高國(guó)峰，王海濤，張嫚嫚，郭長(zhǎng)升

喉罩是一種新型的通氣工具，具有置入簡(jiǎn)單、刺激性小和麻醉深度可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)取代部分傳統(tǒng)的麻醉方式

[1]，被逐步廣泛應(yīng)用于臨床。醫(yī)學(xué)整形隨著社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展已經(jīng)成為一種流行的趨勢(shì)，被越來(lái)越多愛美的女士所認(rèn)可，整形外科的手術(shù)量也越來(lái)越多，因此患者的手術(shù)安全，舒適程度也越來(lái)越得到重視。筆者經(jīng)過(guò)臨床觀察采用氣管插管的全麻方法，可引起明顯的心血管應(yīng)激反應(yīng)，心率增快，血壓升高，循環(huán)動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)必將導(dǎo)致麻醉風(fēng)險(xiǎn)的提高，而采用喉罩通氣的麻醉方法引起心血管應(yīng)激反應(yīng)明顯較氣管插管輕，具有呼吸道管理方便，操作簡(jiǎn)單，刺激輕微，對(duì)機(jī)體的生理機(jī)能干擾輕等特點(diǎn)，應(yīng)用于整形外科手術(shù)不但提高了醫(yī)療安全，維持患者生理機(jī)能的穩(wěn)定，而且實(shí)現(xiàn)了舒適醫(yī)療的理念?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月—2012年10月就診于筆者所在醫(yī)院的女性患者120例，入選患者均由同一醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。其中假體隆胸患者70例、自體脂肪隆胸患者20例、腹部及腿部溶脂患者30例。隨機(jī)分為A（喉罩組）、B（氣管插管組）兩組，每組患者60例。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡17～35歲，體重40～65 kg，術(shù)前常規(guī)檢查均正常，無(wú)心肺等重要臟器器質(zhì)性疾病。兩組患者的身高、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間均無(wú)明顯差異。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)8～12 h禁食水，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg，患者入室后開放靜脈輸液通路，麻醉誘導(dǎo)兩組均依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg／kg、舒芬太尼0.5 μg／kg、丙泊酚 0.5～1mg／kg，待患者意識(shí)消失后，靜脈注射苯磺酸順阿曲庫(kù)銨1.5mg／kg。A組（喉罩組），臺(tái)灣旭邦有限公司生產(chǎn)的歐普樂(lè)喉罩（一次性免充氣），根據(jù)患者體重采用 Adult，size 4（FT－10300）Standard 型。在喉罩前端涂抹適量液狀石蠟，起潤(rùn)滑作用便于操作，把喉罩用執(zhí)筆手法放入嘴里，穩(wěn)住喉罩管子末端扭轉(zhuǎn)15～30°，再用持續(xù)壓力將喉罩向咽喉方向推進(jìn)，直至自覺(jué)阻力突然松解，喉罩即自動(dòng)滑入正確的位置。B組（氣管插管組）在直接喉鏡下行氣管內(nèi)插管，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑選擇7.0號(hào)。喉罩或氣管導(dǎo)管插入成功標(biāo)準(zhǔn)：手控呼吸時(shí)氣道阻力正常＜20 cmH2O、胸廓起伏良好、聽診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱、無(wú)漏氣，PETCO2波形描記圖顯示正常。插喉罩（管）成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，同時(shí)開始輸注：丙泊酚 3～6mg／kg·h，舒芬太尼 0.3～0.6 μg／kg·h 持續(xù)泵注，苯磺酸順阿曲庫(kù)0.05mg／kg·h，術(shù)中根據(jù)具體情況適時(shí)調(diào)節(jié)給藥劑量。手術(shù)結(jié)束前兩組舒芬太尼、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨先停止給藥，丙泊酚縫合皮膚時(shí)停藥，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如血流動(dòng)力學(xué)變化超過(guò)基礎(chǔ)值的30%采用血管活性藥物進(jìn)行干預(yù)，密切觀察并記錄患者動(dòng)脈血壓、心率及血氧飽和度的變化及拔管（罩）時(shí)間等情況，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)應(yīng)用阿托品0.5mg、新斯的明20mg靜脈注射以拮抗體內(nèi)剩余的肌松藥，根據(jù)患者情況達(dá)到拔管（罩）指征即拔除，送回病房常規(guī)監(jiān)護(hù) 6～8 h。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命指標(biāo)，重點(diǎn)觀察插管或喉罩前（T1）、插管或喉罩后即刻（T2）、術(shù)中（T3）、拔管或喉罩后即刻（T4）時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈血壓、心率及血氧飽和度的變化。準(zhǔn)確記錄兩組患者丙泊酚、舒芬太尼、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨術(shù)中的用藥量及拔管（喉罩）時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各組計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，數(shù)據(jù)經(jīng)由SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，組間差異分析均采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者身高、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表 1 兩組患者身高、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間（x±s）

