黃立敏，曹夢迪

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

護理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是患者住院期間護理過程的客觀記錄和真實反映，是醫(yī)療事故處理中的重要依據(jù)［1］。產(chǎn)房的突發(fā)事件較多，如分娩、搶救和急癥等，在緊急忙碌的情況下，只能優(yōu)先保證各項治療護理措施實施，觀察記錄等病史書寫常被暫時擱置，需通過事后補記錄來完成;同時產(chǎn)房的患者流動性大，所以也存在病史流轉(zhuǎn)快的特性。我科于2014年7月開始對產(chǎn)房病史書寫制定并實施了具體的管理措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院為1所3級綜合性醫(yī)院，產(chǎn)房共有待產(chǎn)床位4張，產(chǎn)床2張，隔離產(chǎn)床1張，共有護理人員13名，其中主管護師2名，護師9名，護士2名，主要負責(zé)正常產(chǎn)婦產(chǎn)程的觀察和護理;收治和護理急診產(chǎn)婦包括先兆早產(chǎn)有宮縮的、胎膜早破未臨產(chǎn)的、前置胎盤有陰道流血的等;負責(zé)產(chǎn)科、婦科病房的清宮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)的手術(shù)輔助以及各種產(chǎn)科急癥的搶救和護理工作。所有病史都由文字書寫部分和電子病歷部分組成，文字書寫主要有體溫單、分娩經(jīng)過記錄單、生產(chǎn)記錄單、嬰兒記錄單和催產(chǎn)素引產(chǎn)觀察記錄單、粘貼單、健康教育單;電子病歷部分主要有一般護理記錄單、入院評估單、在院評估單、醫(yī)囑單和手術(shù)護理記錄單;書寫的格式都按護理部要求并結(jié)合產(chǎn)科的特點進行書寫和錄入。

1.2 查找護理文件書寫中存在的問題 選擇2014年4—6月所有流經(jīng)產(chǎn)房的病史189份為對照組，其中包括自然分娩病史128份，急診剖宮產(chǎn)病史23份，計劃生育病史38份。由護士長每天對產(chǎn)房所有病史進行檢查，護士長休息日由代理護士長負責(zé)完成檢查工作，對于中夜班未檢查到就流轉(zhuǎn)到產(chǎn)科病房的病史，做好交班，由相關(guān)負責(zé)人到病房跟蹤檢查，將所有病史中查到的問題都記錄匯總在病史問題記錄本中。

1.3 病史書寫管理措施的建立

1.3.1 制定標準化書寫模板 由產(chǎn)房護士長和產(chǎn)房質(zhì)量控制員根據(jù)上海市產(chǎn)科質(zhì)控檢查要求標準將產(chǎn)房?？菩缘淖o理書寫記錄制定標準化模板。主要包括:①分娩經(jīng)過記錄單:按醫(yī)囑要求按時檢測產(chǎn)婦的宮縮、胎心、宮口擴張情況，第1產(chǎn)程中潛伏期要求1 h測胎心1次，活躍期每30分鐘測胎心1次;第2產(chǎn)程每10分鐘測胎心1次，同時注意宮縮、宮口擴張及陰道流血情況并及時記錄。產(chǎn)程過程中有任何緊急情況處理過程都要在病史中顯示記錄并做好評估。②催產(chǎn)素引產(chǎn)觀察記錄單:每30分鐘觀察胎心、宮縮1次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速，首次從8滴/min開始，需2名護士核對并雙簽名，宮口開至3 cm或產(chǎn)婦宮縮頻繁或胎心異常需及時告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑予以處理。③生產(chǎn)記錄單:產(chǎn)后每30分鐘觀察宮底高度、惡露的色量、膀胱充盈情況;接生者必須與輔助護士清點接產(chǎn)用的器械、紗布、縫針并雙簽名確認;嬰兒手標帶也需雙人核對并簽名。根據(jù)模板內(nèi)容進行相應(yīng)培訓(xùn)，尤其是工作5年內(nèi)的職工需增加培訓(xùn)的次數(shù)和頻率。

1.3.2 制定書寫質(zhì)量檢查措施 采用自查和互查相結(jié)合的方式，每份新入科病史均需書寫者自查后由共同當班者進行雙人核查;對自然分娩的病史由接生者與輔助者雙人檢查，保證病史書寫完整;護士長白天對科室內(nèi)新入院、手術(shù)、分娩患者病史每份查閱，對中夜班流出產(chǎn)房的病史做到跟蹤查閱，最終把關(guān)，護士長休息由代理護士長完成，對存在問題記錄在病史書寫問題登記本上，對于工作責(zé)任心不強等原因造成的問題需及時反饋至當事人，予以思想教育，并設(shè)立獎罰機制，以保證書寫質(zhì)量。

