韓雪瑩 張涵

【摘要】近年來，醫(yī)患關(guān)系已成為社會熱點(diǎn)話題。醫(yī)患關(guān)系日趨緊張、矛盾凸顯，整個社會對醫(yī)患關(guān)系問題都極為關(guān)注。健康傳播以推動全人類的健康水平、傳播健康觀念、改變健康行為為研究目的，同時也將人際傳播視野下的醫(yī)患溝通議題納入了研究體系中。筆者在梳理健康傳播與醫(yī)患關(guān)系相關(guān)概念的同時，借助人際傳播的相關(guān)理論進(jìn)行醫(yī)患關(guān)系的分析，提出促進(jìn)醫(yī)生與患者之間有效溝通的措施，從而為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供建議。

【關(guān)鍵詞】健康傳播醫(yī)患關(guān)系人際傳播

一、研究背景、意義及方法

1、研究背景

我國學(xué)術(shù)界對醫(yī)患關(guān)系的研究大致從上世紀(jì)80年代初期開始。以國家實(shí)施改革開放的基本國策和探索醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之路為背景，學(xué)者對醫(yī)患關(guān)系的研究也由此展開。目前，我國的醫(yī)患關(guān)系處于一種較為緊張的狀態(tài)，這與社會公眾以及從醫(yī)者的初衷相違背。針對原本簡單的醫(yī)患關(guān)系變得復(fù)雜、醫(yī)患糾紛頻繁產(chǎn)生的現(xiàn)狀，大眾媒介對醫(yī)患事件進(jìn)行了跟蹤報道。學(xué)者大多從大眾媒介議程中的熱點(diǎn)醫(yī)患事件角度出發(fā)探討醫(yī)療體制與相關(guān)管理機(jī)制問題，從人際傳播視角對醫(yī)患之間微觀互動的調(diào)查研究卻尤為匱乏。而這一切入點(diǎn)，恰是國外健康傳播領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。

2、研究意義

本文基于健康傳播的視角，利用人際傳播等相關(guān)理論，對醫(yī)患互動中的人際信息和人際關(guān)系進(jìn)行深入研究，對醫(yī)生和患者之間會話的角色展現(xiàn)及信息傳播狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)、深入的剖析，以探究如何通過合理有效的人際傳播方式使醫(yī)患交流的效果更好的作用于行醫(yī)過程中。本文在學(xué)術(shù)層面有助于人際傳播在醫(yī)患關(guān)系方面特別是交流過程性層次上的探索，豐富目前國內(nèi)對醫(yī)患關(guān)系微觀層面的研究；在實(shí)踐層面有助于醫(yī)患雙方在交往過程中實(shí)現(xiàn)相互理解與角色互換，從而達(dá)到最佳的就醫(yī)效果。

3、研究方法

本文借助健康傳播學(xué)、人際傳播學(xué)等理論，將醫(yī)患關(guān)系放在人際傳播的研究框架下進(jìn)行研究，對北京市某二級甲等醫(yī)院的部分科室進(jìn)行了為期兩個月的關(guān)于醫(yī)患互動的民族志考察：首先，對醫(yī)院部分科室接診、收治的病人進(jìn)行參與式觀察；其次，對病房住院病人進(jìn)行問卷調(diào)查和深度訪談；第三，對該科室醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，對醫(yī)患溝通過程中醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行考查；最后，對該醫(yī)院有關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行深訪，探析醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀背后的社會學(xué)與倫理學(xué)因素。在具體方法的選擇上，本文主要選用了參與式觀察法和深層訪談法。

二、健康傳播中的人際傳播維度

1、健康傳播的基本觀點(diǎn)

