查長(zhǎng)松，董 磊

正常肺泡含有大量氣體，氣體阻止了超聲的傳播，超聲在肺表面僅觀察到一些混響偽像，致使肺超聲臨床應(yīng)用受限，僅局限在胸腔積液、胸膜腫瘤和鄰近胸膜的肺病變，以及引導(dǎo)介入性操作[1]。然而，近10多年來(lái)，隨著床旁超聲在急診和危重癥患者的廣泛應(yīng)用，將超聲拓展至肺的檢查后改變了以往的觀點(diǎn)。1997年Lichtenstein等[2]首次報(bào)道了超聲肺彗星尾征（ultrasound lung comets，ULCs）體現(xiàn)了肺泡－間質(zhì)綜合征診斷指標(biāo)的潛在意義。2004年Jambrik 等[3]又用 ULCs 評(píng)價(jià)血管外肺水（extravascular lung water）。之后，一些學(xué)者開(kāi)始對(duì)肺超聲偽像進(jìn)行分析和解釋，重新評(píng)價(jià)肺超聲的臨床應(yīng)用和局限性。本文僅對(duì)肺超聲在危重癥患者中應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肺聲像圖

1.1 A線 胸膜線是一種粗糙的水平強(qiáng)回聲線，在成人位于肋骨線以下0.5 cm，兩肋間可見(jiàn)長(zhǎng)度約2.5 cm。胸膜線代表胸膜層。隨呼吸運(yùn)動(dòng)，正常肺臟層胸膜相對(duì)于壁層胸膜滑動(dòng)，稱為肺滑動(dòng)征（lung sliding）。胸膜線下方區(qū)域?yàn)槠鹱孕啬ぞ€的重復(fù)水平線，其間距與皮膚至胸膜線距離相等，約等于胸膜線長(zhǎng)度，此稱為A－線[2]，見(jiàn)于正常通氣肺。這是由于軟組織和氣體充盈的肺泡之間存在巨大聲阻抗差而產(chǎn)生多重混響偽像，偽像區(qū)域?yàn)樾啬ぞ€以下胸壁反射[4]。所以，胸膜起到了像鏡子一樣的作用，阻止肺結(jié)構(gòu)的真實(shí)顯像。見(jiàn)圖1。

胸膜線（細(xì)←）是一種粗糙的水平強(qiáng)回聲線，在成人位于肋骨線以下0.5 cm，兩肋間可見(jiàn)長(zhǎng)度約2.5 cm。胸膜線下方區(qū)域?yàn)槠鹱孕啬ぞ€的重復(fù)水平線，其間距與皮膚至胸膜線距離相等，約等于胸膜線長(zhǎng)度，此稱為A－線（粗←）圖 1 A－線

1.2 肺實(shí)變聲像圖 肺實(shí)變時(shí)，液體和細(xì)胞成分大量增加導(dǎo)致肺泡氣體顯著減少或完全消失，當(dāng)軟組織與肺泡內(nèi)容物聲阻抗接近時(shí)，超聲易于傳播并產(chǎn)生實(shí)時(shí)顯像，表現(xiàn)為低回聲區(qū)或類組織樣回聲[4]。這種現(xiàn)象出現(xiàn)在大部分肺病，并可被超聲顯示。相反，超聲不能用于評(píng)價(jià)肺氣腫和機(jī)械通氣引起的肺泡過(guò)度通氣，因?yàn)榉闻輾怏w含量增加，產(chǎn)生的鏡面?zhèn)蜗癫荒芎驼Ｍ夥芜M(jìn)行區(qū)別。見(jiàn)圖2。