1.3.3 每個月的質(zhì)控例會由病區(qū)質(zhì)控員對病史書寫問題登記本上的問題組織全體護士進行分析討論，規(guī)范并指導(dǎo)正確書寫;加強法律知識的學(xué)習(xí)，提高護理人員的法律意識。培養(yǎng)護士“記你所做的，做你所寫的”這一實事求是的工作作風(fēng)，并時刻保持警醒，避免疏忽大意引起不良后果。

1.3.4 針對產(chǎn)房常見合并癥、相關(guān)手術(shù)及危重病等，有計劃地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由產(chǎn)房護士輪流負責(zé)收集材料，組織講課，以提高護士主動的學(xué)習(xí)能力，增加對?？浦R水平和觀察能力，并正確地反映在護理文書的記錄上。

1.3.5 鼓勵在職護士參加不同層次的護理高等教育，提高護理專業(yè)知識及整體化護理相關(guān)知識水平，以提高護理病歷書寫質(zhì)量。

1.4 評價方法 病史檢查標準均按我院護理文件書寫質(zhì)量要求執(zhí)行，檢查內(nèi)容為病史中護士對患者在產(chǎn)房中觀察、治療、護理而書寫的所有護理文件。將2014年4—6月份的189份病史書寫情況與2014年7—9月(新措施實施后為觀察組)的192份病史書寫情況進行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計描述和 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組病史書寫情況 觀察組192份病史中，檢查出缺陷病史21份，占10.9%;對照組189份病史中，檢查出缺陷病史54份，占28.6%，兩組比較，χ2值 =18.700，P 值 =0.000。

2.2 兩組病史書寫缺陷情況 見表1。

表1 兩組病史書寫缺陷情況

3 討論

3.1 護理記錄的重要性 護理文件書寫質(zhì)量在一定程度上反映了護理質(zhì)量，產(chǎn)房護理記錄是一份完整病案資料的重要組成部分，是護士書面溝通的一個重要渠道，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，是護方舉證的重要資料［2-3］?！夺t(yī)療事故處理條例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制體溫單、醫(yī)囑單和護理記錄單等客觀資料，這對護理人員的記錄工作提出了更高的要求。護理管理者應(yīng)采取有效的管理措施，提高護理文件書寫質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方的權(quán)益。

3.2 書寫環(huán)節(jié)質(zhì)量控制提高了書寫質(zhì)量 從兩組檢查病史統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，在新的措施實施前，護理記錄單漏項、缺項的情況最多，其次則是由于緊急情況多造成的筆誤現(xiàn)象，再者就是一些體溫單和醫(yī)囑上的缺陷。通過新措施的建立與實施，對產(chǎn)房護士進行針對性的培訓(xùn)指導(dǎo)，增強病史書寫重要性的意識之后，再次檢查病史后統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)病史書寫缺陷的現(xiàn)象有所改善，由統(tǒng)計數(shù)據(jù)得出，雖然最主要的問題依然集中于護理記錄單的漏項、缺項，但是在抽查的護理病史當中，缺陷病史的比例有所下降，有缺陷的病史從28.6%下降至10.9%，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 有助于提高臨床護士的工作責(zé)任心 護理工作中“三查七對”不僅僅在護理操作上要嚴格執(zhí)行，在護理書寫中也有著同樣的重要性。通過每份病史的自查與互查，每個月的質(zhì)控例會分析及討論，科室護士的組織協(xié)調(diào)能力、分析和解決問題的能力均有了一定程度的提高。

3.4 有利于提升護士的?？谱o理水平 每個月對不同病例的學(xué)習(xí)和討論，均是護士自己收集資料的，通過廣泛的查閱資料，制作課件等工作，護士的?？评碚撝R更扎實了，也能更好地應(yīng)用于護理書寫中。

4 小結(jié)

護理記錄是護士針對患者進行一系列活動的真實反映，不僅為患者治療 提供依據(jù)，同時也是法律依據(jù)和科研資料［4］。產(chǎn)房是高風(fēng)險科室，也是護患糾紛高發(fā)的科室，提高護理文件的書寫質(zhì)量，保證患者情況真實、及時和客觀記錄，是每一個護士需要重視、思考和持續(xù)改進的職責(zé)。

［1］張艷麗，潘維梅.護理文件中潛在的法律問題及干預(yù)對策［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2010，16(3):173-174.

［2］邱慧玉，陳綺萍.產(chǎn)科護理記錄中潛在的法律問題及對策［J］.護理學(xué)報，2009，5(16):26-27.

［3］陳念湄.警惕護理文書中潛在的法律問題［J］.解放軍護理雜志，2013，20(8):79-80.

［4］張寧.基層醫(yī)院婦產(chǎn)科護理文件書寫缺陷分析及對策［J］.當代護士(下旬刊)，2013，(4):185-186.