陳實(shí) 賀曉丹(通信作者)

200235上海市徐匯區(qū)漕河涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科，上海

慢性病患者是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要服務(wù)對(duì)象，患者往往需要復(fù)診，使用預(yù)約門診益處十分明顯，我中心試點(diǎn)開設(shè)針對(duì)社區(qū)糖尿病患者的家庭醫(yī)生預(yù)約門診，并對(duì)部分糖尿病控制不佳患者進(jìn)行由家庭醫(yī)生發(fā)起的“主動(dòng)式預(yù)約”，預(yù)約患者來(lái)中心進(jìn)行糖尿病的管理和治療，使家庭醫(yī)生對(duì)社區(qū)患者持續(xù)健康照顧的服務(wù)模式得以更好體現(xiàn)，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

資料與方法

選取本社區(qū)居住半年以上2 型糖尿病患者250 例，年齡18～80 歲，均按照中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2017 版)診斷，血糖控制均不達(dá)標(biāo)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知障礙、精神障礙，嚴(yán)重心腦腎急性疾病，妊娠期糖尿病及1型糖尿病，需要調(diào)整藥物。

方法：⑴開展前統(tǒng)一培訓(xùn)，通過(guò)糖尿病隨訪或門診對(duì)符合條件的患者進(jìn)行門診預(yù)約，預(yù)約對(duì)象資料存檔并有專人填寫預(yù)約單；并在中心、站點(diǎn)進(jìn)行預(yù)約門診時(shí)間、工作內(nèi)容、參加醫(yī)生的公示。⑵預(yù)約方式除接受患者電話、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約外，家庭醫(yī)生通過(guò)采用糖尿病隨訪或門診對(duì)符合條件的患者進(jìn)行“主動(dòng)預(yù)約”。⑶預(yù)約門診醫(yī)生均參加過(guò)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，并且由三級(jí)醫(yī)院專家專人帶教，人員固定、時(shí)間固定、地點(diǎn)固定，方便患者復(fù)診。⑷糖尿病預(yù)約門診服務(wù)流程：選取患者→預(yù)約登記→按時(shí)就診→基線情況調(diào)查→糖尿病干預(yù)→結(jié)果評(píng)估→隨訪管理。⑸糖尿病干預(yù)方案：①首次門診≥40 min，并對(duì)患者進(jìn)行基線調(diào)查，了解患者對(duì)糖尿病知識(shí)的了解程度，檢查空腹血糖及餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)，詳細(xì)體檢及進(jìn)行必要實(shí)驗(yàn)室檢查，包括甘油三酯(TG)、空腹血糖(FPG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)以及HbA1c等；與此同時(shí)，對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估，改善患者不健康生活行為方式，提供紙質(zhì)個(gè)性化健康教育處方；②4周復(fù)診，復(fù)查血糖、體重、腹圍、血壓，再次強(qiáng)化醫(yī)囑；③12 周復(fù)查空腹血糖、餐后2 h 血糖、HbA1c、腹圍、體重、血脂、眼底動(dòng)脈硬化情況、血壓等；④2 周、6 周、8周、10周時(shí)分別對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪(不少于10 min)，內(nèi)容包括醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者信息反饋及強(qiáng)化醫(yī)囑。

結(jié) 果

患者干預(yù)前后糖尿病知識(shí)掌握程度比較：干預(yù)前患者糖尿病知識(shí)得分為(5.52±1.34)分，干預(yù)后為(8.93±1.37)分，干預(yù)后得分顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

患者干預(yù)前后治療依從性比較：干預(yù)后，患者依從性顯著提升，依從性好的比例顯著多于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；與此同時(shí)，患者血糖控制情況得到顯著改善。見(jiàn)表1。

表1 患者干預(yù)前后治療依從性比較[n(%)]

患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較：患者在干預(yù)后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平顯著優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 糖尿病患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較(±s)

表2 糖尿病患者干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較(±s)