圖 2 肺實(shí)變伴胸水

1.3 超聲肺彗星尾征 亦稱B線（圖3），它像激光束一樣起自胸膜線直達(dá)銀屏底部的垂直強(qiáng)回聲線，隨肺滑動(dòng)而移動(dòng)，而A線消失[2]。當(dāng)肺泡氣體稍減少、液體稍增加但又不足以產(chǎn)生肺實(shí)變時(shí)，肺內(nèi)仍有足夠氣體妨礙實(shí)時(shí)顯像，而又沒(méi)有那么多氣體產(chǎn)生鏡面?zhèn)蜗?。此狀態(tài)介于正常通氣肺和實(shí)變肺之間，見(jiàn)于肺間質(zhì)綜合征。液體成分增加引起小葉間隔和肺間質(zhì)增厚，這種胸膜下富水的結(jié)構(gòu)太小難以被超聲實(shí)時(shí)顯示[2]。然而，間隔的增厚和氣體與液體平衡的隨后改變產(chǎn)生 ULCs[2，5]。 一個(gè)重量恒定而氣體減少的肺和因?yàn)橐后w、細(xì)胞、結(jié)締組織或血液成分增多導(dǎo)致重量增加的肺均可發(fā)生這種改變。換言之，不管是簡(jiǎn)單的氣體減少，還是肺液體和細(xì)胞成分的增加，超聲對(duì)器官密度變化是高度敏感的，這些已在體模、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體中研究證實(shí)[4]。同時(shí)，超聲是實(shí)時(shí)的，這允許分析肺的運(yùn)動(dòng)，增加了肺超聲的診斷潛能。

多條超聲肺彗星尾征（B線，小↑），為像激光束一樣起自胸膜線（大←）直達(dá)銀屏底部的垂直強(qiáng)回聲線，隨肺滑動(dòng)而移動(dòng)，而A線消失。動(dòng)態(tài)顯像更清晰。圖3 肺水腫

上述三種聲像圖表現(xiàn)是理解和解釋現(xiàn)代肺超聲的基礎(chǔ)，對(duì)肺密度和通氣程度不同有很高的診斷準(zhǔn)確性。

2 臨床應(yīng)用

2.1 肺間質(zhì)綜合征 肺間質(zhì)綜合征（interstitial syndrome）是指由于間質(zhì)內(nèi)液體增加導(dǎo)致肺泡內(nèi)氣體受損，但一些肺仍保持通氣的狀態(tài)。ULCs是肺泡－間質(zhì)綜合征的超聲征象，在危重和急診患者中得到證實(shí)[2，6]。Lichtenstein 等[2]對(duì) 250 例 ICU 的連續(xù)呼吸困難患者觀察ULCs，其中121例為X線證實(shí)的肺泡－間質(zhì)綜合征（彌漫性92例，局限性29例），129例為胸部X線正常；92例彌漫性肺泡－間質(zhì)綜合征中86例在整個(gè)肺表面出現(xiàn)ULCs，129例正常胸部X線患者中120例未見(jiàn)或僅在最后的外側(cè)肋間見(jiàn)到，ULCs診斷肺泡－間質(zhì)綜合征的敏感性為93.4%，特異性為 93%。 Volpicelli等[6]研究結(jié)果相類似，ULCs檢測(cè)放射線證實(shí)的肺泡－間質(zhì)綜合征的敏感性為85.7%，特異性為97.7%。雖然ULCs不能鑒別心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征和肺纖維化，但對(duì)危重和呼吸困難的患者來(lái)說(shuō)，這一簡(jiǎn)單床旁技術(shù)對(duì)診斷過(guò)程會(huì)產(chǎn)生即刻作用。在急性呼衰患者最初2 h，簡(jiǎn)化肺超聲方案的應(yīng)用比常用檢查方法更為準(zhǔn)確，表現(xiàn)出更好的即刻作用，對(duì)90.5%患者可做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷[7]。對(duì)急性呼吸衰竭患者，ULCs有助于鑒別心源性和呼吸源性病變，因?yàn)镃OPD惡化、肺栓塞、肺炎和氣胸表現(xiàn)為非間質(zhì)性聲像圖[7，8]。Lichtenstein 等[8]對(duì) 66 例連續(xù)的呼吸困難患者（40例肺水腫，26例COPD）和80例無(wú)呼吸道疾病患者進(jìn)行了肺超聲檢查，觀察雙側(cè)前胸多發(fā)、彌漫性的 ULCs，100%肺水腫患者可見(jiàn) ULCs，而92%COPD和98.7%無(wú)呼吸道疾病患者未見(jiàn)ULCs，ULCs有助于肺水腫和COPD的鑒別。