健康傳播是健康學(xué)和傳播學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物。作為傳播學(xué)的一個分支，它最早于1992年由Jackson提出。1994年美國學(xué)者羅杰斯為健康傳播做出的定義是：將醫(yī)學(xué)研究成果轉(zhuǎn)化為大眾健康知識，并通過態(tài)度和行為的改變以降低疾病的患病率和死亡率、有效提高一個社區(qū)或國家生活質(zhì)量和健康水準(zhǔn)為目的的行為①。后來羅杰斯又進(jìn)一步把健康傳播行為細(xì)分為四個不同的傳播層次：人際傳播、自我個體傳播、組織傳播、大眾傳播等②。

2、健康傳播與人際傳播

Burgoon從人際溝通的觀點(diǎn)為界定健康傳播：健康傳播是患者和醫(yī)療提供者之間的互動關(guān)系和診療室里無數(shù)的人際傳播活動③。這一定義最顯著的特點(diǎn)就是將研究視野聚焦于人際傳播領(lǐng)域。學(xué)者張自力則認(rèn)為，以“醫(yī)患關(guān)系”為核心的人際健康傳播研究是一項(xiàng)核心議題，主要聚焦點(diǎn)為醫(yī)生-患者之間的信息傳播方式、內(nèi)容、技巧、效果和信息不平衡等④。

在健康傳播中，人際傳播領(lǐng)域的研究側(cè)重諸如醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)生與病人家屬的關(guān)系、病友之間的健康信息分享等在內(nèi)的傳者與受者之間的溝通和互動；通俗地講，即醫(yī)生和患者及其家屬通過對傳播技巧的掌握與運(yùn)用，更好地傳播和接受信息，確定治療方案。如醫(yī)患溝通的權(quán)力關(guān)系、面談技巧、滿意與服務(wù)程度等⑤。

3、醫(yī)患溝通：健康傳播中的人際傳播理論應(yīng)用

在為期兩個月的調(diào)研過程中，筆者通過問卷、采訪和查找院方資料發(fā)現(xiàn)，該家醫(yī)院由于醫(yī)生技術(shù)原因而構(gòu)成的醫(yī)療事故非常罕見，而被患者及家屬投訴的大多數(shù)醫(yī)患糾紛是源于醫(yī)生和患者溝通不足，包括醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、醫(yī)患雙方對于藥物的相互認(rèn)知狀況、語言及非語言溝通方式、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題等。

事實(shí)上，醫(yī)生、患者及家屬所站立場截然不同，感受也千差萬別。醫(yī)患溝通是在特定的時間段內(nèi)、在特定的空間里醫(yī)患之間的互動活動，其目的在于讓醫(yī)生護(hù)士更清楚地了解患者、讓患者主動地參與并積極配合診療，使醫(yī)患之間形成良好的協(xié)作關(guān)系、共同抵抗疾病，達(dá)到治療和促進(jìn)健康的目的。因此，醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是人際傳播的溝通，傳者和受者即醫(yī)生與患者在同一語境條件下進(jìn)行互動，包含著醫(yī)生主動地向病人或其家屬詢問病情信息與傳播醫(yī)療信息、病人及病人家屬被動地接受信息和主動地進(jìn)行信息反饋、醫(yī)生在接受反饋信息的基礎(chǔ)上再作出診斷反應(yīng)的過程。

三、人際傳播視野下的醫(yī)患會話

在人際傳播理論中，人際信息分為四種：語言信息、非語言信息、情感信息、會話信息。而這其中，會話是人際傳播的實(shí)質(zhì)。會話可以被定義為非正式的社會互動，即在各方的共同努力下實(shí)現(xiàn)講話者和聽話者角色的非正式轉(zhuǎn)換⑥。研究醫(yī)患溝通中的會話信息，為我們理解醫(yī)患對話中所使用的語言信息和非語言信息甚至情感信息提供了一個極佳的機(jī)會。以下是筆者對為期兩個月醫(yī)院調(diào)研過程中所整理出的111組醫(yī)患會話進(jìn)行的研究。