2.2 兩組患者動(dòng)脈血壓、脈搏及血氧飽和度的變化 手術(shù)過(guò)程中A組患者的動(dòng)脈血壓及心率變化在組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)均比較平穩(wěn)（P＞0.05），B 組患者在 T2、T4時(shí)間點(diǎn)與 A 組比較，動(dòng)脈血壓明顯升高、心率明顯增快（P＜0.05）；B 組內(nèi) T2、T4時(shí)間點(diǎn)與 T1比較，動(dòng)脈血壓明顯升高、心率明顯增快（P＜0.05）；兩組患者T2、T3時(shí)間點(diǎn)分別與T1比較，血氧飽和度有所升高（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者術(shù)中麻醉用藥量及拔管（罩）時(shí)間 A組患者術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼及苯磺酸順阿曲庫(kù)銨的用藥量明顯少于B組（P＜0.05），而且A組患者手術(shù)結(jié)束拔除喉罩所需要的時(shí)間明顯少于 B 組（P＜0.05）。見表 3。

3 討論

溶脂術(shù)及隆胸術(shù)作為整形外科最常見的手術(shù)，其特點(diǎn)為：時(shí)間相對(duì)較短、手術(shù)刺激大，且均為女性，對(duì)疼痛的耐受程度差，因此不僅要求麻醉效果完善，麻醉過(guò)程平穩(wěn)，保證生命安全，更應(yīng)當(dāng)注重患者術(shù)后的良好感覺(jué)及提高安全舒適醫(yī)療的理念。此類手術(shù)除了疼痛刺激以外，呼吸氣道的管理成為影響其生命安全的首位因素，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察，充分保證氣道通暢。以往常采取單純靜脈麻醉，盡管麻醉效果能滿足手術(shù)需要，但常有下頜松弛，舌根后墜，需要托起下頜，有時(shí)需要放置口咽通氣道，個(gè)別甚至需要面罩加壓通氣，呼吸管理甚為不便［2］，存在一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。隨著社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展，經(jīng)濟(jì)物質(zhì)文化生活水平逐步提高，人們的醫(yī)療觀念也發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變，安全舒適成了主導(dǎo)觀念。氣管插管的全身麻醉的方法雖然提高了麻醉安全，但其臨床使用過(guò)程中的舒適度不如喉罩好，患者術(shù)后常有咳嗽、咽喉部疼痛、不適，異物感，而且氣管插管及拔管時(shí)可致應(yīng)激反應(yīng)過(guò)高，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)劇烈波動(dòng)，增加了麻醉并發(fā)癥發(fā)生的概率。氣管插管全麻需要較深的麻醉患者才能耐受氣管插管，增加麻醉深度必將導(dǎo)致麻醉藥物的用量增多，延長(zhǎng)患者術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間，不良反應(yīng)及麻醉并發(fā)癥也隨之上升，因此本研究旨在通過(guò)對(duì)比觀察尋求一種讓患者更為舒適、安全、可靠的方法。