ULCs 是血管外肺水的敏感指標(biāo)[3，9]。 Jambrik等[3]對(duì)121例連續(xù)住院患者[男 78例，女 43例，年齡（67±12）歲]ULCs計(jì)分和胸部X線血管外肺水計(jì)分，二者呈線性相關(guān)（r＝0.78，P＜0.01）。 在一組急性失代償心衰和終末期腎衰的患者，ULCs代表血管外肺水，通過(guò)復(fù)查肺超聲簡(jiǎn)單觀察其數(shù)量變化來(lái)監(jiān)測(cè)肺充血[10，11]。 Lichenstein 等[12]采用肺超聲預(yù)測(cè)危重患者肺動(dòng)脈栓塞壓（PAOP），A優(yōu)勢(shì)型（雙側(cè)前胸以A線為主）預(yù)測(cè)PAOP≤13 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）的特異性為90%，敏感性67%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91%，陰性預(yù)測(cè)值65%；A優(yōu)勢(shì)型預(yù)測(cè)PAOP≤18mmHg的特異性93%，敏感性50%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97%，陰性預(yù)測(cè)值24%；A優(yōu)勢(shì)型提示干的小葉間隔，無(wú)須考慮靜水壓肺水腫發(fā)生，可繼續(xù)補(bǔ)液治療；而B(niǎo)優(yōu)勢(shì)型（雙側(cè)前胸以B線為主）提示間質(zhì)性肺水腫，排除需繼續(xù)補(bǔ)液的結(jié)論。

2.2 肺泡綜合征 肺泡綜合征（alveolar syndrome）是指肺泡內(nèi)氣體大量丟失和液體增加引起肺實(shí)變。只有當(dāng)肺實(shí)變抵達(dá)胸膜時(shí)，才能被超聲顯示，表現(xiàn)為低回聲區(qū)或組織樣結(jié)構(gòu)，這與周圍通氣的肺不同[13，14]。 雖然超早期肺炎很局限，而不靠近胸膜；但有臨床癥狀的大部分患者病灶在某一點(diǎn)與胸膜接觸，可被超聲檢測(cè)；98%危重患者的肺炎與胸膜接觸[13]。超聲檢查氣體完全脫失肺實(shí)變的信心與CT或MRI接近，同時(shí)超聲還具有實(shí)時(shí)顯像分析肺呼吸運(yùn)動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)[15]。超聲通過(guò)觀察病變形態(tài)、邊緣、分布、血供、支氣管氣相和液相來(lái)鑒別不同類型的肺實(shí)變（如：肺炎、肺栓塞、挫傷和肺不張）[13－16]。 在肺炎危重患者，超聲復(fù)查可用于監(jiān)測(cè)抗生素和通氣治療的效果[17]。通過(guò)觀察肺聲像圖變化來(lái)評(píng)價(jià)肺再通氣過(guò)程，從實(shí)變的肺泡型到間質(zhì)型，用B線密度和數(shù)目減少來(lái)判斷肺通氣功能的改善，最后出現(xiàn)正常通氣肺鏡面?zhèn)蜗?。?例肺泡蛋白沉積癥患者肺泡灌洗期間，肺超聲實(shí)時(shí)觀察到這一演變過(guò)程[18]。液體灌注致肺氣體丟失，超聲從鏡面?zhèn)蜗褶D(zhuǎn)變?yōu)殚g質(zhì)型和肺泡型聲像圖，而當(dāng)液體去除后肺泡恢復(fù)通氣過(guò)程中觀察到相反的變化。有趣的是間質(zhì)型和肺泡型常同時(shí)存在，代表受累肺通氣程度的不同。

