楊艷梅，李紅影，祁向雯

圍手術(shù)期心肌缺血是手術(shù)治療過程中心臟嚴重并發(fā)癥之一，氣管插管與拔管反應(yīng)可加重心肌缺血，易誘發(fā)心肌梗死。喉罩作為一種聲門上通氣裝置，既能保證氣道的通暢，又減少了因氣管插管導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，插入后患者耐受性好，血流動力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，近年來被廣泛用于全身麻醉[1－4]。本文擬評價喉罩用于心肌缺血患者腹部手術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012—2013年60例擇期全麻下行腹部手術(shù)的心肌缺血患者。男31例，女29例；年齡45～72歲；體重48～75kg，ASAⅡ或Ⅲ級，術(shù)前心電圖報告均有心肌缺血（以S－T段水平或下斜性下移為診斷標準），具備下列條件之一者：①2個以上導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)S－T段下移并均≥0.05mv；②S－T 段下移≥0.1mv； ③S－T 段下移伴冠狀 T 波出現(xiàn)。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為氣管插管組（T組）和喉罩組（S組）各30例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g東莨菪堿0.3mg，入室后建立靜脈通道，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、標準及監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖 0.08～0.1mg／kg、舒芬太尼 0.3～0.5 μg／kg、維庫溴銨 0.08～0.1mg／kg，待 BIS 值＜60，下頜松弛后，S 組置入喉罩，選擇4號喉罩，將氣囊內(nèi)氣體抽空，尖端及氣囊底部涂潤滑劑，使患者頭部后仰，充分張口，沿咽后壁置入，至咽底部有阻力感為止，氣囊內(nèi)注入氣體。聽診雙肺呼吸音清晰對稱，兩側(cè)胸廓起伏良好，無氣體從口咽部漏出，PETCO2波形圖正常為置入成功。T組在直接喉鏡明視下行氣管插管，男7.5號，女 7.0 號。 機械通氣，VT8～10ml／kg，RR12～16 次 ／min，I∶E1∶2，維持 PETCO235～45mmHg（1mmHg＝0.133kPa） 。 麻醉維持：吸入 1.0%～1.5%七氟醚，持續(xù)泵入丙泊酚 3～4mg／kg·h，間斷注射維庫溴銨，酌情追加舒芬太尼 10～15μg，維持BIS值40～60，手術(shù)結(jié)束時停用麻醉藥。拔管指征：意識清醒，吞咽反射恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)正常，BIS值＞75。所有操作均有資深麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標 記錄兩組麻醉前（T0）、置入喉罩／氣管導(dǎo)管即刻（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）、拔除喉罩 ／氣管導(dǎo)管即刻（T3）的SBP、DBP、HR。記錄兩組S－T段變化情況及拔除后咽部不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組一般情況各指標，手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表 1 兩組患者一般情況及手術(shù)時間

2.2 血流動力學(xué)變化 兩組麻醉前（T0）血流動力學(xué)指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 與 T0時比較，S 組 T1，2，3時的SBP、DBP、HR 無顯著變 化 （P＞0.05）， T 組 T1，3時 的 SBP、DBP、HR 明顯升高（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組均無反流、誤吸發(fā)生，各時點SPO2、PETCO2均在正常范圍內(nèi)。氣管插管組有6例S－T段下移加重，術(shù)后有3例出現(xiàn)聲嘶，16例出現(xiàn)咽喉疼痛，喉罩組僅有3例出現(xiàn)咽喉疼痛，無聲嘶及S－T段下移加重發(fā)生。

3 討 論

心肌缺血患者麻醉中保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持心肌氧供需平衡至關(guān)重要。腹腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷大，牽拉反應(yīng)嚴重，目前多采用全身麻醉，心肌缺血患者氣管插管全身麻醉蘇醒期，由于麻醉轉(zhuǎn)淺、疼痛、拔管操作的刺激、吸痰、嗆咳等因素，使交感神經(jīng)興奮性增加，出現(xiàn)不同程度的心血管應(yīng)激反應(yīng)，血漿兒茶酚胺濃度升高，致使血壓升高、心率加快，從而增加心肌氧耗，加重心肌缺血，嚴重者導(dǎo)致心肌梗死，不利于心肌缺血患者的麻醉管理。本文中氣管插管組有6例心肌缺血加重，也證實了這一觀點。臨床上為減輕氣管插管與拔管時的應(yīng)激反應(yīng)采用了多種方法[5，6]，但大多不能完全消除插管與拔管刺激給患者帶來的不良反應(yīng)。

表 2 兩組患者各時點血流動力學(xué)指標（n＝30，x±s）

喉罩是一種新型通氣工具，具有獨特的橢圓形設(shè)計能夠與口腔結(jié)構(gòu)相匹配，能保持呼吸道通暢并獲得滿意的通氣效果，本文兩組各時點SPO2、PETCO2均在正常范圍內(nèi)，表明兩者的通氣效果相似[7]。喉罩組在置罩拔罩時的心血管反應(yīng)明顯小于氣管插管組，表明喉罩的置入、拔除在減少心血管應(yīng)激反應(yīng)方面優(yōu)于氣管插管，更適合于心肌缺血患者。本研究選擇了 T0，1，2，3時點進行觀察，結(jié)果表明，在置喉罩（T1）和拔喉罩（T3）時的 SBP、DBP、HR 無顯著變化（P＞0.05），而氣管插管 T1和 T3時的 SBP、DBP、HR 變化較為明顯（P＜0.05）。 這一結(jié)果證實了上述觀點。

氣管插管患者在拔管時常常出現(xiàn)嗆咳，拔管后常有咽痛等不適癥狀，另外肥胖患者在氣管插管時常常不能顯露聲門，導(dǎo)致聲帶損傷、聲音嘶啞，本文中氣管插管組有3例出現(xiàn)聲嘶，16例出現(xiàn)咽痛。喉罩組上述不良反應(yīng)明顯降低，個別患者（3例）拔罩后有咽痛主訴，可能是在置入喉罩后沖入較多氣體并多次調(diào)整位置，這些操作可能對口咽部黏膜產(chǎn)生損傷，但較輕微，均在10min內(nèi)緩解，表明喉罩對咽喉部的損傷較小，并發(fā)癥少，更易于被患者接受。

綜上所述，喉罩用于心肌缺血患者腹部手術(shù)的效果優(yōu)于氣管插管，喉罩置入和拔除心血管反應(yīng)小，咽部不良反應(yīng)少，安全可靠且操作簡單，值得推廣。

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