表 2 兩組患者動(dòng)脈血壓、心率及血氧飽和度（x±s）

表 3 兩組患者術(shù)中麻醉用藥量、拔管（罩）時(shí)間（x±s）

喉罩是Brain于1983年發(fā)明并提倡使用的一種介于氣管導(dǎo)管與面罩之間的新型通氣工具，具有無(wú)創(chuàng)、安全、有效、易置入、可獨(dú)立通氣，并發(fā)癥少，需要麻醉深度較淺等優(yōu)點(diǎn) ，適應(yīng)于各種手術(shù)過(guò)程，尤其是短小手術(shù)和門診手術(shù)患者［3，4］。本研究手術(shù)操作由同一手術(shù)醫(yī)師采用相同的手術(shù)方法方式、手術(shù)創(chuàng)傷大小相一，經(jīng)臨床觀察顯示出喉罩組在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中麻醉藥物的用量明顯少于氣管插管組（P＜0.05），分析原因可能為喉罩耐受性好，對(duì)咽部的刺激遠(yuǎn)小于氣管插管對(duì)氣管的刺激，術(shù)中也未見患者頭部出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)。而氣管插管組患者在手術(shù)創(chuàng)傷較小的時(shí)期麻醉深度略微減淺，就會(huì)出現(xiàn)頭部來(lái)回扭動(dòng)、呃逆等不耐受插管的表現(xiàn)，常需要加深麻醉。經(jīng)過(guò)臨床觀察喉罩組患者手術(shù)結(jié)束前可較早停用肌松藥，甚至有些對(duì)肌松藥敏感的患者術(shù)中只要鎮(zhèn)痛足夠，除麻醉誘導(dǎo)時(shí)給藥外術(shù)中無(wú)須追加。有研究也表明不使用肌松藥的條件下也可置入喉罩，手術(shù)結(jié)束前可較早停藥，術(shù)中能夠保留自主呼吸［5］。本文所有患者手術(shù)過(guò)程中均處于仰臥位，這樣也為術(shù)中呼吸道的管理提供了方便，并且喉罩通氣下不影響氣管黏膜纖毛活動(dòng)，有利于排痰，能維持氣道的自潔作用，降低了術(shù)后咳嗽、肺不張、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

喉罩是一種無(wú)創(chuàng)的、操作簡(jiǎn)單的通氣工具，一般無(wú)需用喉鏡暴露聲門，在使用時(shí)僅置于咽喉部，不進(jìn)入聲門和氣管，避免了聲帶和黏膜的損傷，不刺激會(huì)厭、聲帶和黏膜的感受器，對(duì)咽喉區(qū)氣道黏膜刺激很小，對(duì)喉頭氣管也不產(chǎn)生機(jī)械性損傷和生理功能的影響，大大降低了對(duì)交感迷走神經(jīng)的興奮作用，心血管反應(yīng)明顯減輕［7－10］。本文采用喉罩組的患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈血壓及心率無(wú)明顯變化（P＞0.05），各時(shí)間點(diǎn)平穩(wěn)無(wú)明顯波動(dòng)。而氣管插管組患者在T2、T4時(shí)間點(diǎn)與喉罩組比較，動(dòng)脈血壓明顯升高、心率明顯增快（P＜0.05）；組內(nèi)T2、T4時(shí)間點(diǎn)與T1比較，動(dòng)脈血壓也明顯升高、心率也明顯增快（P＜0.05），也充分說(shuō)明使用喉罩在減少插管應(yīng)激反應(yīng)方面明顯優(yōu)于氣管插管，兩組患者血氧飽和度的變化在T2、T3時(shí)間點(diǎn)均與 T1比較，雖然有所升高（P＜0.05），分析原因跟吸入純氧及機(jī)械通氣有關(guān)，但是無(wú)實(shí)際的臨床意義。

綜上所述，喉罩應(yīng)用于整形外科溶脂及隆胸手術(shù)中安全可靠、血流循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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