2.3 胸膜綜合征（pleural syndrome）超聲是檢測(cè)胸腔積液和引導(dǎo)介入性操作的首選方法，對(duì)氣胸的診斷也表現(xiàn)出令人鼓舞的前景。多年來(lái)，因?yàn)闅怏w不能被顯示，超聲被認(rèn)為對(duì)氣胸的診斷不可靠。當(dāng)氣體位于壁層和臟層胸膜之間時(shí)，不管是隨呼吸的水平滑動(dòng)還是心臟跳動(dòng)所引起的垂直運(yùn)動(dòng)，肺的呼吸運(yùn)動(dòng)和B線消失。Lichtenstein等[19]觀察到41例X線或CT證實(shí)的氣胸患者肺滑動(dòng)均消失，68例無(wú)氣胸患者中6例（8.8%）肺滑動(dòng)消失，超聲檢測(cè)氣胸的敏感性為95.3%，特異性 91.1%，陰性預(yù)測(cè)值100%。一些超聲征象（如：肺滑動(dòng)、肺脈動(dòng)、甚至單條B線）可確切除外氣胸[19]。事實(shí)上，當(dāng)肺鏡面?zhèn)蜗襁\(yùn)動(dòng)消失而在胸壁上某點(diǎn)又觀察到肺規(guī)則的滑動(dòng)時(shí)，診斷氣胸是可靠的。此點(diǎn)稱為肺點(diǎn)（lung point），代表肺又與胸壁接觸（胸腔內(nèi)氣體邊緣）的那一點(diǎn)在胸壁上的投影[20]。 Lichtenstein 等[20]在 66 例氣胸患者中44例觀察到肺點(diǎn) （包括8例隱匿性氣胸中6例），而對(duì)照組未觀察到，肺點(diǎn)診斷氣胸的敏感性為66%，特異性 100%。 Soldati等[21]報(bào)道 109 例胸部創(chuàng)傷和多發(fā)傷患者，25個(gè)單側(cè)胸部（23例，其中2例為雙側(cè)）螺旋CT確診為氣胸，胸部X線檢查僅發(fā)現(xiàn)13個(gè)單側(cè)胸部（敏感性52%，特異性100%），而肺超聲檢出23個(gè)單側(cè)胸部，假陽(yáng)性1例 （敏感性92%，特異性99.4%）。肺超聲診斷氣胸的潛在作用是重要的，特別是在心臟停搏和生命體征不穩(wěn)定的患者。在這種極端的情況下，肺超聲是一項(xiàng)安全、準(zhǔn)確的床旁方法。而且，肺超聲優(yōu)于床旁放射性檢查，成為創(chuàng)傷和侵入性操作后患者首選方法[20，21]。

3 肺超聲的局限性

肺超聲具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)放射性、簡(jiǎn)便、快速、價(jià)格低廉和可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，尤其是危重患者，可在床旁檢查，對(duì)設(shè)備要求低，臨床醫(yī)師可通過(guò)短時(shí)間培訓(xùn)快速掌握這一技術(shù)。結(jié)合臨床資料，急診和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師可迅速做出診斷和鑒別診斷，并指導(dǎo)治療。肺超聲的可行性、實(shí)用性和準(zhǔn)確性均優(yōu)于床旁胸部X線檢查，是危重癥患者床旁檢查的首選方法。同時(shí)，亦應(yīng)認(rèn)識(shí)到肺超聲的局限性。超聲檢測(cè)肺間質(zhì)綜合征是根據(jù)ULCs，而不是真實(shí)聲像圖；超聲可顯示肺表面實(shí)變病灶，但肺深層的病變未抵達(dá)胸膜時(shí)，超聲會(huì)漏診；受胸廓骨骼的影響，估計(jì)不足30%肺表面超聲難以顯示[4]。

綜上所述，可見(jiàn)肺泡氣體和胸廓骨骼不能阻止超聲在肺疾病應(yīng)用。雖然這些方法被忽略多年，但床旁肺超聲是許多肺病研究的可靠方法，特別在急診和危重患者[22]。

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