1、醫(yī)患會話的三重模式

醫(yī)患會話分為主動-被動、指導(dǎo)-合作以及雙向參與三種模型。

主動-被動作為傳統(tǒng)醫(yī)患觀念指導(dǎo)下的醫(yī)患會話方式，在筆者為期兩個月的調(diào)研中出現(xiàn)極少，且大多出現(xiàn)在患者病重以及接受緊急治療的情況，患者處于無助的狀態(tài)——重病重傷、昏迷休克或喪失意識。其最顯著的特點(diǎn)是由醫(yī)生向患者實(shí)施單向傳播、掌握話語主動權(quán)和診療決定權(quán)，患者只能被動接受。

指導(dǎo)-合作模式通常出現(xiàn)在患者緊急發(fā)病并清楚自己情況、可以與醫(yī)生合作的狀態(tài)下，患者能有選擇、有條件地適當(dāng)參與醫(yī)療過程，醫(yī)生就患者的咨詢質(zhì)疑給出相應(yīng)的解釋，但患者還需要接受和配合完成相應(yīng)的治療計劃。這種模式雖然依然使醫(yī)患雙方置于不完全平等的角色扮演中，但畢竟使患者具有了有限的溝通權(quán)利，可以降低可能出現(xiàn)醫(yī)患矛盾的可能性。

雙向參與模式較多應(yīng)用于對慢性病的管理或者感冒咳嗽等常見小病的治療，且更多地會出現(xiàn)在具備較高醫(yī)學(xué)常識的患者身上。在這種情況下，患者為了控制病情和醫(yī)生進(jìn)行全面合作，修正生活方式如改變飲食習(xí)慣及戒煙等。這種模式倡導(dǎo)平等的醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建理念，雙方共同參與診療和協(xié)商制定醫(yī)治方案，是創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系的有效模式。

2、關(guān)于醫(yī)患會話的管理

筆者進(jìn)行調(diào)研的醫(yī)院是北京市一家集醫(yī)、教、研、防、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為一體的二級甲等綜合性醫(yī)院，有著嚴(yán)格的醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定和相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員考評制度、接診服務(wù)及醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)化要求；且該院由于毗鄰中科院社區(qū)，呈現(xiàn)出就醫(yī)群體醫(yī)療知識豐富、整體素質(zhì)較高的狀態(tài)。筆者在調(diào)研中研究歸納出一些醫(yī)患會話管理的方式，這些方式有助于會話過程中醫(yī)患雙方信息以更強(qiáng)的傳播效率進(jìn)行交換、從而取得良好的傳播效果。

（1）醫(yī)生：會話中雙層次的說服策略

“說服”是通過接收他人的信息產(chǎn)生態(tài)度的改變⑦。因此，醫(yī)患會話中醫(yī)生說服患者的基礎(chǔ)在于醫(yī)患雙方信息的傳播交流。在問答過程產(chǎn)生的互動中，信息的傳播與接收形成了兩個不同的層次：在疾病診療信息層次中，醫(yī)生要主動告知采用某一診療方式的合理性和科學(xué)性、將醫(yī)治過程的全部注意事項(xiàng)清晰地傳達(dá)給患者，并通過對信息的合理編碼使患者理解上述內(nèi)容；感情信息交流層次中，醫(yī)生給予患者的說服寄托于其對患者情感假定的實(shí)現(xiàn)，也就是說，接受治療之前的患者通常會對醫(yī)生抱有這樣或那樣的假定與期許，通過與醫(yī)患會話，這些情感信息得以繼續(xù)發(fā)展。例如，筆者在以調(diào)查員身份對呼吸科某醫(yī)生和某患者的醫(yī)患會話進(jìn)行參與式觀察時發(fā)現(xiàn)，這名外地患者對醫(yī)生有很強(qiáng)的戒備心，那么在他的潛意識中應(yīng)該會認(rèn)為這個醫(yī)生是不夠熱心和負(fù)責(zé)的。而在交流中，醫(yī)生恰恰表現(xiàn)得態(tài)度冷淡，對患者的試探性語句采取不理睬處理，因此這種假定會逐步加強(qiáng)，直接導(dǎo)致患者對醫(yī)生所給的治療、藥物推薦信息也會有所顧忌，并不完全接受。相反，如果在交流中醫(yī)生很熱情，對其病情非常關(guān)注，患者會很樂意接受醫(yī)生的信息，并且消除原來的假定，態(tài)度發(fā)生改變。

