)指南內(nèi)各推薦意見給予分值，最后通過數(shù)學(xué)公式計(jì)算總分形成預(yù)防CAUTI集束干預(yù)策略。在實(shí)施過程中，通過教育培訓(xùn)、定期反饋等質(zhì)量提高方法，來提高ICU護(hù)理人員對(duì)集束干預(yù)策略內(nèi)每個(gè)項(xiàng)目的依從性，且要求確保一致性及全面性。

留置尿管伴隨性尿路感染容易導(dǎo)致持續(xù)性菌尿的發(fā)生，并有發(fā)生嚴(yán)重腎盂腎炎和革蘭氏陰性菌敗血癥的危險(xiǎn)[8]，從而增加患者痛苦，甚至導(dǎo)致患者死亡率增加了25%~60%[9]。CAUTI發(fā)生主要是由于尿管作為異物影響了膀胱對(duì)細(xì)菌的正常沖刷作用，從而增加感染的危險(xiǎn)性，是一種常見的留置導(dǎo)尿并發(fā)癥[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組明顯降低了尿路感染的發(fā)生率、留置尿管時(shí)間、死亡率及入住ICU時(shí)間。分析原因CAUTI發(fā)生主要原因是逆行性感染，集束干預(yù)策略內(nèi)采用的在導(dǎo)尿管置入前，將導(dǎo)尿管與引流袋預(yù)先密閉連接，可保持集尿系統(tǒng)密閉。置管后導(dǎo)尿管低于恥骨聯(lián)合水平，采用“高舉平臺(tái)固定法”,使尿管成“Ω”形固定在大腿根部，防止尿管移動(dòng)和泌尿道損傷。每隔8小時(shí)清空集尿袋，集尿袋2/ 3滿或移動(dòng)患者前均應(yīng)清空集尿袋，盡量減少不必要的放尿過程破壞密閉系統(tǒng)，同時(shí)避免了尿液過滿或移動(dòng)患者所致的逆行感染。置管后沖洗或擦洗尿道口的日常衛(wèi)生，保持清潔，對(duì)皮膚無刺激，患者感覺舒適且不增加尿路感染的機(jī)會(huì)[11]。留置尿管超過48h，每天評(píng)估留置尿管的必要性，盡早進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，盡早拔除尿管，縮短留置時(shí)間。這些措施均有效預(yù)防尿路感染的發(fā)生，對(duì)ICU患者的預(yù)后產(chǎn)生積極的影響。

采用專家咨詢法確立的集束化護(hù)理應(yīng)用于尿管留置患者，提高了護(hù)士執(zhí)行指南的依從性，減少CAUTI發(fā)生，減輕患者的痛苦、縮短尿管的留置時(shí)間、減少住院費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源，具有重要的實(shí)踐意義和理論意義。

[1]National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance.（NNIS）system report,data summary from January 1992 through June 2004，issued October 2004［J］.Am J infect control，2004，32（8）：470-485.

[2]Saint S，Kowalski CP，Kaufman SR，et al.Preventing hospital-acquired urinary tract infection in the United States：a National study［J］.Clin Infect Dis，2008，46（2）：243-250.

[3]吳娟，單君.留置尿管伴隨性尿路感染的預(yù)防現(xiàn)狀［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（10）：958-960.

[4]單君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（10）：889-891.

[5]Rello J，Lode H，Cornaglia G，et al.A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Intensive Care Med，2010，36（5）：773-780.

[6]陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（10）：889-891.

[7]Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia［J］.Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（5）：243-248.

[8]錢桐蓀.腎臟病學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1981：335.

[9]Mojtahedzadeh M，Panahi Y，F(xiàn)azeli MR，et al.Intensive care unit-acquired urinary tract infections in patients admitted with sepsis：etiology，risk factors，and patterns of antimicrobial resistance［J］.Int J Infect Dis，2008，12（3）：312-318.

[10]劉燕.雙腔氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿并發(fā)癥的發(fā)生原因及預(yù)防［J］.護(hù)理研究，2007，21（17）：1509-1511.

[11]徐波，王惠，高緒芳.留置尿管病人尿道口消毒與清潔護(hù)理的效果比較［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（11）：1044-1045.

R691.3

B

1006-2440（2015）02-0193-03

南通大學(xué)自然科學(xué)研究項(xiàng)目（11Z021）。

**[通訊作者]單君，E-mail:shjun_2008@163.com

2014-10-10