王　斌，宋紅梅，于明鑫,李蘊潛

(吉林大學第一醫(yī)院神經腫瘤外科，吉林 長春 130021)

神經電生理監(jiān)測在面神經微血管減壓術中的應用

王斌，宋紅梅，于明鑫,李蘊潛

(吉林大學第一醫(yī)院神經腫瘤外科，吉林 長春 130021)

目的：探討神經電生理監(jiān)測在原發(fā)性面肌痙攣(HFS)微血管減壓術(MVD)中的應用，闡明MVD在提高手術療效及減少術后并發(fā)癥發(fā)生中的作用。方法： 選取2010年12月—2014年12月接受MVD治療的HFS患者163例，其中2010年12月-2012年12月收治的73例HFS患者作為對照組，術中無電生理監(jiān)測；2013年1月-2014年12月收治的90例HFS患者作為監(jiān)測組，術中行腦干聽覺誘發(fā)電位/側方擴散效應/面神經運動誘發(fā)電位(BAEP/LSR/FN MEP)監(jiān)測。對比分析2組減壓手術患者術后有效率及聽力下降、眩暈和面癱等并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：監(jiān)測組患者即刻顯效率為 52.55%(47 例)，輕微面癱1.11%(1 例)，聽力下降、眩暈5.56%(5 例)；術后隨訪6～12個月，平均9.6個月，面癱、聽力下降及眩暈均明顯改善，手術顯效率為65.56% (59 例)。對照組患者即刻顯效率為 30.14%(22 例)，輕微面癱13.69%(10 例)，聽力下降、眩暈23.29%(17 例)；術后隨訪6～12個月，平均9.6個月，面癱、聽力下降及眩暈均明顯改善，手術顯效率為64.38 % (47 例)，2組患者即刻手術顯效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，監(jiān)測組明顯優(yōu)于對照組;遠期療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者面癱、聽力下降和眩暈等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，監(jiān)測組優(yōu)于對照組。結論：LSR 監(jiān)測能夠提高面神經MVD近期療效，對于遠期療效意義不明顯，但術中行BAEP、LSR及FN MEP監(jiān)測對于責任血管的識別、減壓效果和面、聽神經的保護具有重要意義。

神經電生理監(jiān)測；面肌痙攣；微血管減壓術；腦干聽覺誘發(fā)電位；側方擴散效應

面肌痙攣(hemifacial spasm,HFS)是臨床上較為常見的一種由面神經病變引起的疾病類型，主要表現為一側的面部出現不同程度的不自主抽搐現象，而抽搐的發(fā)作程度不一，發(fā)作時間不規(guī)則。該病在發(fā)病過程中，初始部位常見于眼輪匝肌，隨著患者病情的不斷發(fā)展，逐漸涉及患者的整個面部[1-2]。HFS通常藥物治療無效。微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)是目前公認治療HFS最有效的方法，并已成為HFS首選治療方法。臨床實踐已證明：電生理監(jiān)測在提高HFS MVD的手術療效及減少術后并發(fā)癥方面具有十分重要的作用。在臨床上常用監(jiān)測指標包括側方擴散效應(lateral spread response,LSR)監(jiān)測、腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potentials，BAEP)等。但近年來關于LSR監(jiān)測對于減壓術后近、遠期療效評價尚存在部分爭議[3]。本研究回顧性分析神經電生理監(jiān)測對面神經微血管減壓手術近、遠期療效以及術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響，同時觀察術中監(jiān)測對于面神經功能的保護作用。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2010年12月—2014年12月在本院接受MVD治療的163例原發(fā)性HFS患者，其中2010年12月-2012年12月收治的73例HFS患者術中無電生理監(jiān)測，設為對照組，2013年1月-2014年12月收治的90例HFS患者術中行BAEP/LSR/FN MEP監(jiān)測，歸為監(jiān)測組，對比分析2組減壓手術的術后有效率及聽力下降、眩暈、面癱等并發(fā)癥發(fā)生情況。監(jiān)測組中男性41例，女性49例，年齡28～65歲，平均年齡為(39.0±13.7)歲，病程為0.3～1.3年，平均病程為(0.9±0.5)年。對照組中男性34例，女性39例，年齡21～64歲，平均年齡為(36.0±17.5)歲，病程為0.4～1.3年，平均病程為(0.8±0.4)年；2組患者均確診為原發(fā)性HFS，2組患者的年齡、性別和病程等構成一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 對照組患者在未給予神經電生理監(jiān)測情況下行面神經MVD，具體方法：①對患者全身麻醉，在患者患病部位的同側耳后、發(fā)際處行一個縱行切口；②在該處顱骨鉆一直徑2 cm的圓孔，經該孔對患者的顱內壓迫面神經的血管進行疏散、松解等，即將引起面神經興奮的受壓迫血管與面神經隔離開，以阻礙面神經的過度興奮，從而達到治療患者的目的。 監(jiān)測組患者在給予神經電生理監(jiān)測情況下行面神經MVD。神經電生理監(jiān)測方法：手術開始前,在頦肌和眼輪匝肌各放置一對皮下針電極作為記錄電極(圖1，見插頁四),面神經下頜緣支放置一對針電極作為刺激電極。麻醉時不使用肌松劑，以免干擾監(jiān)測。分別在手術開始前、打開骨瓣前、硬膜切開前、切開硬膜引流腦脊液后、蛛網膜松解前與后和分離血管前與后、墊Teflon墊片后電刺激面神經下頜緣支，記錄頦肌與眼輪匝肌的肌電圖。采用32導術中神經電生理監(jiān)測儀(XLTEK型號，美國Natus公司) 進行監(jiān)測。刺激參數:方波刺激，波寬0.2 ms，頻率1 Hz，強度1～10 mA，平均刺激強度2～4 mA，刺激面神經下頜緣支，可以在面神經顳支支配肌肉即眼輪匝肌記錄到延遲的反射電位，這種反應被稱之為LSR。對照組所有患者均常規(guī)進行BAEP及面神經運動誘發(fā)電位監(jiān)測(evoked potential monitoring of facial nerve，FN MEP)，實時監(jiān)測面、聽神經及腦干功能。手術采用枕下乙狀竇后入路，硬膜切開后，向前上方小心牽拉小腦，暴露前庭蝸神經和面神經。在面神經出腦干的根部附近，尋找責任血管并根據LSR是否消失予以確認。銳性解剖分離血管附近的蛛網膜粘連，解除血管對面神經的壓迫。在血管和神經之間放置Teflon墊片后，觀察LSR波消失情況，調整墊片位置，逐層關顱。分別對2組患者的療效進行統(tǒng)計學處理及分析。