（2）患者：會話中確認(rèn)性問句的信息索取功能

筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，由于該醫(yī)院毗鄰中國科學(xué)院社區(qū)，因此有部分固定就診患者曾在或正在中科院就職，這些患者通常具備較高的醫(yī)學(xué)素質(zhì)和較強(qiáng)的獨(dú)立自主意識。醫(yī)患會話中，他們在詢問核心醫(yī)學(xué)信息時較多地采用了確認(rèn)性問句這種間接方法，這是語言學(xué)方面病人綜合考慮各眾多因素所選擇的語言策略。這些因素包括患者的目的和利益及其在醫(yī)患角色關(guān)系中所處的地位等?；颊叩母拘枨鬀Q定了其對有關(guān)病情診斷、治療和檢查等核心醫(yī)學(xué)信息的關(guān)注，使其在醫(yī)學(xué)信息與話語權(quán)不對稱的情境下，通過揣摩醫(yī)生的心理狀態(tài)，以這種間接、委婉、給雙方都留有較大余地的問話方式促進(jìn)醫(yī)患會話的有效性。

3、避免和修復(fù)：醫(yī)患會話中的異化

在醫(yī)患會話中，醫(yī)患之中的某一角色可能會預(yù)見一些問題，并想辦法避免這些問題；也可能發(fā)現(xiàn)之前所說或所做的一些事會遭到反對或質(zhì)疑，需要想辦法補(bǔ)救。在這一部分，筆者將通過該醫(yī)院發(fā)生的一起真實(shí)案例來分析醫(yī)患關(guān)系中的異化。

72歲的女患者WZP于2014年8月因?yàn)轭i部腫瘤切除手術(shù)不善引發(fā)的肺部感染住進(jìn)筆者調(diào)研的這家二甲醫(yī)院。經(jīng)過該醫(yī)院的治療，患者肺部感染得到控制，但病情并不穩(wěn)定，且老人左腿骨折、雙腿浮腫、生活不能自理?？紤]到患者后期治療需要長期輸液，容易引發(fā)靜脈收縮影響輸液治療，呼吸科醫(yī)生與家屬溝通相關(guān)事宜，決定為患者做外科鎖骨處的穿刺手術(shù)。然而第二天上午的外科手術(shù)失敗。穿刺手術(shù)前，醫(yī)生請患者家屬簽署手術(shù)同意書。醫(yī)生在講解的整個過程中用最直白的分析方式把所有最壞的手術(shù)結(jié)果都清晰明了地告訴了家屬，語言中甚至可以感受到血腥畫面的即視感。講解過程中醫(yī)生帶著威嚴(yán)的預(yù)期展現(xiàn)了醫(yī)生的專業(yè)性，但醫(yī)生的分析并未同時兼顧到患者家屬的感情訴求?；颊叩恼煞?，79歲的家屬在聽手術(shù)危險性講解的過程中緊鎖眉頭、痛苦焦慮，最渴望知道最小風(fēng)險的治療方案。但醫(yī)生在此時選擇避免會話的繼續(xù)。

刺穿手術(shù)失敗后，呼吸科醫(yī)生和外科手術(shù)醫(yī)生只是向患者家屬說明了手術(shù)失敗的事實(shí)以及手術(shù)失敗的原因——患者由于疾病和曾經(jīng)腫瘤手術(shù)的影響，兩肩無法舒展，鎖骨穿刺無法達(dá)到預(yù)計的位置，而患者雙腿浮腫更無法進(jìn)行腿骨穿刺手術(shù)。醫(yī)生從自身職業(yè)角色的專業(yè)性角度修復(fù)了手術(shù)失敗的會話，解釋得合乎情理、無可指摘，并避免更多的會話使醫(yī)生和患者家屬難以進(jìn)行進(jìn)一步溝通，從而單方結(jié)束醫(yī)患會話，進(jìn)而形成醫(yī)患會話的異化。