時(shí)間 空腹血糖(mmol/L) 餐2 h血糖(mmol/L) HbA1c(%) BMI(kg/m2) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)干預(yù)前 6.20±1.24 12.31±1.18 7.01±1.34 17.69±2.25 133.20±10.98 77.65±9.54干預(yù)后 7.31±1.14 9.10±2.37 6.60±1.08 19.84±3.12 141.22±12.29 84.38±10.96 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病預(yù)約門診的創(chuàng)新點(diǎn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展糖尿病預(yù)約門診的目的是為糖尿病患者提供長(zhǎng)期、連續(xù)健康照顧，以提高社區(qū)慢性病健康管理水平，同時(shí)體現(xiàn)家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)涵。保證初診患者不少于40 min就診時(shí)間。在就診期間，保證醫(yī)生與患者之間能夠就病情進(jìn)行充分溝通，對(duì)于心理障礙患者，進(jìn)行必要的引導(dǎo)和疏導(dǎo)[4]，雖然初診時(shí)間較長(zhǎng)，但在此基礎(chǔ)上可完善患者糖尿病管理卡和健康檔案，提高復(fù)診效率。預(yù)約方式上可由家庭醫(yī)生在良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上發(fā)起“主動(dòng)式預(yù)約”，相對(duì)穩(wěn)定、預(yù)約成功率高[5-6]。研究中患者80%來(lái)自醫(yī)生，通過(guò)門診及健康檔案，對(duì)符合要求的患者進(jìn)行醫(yī)生主動(dòng)式預(yù)約，對(duì)提高患者醫(yī)從性有很大幫助。

社區(qū)開展預(yù)約門診的優(yōu)點(diǎn)：①有助于提升復(fù)診工作效率，使家庭醫(yī)生可以有計(jì)劃進(jìn)行工作，有效工作時(shí)間增加。②有助于建立良好醫(yī)患關(guān)系：固定醫(yī)生復(fù)診可以明顯減少患者候診時(shí)間、提升醫(yī)患溝通效率。③明顯提升居民對(duì)慢性病管理等公共衛(wèi)生工作的感受度，社區(qū)慢性病預(yù)約門診使慢性病管理有溫度、有效率，有效提高患者依從性，可促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系，從而達(dá)到慢性病管理的效果[7]。④有助于規(guī)范糖尿病的治療和管理：通過(guò)此模式制定相關(guān)的規(guī)章制度，將糖尿病日常管理?xiàng)l文化、制度化，確保相關(guān)人員的各項(xiàng)操作有章可循，同時(shí)促進(jìn)社區(qū)全科醫(yī)生臨床綜合能力的提高。

預(yù)約診療服務(wù)中存在的問(wèn)題：①居民預(yù)約就診意識(shí)的形成是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，我國(guó)居民預(yù)約就診意識(shí)較差，一方面預(yù)約門診的宣傳力度不夠，另一方面患者對(duì)預(yù)約門診的認(rèn)同率還不高。②社區(qū)全科醫(yī)生的醫(yī)療水平、數(shù)量有限，而且有些患者對(duì)預(yù)約就診要求及期望過(guò)高，可能滿足不了患者要求。③目前研究主要是通過(guò)加強(qiáng)管理改善生活方式達(dá)到控制血糖目的，部分患者因需要調(diào)整藥物治療方案從倫理學(xué)角度不得不進(jìn)行排除，存在一定局限性。

完善預(yù)約診療服務(wù)的思考：①預(yù)約門診可作為普通門診和簡(jiǎn)易門診的補(bǔ)充，適用不同需求的患者，提高醫(yī)療效率。②預(yù)約門診的開展需要多方配合：預(yù)約門診工作不是孤立的，需要各部門的配合及協(xié)調(diào)。③新媒體的應(yīng)用可以提供更便捷的預(yù)約和宣傳方式，提高履約率：通過(guò)各種途徑大力宣傳預(yù)約就診的益處，逐漸改變居民的就診習(xí)慣，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，首診在社區(qū)。④契合當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生改革，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，著實(shí)提高居民的感受度，促進(jìn)居民進(jìn)行“1+1+1”組合簽約。