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        科學(xué)確定合規(guī)醫(yī)療費用范圍防止大病保險“縮水”

        2015-09-10 07:22:44宋占軍
        中國經(jīng)濟周刊 2015年31期
        關(guān)鍵詞:排除法大病界定

        宋占軍

        2015年8月2日,《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(下稱“《國辦文件》”)發(fā)布,提出“2015年底前,大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群”。這是繼2012年8月24日國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱“《指導(dǎo)意見》”)之后,首次以國務(wù)院辦公廳的名義下發(fā)文件,凝聚各地方和各部門共識,加快推進大病保險制度建設(shè)。

        大病保險保障水平還需提高

        建立和完善大病保險制度,需要提高大病保險的保障水平?!秶k文件》亦明確要求,“2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上”。實際上,大病保險啟動之初,《指導(dǎo)意見》即要求大病保險“實際支付比例不低于50%”。然而根據(jù)2015年7月24日國務(wù)院新聞辦“城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)政策例行吹風(fēng)會”披露的數(shù)據(jù),截至2015年4月,大病患者實際報銷比例,即實際支付比例,在基本醫(yī)療保險支付的基礎(chǔ)上又提高了10到15個百分點。綜觀全國31個省份出臺的大病保險省級實施方案,大病保險支付比例多高于50%,高額醫(yī)療費用段的支付比例甚至高達80%。目前我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的實際支付比例約為50%,這意味著在上述大病保險制度方案的補充下,大病患者實際報銷比例應(yīng)在基本醫(yī)療保險支付的基礎(chǔ)上提高約25個百分點。

        這一政策目標(biāo)與當(dāng)前僅提升了15個百分點的實際成效之間存在巨大差異,主要因為大病保險的起付線過高、合規(guī)醫(yī)療費用過窄和封頂線過低。當(dāng)前提升大病保險實際支付比例的一個重要舉措,即是擴大合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

        《國辦文件》和《指導(dǎo)意見》均規(guī)定,參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用,由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障?!秶k文件》規(guī)定,“合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍由各省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團結(jié)合實際分別確定?!薄吨笇?dǎo)意見》則規(guī)定,“合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定?!?/p>

        合規(guī)醫(yī)療費用范圍過窄

        大病保險的保障水平受限

        從各地方政府省級大病保險實施方案來看,北京市、天津市、上海市、海南省、重慶市等地區(qū)將合規(guī)醫(yī)療費用明確限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍,即通常所說的基本藥品目錄、基本診療項目目錄和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛曾撰文指出,“城鄉(xiāng)居民患大病時,在治療手段和用藥種類上一般都會突破政策規(guī)定的范圍,這些現(xiàn)象客觀存在”,因此,《指導(dǎo)意見》中規(guī)定,大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi),而是實際發(fā)生的、合理的高額醫(yī)療費用。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看,如表格所示,隨著城鎮(zhèn)居民參?;颊呔歪t(yī)費用的增長,患者自費費用占比(即政策范圍外的醫(yī)療費用占比)隨之增長。

        具體來看,當(dāng)城鎮(zhèn)居民參保患者就醫(yī)費用不超過5000元時,政策范圍外醫(yī)療費用占比僅為11%,而當(dāng)就醫(yī)費用超過50000元時,政策范圍外醫(yī)療費用占比高達26%。這就意味著,如果大病保險合規(guī)醫(yī)療費用僅限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍,那么大病患者超過25%以上的醫(yī)療費用是不能獲得任何的補償,并且醫(yī)療費用越高,個人實際負(fù)擔(dān)的政策范圍外醫(yī)療費用越高,這將顯著降低大病保險實際支付比例。

        界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍

        不宜采取“排除法”

        與北京等地區(qū)不同,山西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)等地區(qū)采取“排除法”,制定了合規(guī)醫(yī)療費用的“負(fù)面清單”。

        例如,《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》規(guī)定,“合規(guī)醫(yī)療費用是指城鄉(xiāng)居民大病保險資金不予支付費用以外的項目的費用?!鄙轿魇〈蟛”kU不予支付費用的項目范圍包括點名手術(shù)附加費等服務(wù)項目類醫(yī)療費用、美容等非疾病治療項目類醫(yī)療費用等醫(yī)療費用??陀^而言,采用排除特需醫(yī)療消費的方法界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍,極大地拓展了大病保險的保障范圍,也最大程度地提升了大病保險的實際支付比例。

        但由于醫(yī)療科技的日新月異和誘導(dǎo)醫(yī)療需求,僅采取“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍,難免遇到當(dāng)醫(yī)療費用急劇增長時,一方面大病患者個人支出將顯著增加,同時大病保險基金的支出壓力也會陡增的情況。

        正因為如此,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦部門多反對采取“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費用,各省份亦多鼓勵有條件的地區(qū)將部分政策范圍外的醫(yī)療費用納入合規(guī)醫(yī)療費用。

        以山東省為例,當(dāng)大病保險保障對象由新農(nóng)合參合人員擴展到全體城鄉(xiāng)居民,根據(jù)山東省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于印發(fā)〈20類重大疾病新農(nóng)合大病保險合規(guī)醫(yī)療費用(試行)〉的通知》、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民大病保險工作的意見》等文件,大病保險的合規(guī)醫(yī)療費用由“排除法”,回歸到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍。山東省大病保險合規(guī)醫(yī)療費用“縮水”,反映了當(dāng)前不同部門和不同地方對合規(guī)醫(yī)療費用的不同認(rèn)識,也反映了簡單利用“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍并非長久之策。

        界定范圍還需“排除法”和“準(zhǔn)入法”雙管齊下

        總的來看,大病保險合規(guī)醫(yī)療費用限定在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報銷范圍,難以提高大病患者的保障水平,也不能實現(xiàn)大病保險實際支付比例不低于50%的政策目標(biāo)。但是,過度擴大合規(guī)醫(yī)療費用范圍,又將帶來醫(yī)療費用的快速增長,影響大病保險基金的收支平衡,同時又將削弱大病保險的保障效果。為建立健全大病保險制度,提升大病保險的保障水平,必須通過精細(xì)化管理,科學(xué)界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

        從當(dāng)前來看,界定合規(guī)醫(yī)療費用范圍,應(yīng)堅持“保必需、防誘導(dǎo)、除奢侈”的原則,以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷范圍為基礎(chǔ),同時采用“排除法”和“準(zhǔn)入法”。

        首先,大病保險應(yīng)明確列明特需醫(yī)療等不予支付項目的負(fù)面清單。其次,大病保險合規(guī)醫(yī)療費用應(yīng)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷范圍的基礎(chǔ)上,通過藥物經(jīng)濟學(xué)的評估與遴選,納入治療必需且療效明確的藥品、診療項目或服務(wù)設(shè)施。采用“準(zhǔn)入法”納入合規(guī)醫(yī)療費用的項目要建立動態(tài)調(diào)整機制,同時結(jié)合公立醫(yī)院藥品集中采購辦法,建立公開透明、多方參與的價格談判機制,通過競價談判,降低準(zhǔn)入項目的支付價格??傊?,只有通過精細(xì)化的管理,科學(xué)界定并建立合規(guī)醫(yī)療費用的動態(tài)調(diào)整機制,才能實現(xiàn)大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上的政策目標(biāo)。

        (作者單位:特華博士后科研工作站、中國保險學(xué)會)

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