四、人際關(guān)系：醫(yī)患研究的永恒命題

1、信息博弈：醫(yī)患關(guān)系中的人際沖突與管理

信息不對稱是醫(yī)患人際關(guān)系中必然存在的現(xiàn)象。醫(yī)生因?yàn)閾碛袑I(yè)的醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)學(xué)技能而能夠幫助患者消除病痛；患者因?yàn)樽陨聿痪邆湎⊥吹哪芰λ栽诨疾『笾鲃訉で筢t(yī)生的幫助。從這一角度來說，由角色差異根源所產(chǎn)生的信息不對稱是醫(yī)患關(guān)系的固有屬性。然而，拋開知識圖式信息和患者病情信息的層面，醫(yī)患之間除了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和專業(yè)技能之外的信息落差，以有關(guān)醫(yī)藥回扣、處方提成、醫(yī)療風(fēng)險等利益信息為代表的信息博弈是誘發(fā)醫(yī)患之間信任危機(jī)甚至醫(yī)療道德失范、醫(yī)患關(guān)系異化的重要原因之一。此外，醫(yī)患關(guān)系以信息博弈的方式產(chǎn)生人際沖突的過程中也存在著信息的形態(tài)轉(zhuǎn)化——一些利益正是通過專業(yè)的醫(yī)療信息進(jìn)行包裝和掩飾，進(jìn)而刺激醫(yī)患人際沖突的矛盾產(chǎn)生。

可以看到，醫(yī)患雙方的信息不對稱是客觀事實(shí)，專業(yè)信息的壁壘因醫(yī)療知識體系的龐雜而難以逾越使得這種客觀事實(shí)成為必然；而有關(guān)醫(yī)藥回扣、處方提成、醫(yī)療風(fēng)險等利益信息的落差不斷增大又使得不對稱的趨勢不斷增強(qiáng)、人際沖突愈加明顯。由于信息落差無法彌合，醫(yī)生和患者通過建立“信息博弈”的模式來制定治療方案，在溝通過程中分別把握自身主動權(quán)，為對方的多種行為可能做出更多的期待。當(dāng)然，“博弈”的出現(xiàn)是沖突引發(fā)的結(jié)果和解決方式，當(dāng)信息流動趨于均衡、對稱，信息博弈也將趨于減弱、甚至消失。

2、權(quán)勢與目的：醫(yī)患關(guān)系中的人際權(quán)力和影響

正是由于醫(yī)生和患者扮演角色的不同，所以形成了醫(yī)患人際關(guān)系中人際權(quán)力不平衡的狀況。人們常說“有病求醫(yī)”，患者來到醫(yī)院就是為了求治問藥，醫(yī)務(wù)工作者也就代表醫(yī)院扮演起了提供幫助的角色。所以從人際關(guān)系的層面上，由于醫(yī)方掌握醫(yī)療權(quán)勢、患方抱有求醫(yī)就診的目的，人際權(quán)力也就被“先天”規(guī)定為不對稱。同時，醫(yī)生代表醫(yī)院，擁有法律和醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦予的、公眾認(rèn)可的問診、檢查、診斷、治療或建議等機(jī)構(gòu)權(quán)力，機(jī)構(gòu)權(quán)力為醫(yī)生獨(dú)有⑧。

結(jié)語

醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)今社會關(guān)注的熱點(diǎn)，和諧的醫(yī)患關(guān)系有助于推動醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會的進(jìn)步。基于人際傳播的視角審視醫(yī)患關(guān)系難題，可以從微觀層面為醫(yī)生與患者的溝通交流提供更多的解決方案。在此根據(jù)筆者在這家北京市二級甲等醫(yī)院的調(diào)研觀察，歸納出以下有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的操作性方案：

