楊躍

現(xiàn)在臨床上發(fā)現(xiàn)的肺部“小結(jié)節(jié)”越來越多，給患者和家屬帶來了巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。那么，該如何面對這些“小結(jié)節(jié)”呢？我用3個小故事來講講如果我們發(fā)現(xiàn)了“小結(jié)節(jié)”，下一步該怎么做。

【故事一】

女患者，46歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。到我門診看的時候一直哭。我看了下結(jié)節(jié)的位置和形態(tài)，不是典型的肺癌，于是標(biāo)記了下來，讓她回去服消炎藥，1個月后再拍張片子看看。她當(dāng)時很不理解，但還是按照醫(yī)囑去做了。1個月后再看片子，結(jié)節(jié)消失得無影無蹤，患者和家屬都十分激動。

【故事二】

女患者，58歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺部有個直徑1.5厘米的結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，我也讓她先消炎1個月。再復(fù)查CT的時候，報告顯示結(jié)節(jié)沒有明顯變化，但我依然覺得結(jié)節(jié)內(nèi)部似有變實。于是我建議做手術(shù)。手術(shù)采用微創(chuàng)方法進(jìn)行，患者在治療過程中沒有感受到任何痛苦。術(shù)后的病理報告顯示是腺癌，IA期，可以說非常早期。我告訴她，不需要做任何化療和放療，治愈的可能性在85%以上，但是需要定期復(fù)查?；颊咦铋_始還以為我騙她，認(rèn)為癌癥沒有能治好的，但是在復(fù)查過程中，看到很多術(shù)后10年的患者還回來看我，一下子就相信了，臉上終于露出久違的笑容。

【故事三】

男患者，78歲，因為咳嗽，拍片發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)超過2厘米，但是邊緣較光滑。我讓他觀察3個月后復(fù)查，再拍片子發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)沒什么變化。老人有冠心病和房顫，而且腫瘤的位置很靠中央，手術(shù)切除活檢的話只能行左肺上葉的切除，不能局部切除。于是我建議老人進(jìn)行CT引導(dǎo)下的穿刺，最后病理證實這是一個結(jié)核肉芽腫。老人的兒子長舒一口氣，現(xiàn)在還經(jīng)常帶老人來看我。

以上3位患者，情況各有不同，結(jié)局也不盡相同，但我們可以從中得到很重要的一點啟示，那就是：對于不明性質(zhì)的結(jié)節(jié)進(jìn)行規(guī)律的隨診，強(qiáng)于一切檢查和治療！

NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)，每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實踐指南，得到全球臨床醫(yī)師的認(rèn)可和遵循。NCCN是由美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學(xué)術(shù)組織——編者注）指南推薦，超過8毫米的結(jié)節(jié)（或者非實性結(jié)節(jié)超過1厘米），都應(yīng)該進(jìn)行規(guī)律的隨診，一般要求最開始每3個月1次。之所以這樣安排，主要是從腫瘤的生物學(xué)行為出發(fā)的。腫瘤的生長有一個倍增的時間，一般認(rèn)為是2～12個月，也就是腫瘤最快2個月才能長大一倍。對于8毫米的結(jié)節(jié)，長大一倍也尚屬較早期，很難發(fā)生快速的播散轉(zhuǎn)移，何必冒著很大的風(fēng)險去做手術(shù)呢？

有一名患者，隨診了6年時間，在第6年，我看到結(jié)節(jié)似乎發(fā)生了一點變化，終止了每年1次的隨診，給她做了手術(shù)。結(jié)果是一個貼壁樣腺癌（以前被叫做“細(xì)支氣管肺泡癌”），這是一類預(yù)后非常好的腫瘤，生長速度極為緩慢，切除之后生存率幾乎100%。那么有些讀者會問，為什么不早切？

要知道，胸科手術(shù)不像闌尾切除或者疝氣修補(bǔ)術(shù)那樣，它往往伴隨著較高的風(fēng)險，這種風(fēng)險發(fā)生率雖不高，但一旦發(fā)生，甚至可以致命。假設(shè)患者確診為肺癌，我們可以冒風(fēng)險一試，但如果最后切下來是良性疾病，又恰好發(fā)生了合并癥出現(xiàn)意外呢？到時候家屬不能接受，大夫更不能接受。所以說，除非我們相當(dāng)確信結(jié)節(jié)是惡性的，否則盡量不選擇直接手術(shù)，這是我們科室一貫的做法，也是世界所公認(rèn)的做法。

值得一提的是，隨診最好在同一家醫(yī)院進(jìn)行，這樣同一臺機(jī)器的掃描結(jié)果對比起來更加準(zhǔn)確，同時要遵循醫(yī)囑，最開始建議每3個月復(fù)查1次，如果結(jié)節(jié)沒有變化且傾向良性，可以逐漸延長復(fù)查間隔，最終至每年1次，當(dāng)作例行體檢。