首先，用人際傳播理論的相關(guān)技巧，提高醫(yī)患會話的質(zhì)量，增進(jìn)雙方的包容、尊重與理解。醫(yī)生不僅要對患者的病情發(fā)展、身體狀況給予高度關(guān)注，還要從患者的情緒、心理變化等方面進(jìn)行細(xì)致觀察，對其社會生活背景有一定的理解，以真誠的態(tài)度對患者給予關(guān)心和撫慰；盡量爭取與患者本人以及在其監(jiān)護(hù)人陪同的情況下進(jìn)行面對面的言語溝通，避免信息在人際傳播過程中失真，造成信息不對稱的加劇。醫(yī)生還要注意在人際傳播中的一些非語言因素，如態(tài)度在語音語調(diào)、面部表情等方面的展現(xiàn)，用語技巧和說服策略等，在保證語言嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的同時，也要避免過分學(xué)術(shù)化，用通俗易懂、簡介凝練的方式順利完成醫(yī)患人際傳播的會話過程。

其次，提高患者的信息認(rèn)知程度，平衡醫(yī)患信息的不對稱因素。這里的認(rèn)知程度，也就是患者通過獲取、識別醫(yī)療專業(yè)信息和專業(yè)知識，在醫(yī)療事件過程中將其運(yùn)用的能力表現(xiàn)。擁有一定數(shù)量和質(zhì)量的信息儲備對患者在醫(yī)患傳播中更加主動、積極地了解和參與治療決策的制定，具有很大的幫助。第一，患者內(nèi)心會感到更踏實(shí)、更平等，擺脫被動的地位和無知的恐懼，醫(yī)患對話的質(zhì)量也將得到顯著提高。第二，給予患者更大的選擇空間，在治療決策的最終選擇中更加明確個中利弊，做出更加理性明智的選擇。第三，使信息流動趨于均衡和對稱，減少醫(yī)患之間因信息不對稱引發(fā)的無效博弈，促使醫(yī)患關(guān)系朝良性方向發(fā)展⑨。

【基金項(xiàng)目：2014年北京市大學(xué)生創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練項(xiàng)目“人際傳播視野下的醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知與互動App設(shè)計”（北京交通大學(xué)項(xiàng)目編號140261002）結(jié)題成果；2014年北京高校青年教師社會調(diào)研項(xiàng)目“人際傳播視野下的醫(yī)患互動研究”（項(xiàng)目編號H15H200010）階段性成果?！?/p>

參考文獻(xiàn)

①Rogers， Everett M. （1994）. The Field of Health Communication Today. Am erican Behavioral Scientist，38（2）：208-214

②Rogers， Everett M. （1996）. The Field of Health Communication Today： An Up-to-Date Report. Journal of Health Communication，1：15-23

③Burgoon， M.（1992），“Information complexity and medical communication： The effects of technical language and amount of information in a medical message”，Health communication，4：197-210

④張自力，《健康傳播研究什么——論健康傳播研究的9個方向》[J].《新聞與傳播研究》，2005（3）：45-46

⑤袁春妮，《從健康傳播視角看和諧醫(yī)患關(guān)系的建立》[J].《新聞世界》，2010（8）：213

⑥約瑟夫·A·德維托：《人際傳播教程》[M].中國人民大學(xué)出版社，2011：210

⑦沃納·賽佛林、小詹姆斯·坦卡德：《傳播理論起源方法與應(yīng)用》[M].華夏出版社，2006：134

⑧劉興兵，《醫(yī)患門診互動中目的與權(quán)勢》[J].《外語學(xué)刊》，2009（4）：73

⑨李巖，《淺議健康傳播領(lǐng)域醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建——以哈醫(yī)大傷人事件為例》[C].《2013年度中國健康傳播大會優(yōu)秀論文集》，2013：164

（作者：均為北京交通大學(xué)語言與傳播學(xué)院傳播學(xué)專業(yè)本科生）

責(zé)編：姚少寶