1.3療效評定標準[4]顯效：患者的面部抽搐等癥狀有顯著的改善；有效：患者的面部抽搐等癥狀部分改善；無效：患者的面部抽搐等沒有明顯的改善，甚至出現加重?？傆行?%)=(顯效+有效)/總病例×100。同時對2組患者治療后的面癱、眩暈以及不同程度聽力下降等情況進行觀察，并且記錄分析。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。手術后即刻有效率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.12組患者術后有效率比較 監(jiān)測組患者的即刻顯效率(52.22%)明顯高于對照組患者的即刻顯效率(30.14%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。監(jiān)測組患者的即刻總有效率(95.55%)明顯高于對照組患者的即刻總有效率(64.38%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1和2。

2.22組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率監(jiān)測組患者不良反應發(fā)生率(6.67%)明顯低于對照組患者的不良反應發(fā)生率(36.98%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1　2組HFS患者手術后即刻有效率

*P<0.05,**P<0.01vscontrol group.

表2　2組HFS患者術后6～12個月療效

表3　 2組HFS患者術后并發(fā)癥發(fā)生率

*P<0.05vscontrol group.

2.3神經電生理監(jiān)測本研究結果顯示：①BAEP：90例監(jiān)測患者中，其中86例BAEP在減壓手術前后無明顯變化，4例V波波幅輕微下降(>50%)，及時提示手術醫(yī)生暫停操作，尋找原因并糾正，待V波恢復正常后再繼續(xù)操作。術后隨訪該4例患者中1例出現短暫性眩暈，出院時緩解；②LSR：刺激面神經下頜緣支，90例患者均記錄到明確的LSR，平均刺激強度(3.60±0.35)mA。在眼輪匝肌上記錄到的LSR平均潛伏期為(9.53±0.24) ms。15例骨瓣打開后LSR波幅明顯減低，23例在硬膜打開釋放部分腦脊液后LSR波幅明顯降低，27例經面神經周圍蛛網膜充分松解后LSR波幅明顯降低，25例于墊Teflon墊片前LSR波形無明顯變化。86例均在責任血管與面神經分離墊Teflon墊片后LSR完全消失，其中1例墊Teflon墊片后原有LSR波形短暫消失后，出現新的恒定的LSR波形，潛伏期較墊Teflon墊片前提前0.1 ms，經調整墊片位置后波形再次消失。3例LSR波幅于減壓術后明顯降低。術中所有患者均見到確切責任血管，均為動脈壓迫。見圖2和3及圖4和5(插頁四)。術后86例癥狀立即完全緩解，4例明顯減輕，1例遺留輕微面癱。隨訪10個月，患者無眩暈、聽力下降及耳鳴發(fā)生，面癱癥狀緩解，面肌痙攣無復發(fā)。

3　討　論

目前我國面肌痙攣的發(fā)病率不斷升高，不僅使患者的形象受到嚴重影響，同時還使患者面部表情的表達產生一定的障礙，威脅著患者的身心健康[5]。臨床上對該病的治療方法多采用面神經MVD治療，但由于顱內神經血管豐富，且細小血

圖2　MVD術中顯示LSR波形

Fig.2LSR waveforms of MVD displayed in operation

圖3　MVD 術中暴露神經及責任血管

管組織和神經組織較多，在實施手術的過程中極易損傷這些血管和神經組織，因此容易對患者的顱內神經和血管等造成不必要的損傷，影響該病的臨床治療效果[6-7]。神經電生理監(jiān)測系統(tǒng)是臨床上新興的一種用于監(jiān)測面神經MVD實施過程的一種監(jiān)測手段，其主要的作用原理是對患者的顱內神經和血管的傳導反應及神經的電位變化進行監(jiān)測，在實施手術時，若患者神經傳導反應神經電位發(fā)生變化時，由監(jiān)護儀器發(fā)出報警信號以提示手術人員，手術人員則在監(jiān)測儀器的監(jiān)測下避開細小神經及血管組織，從而降低對顱內神經和血管的損傷；同時在精準的監(jiān)測下有利于手術人員找出病變部位并準確地給予疏散和松解，以提高治療效果[8-10]。本研究結果顯示：在神經電生理監(jiān)測下行面神經MVD，患者的總有效率(95.55%)明顯高于無神經電生理監(jiān)護情況下行面神經MVD患者的總有效率(64.38%)；監(jiān)測組與對照組手術后即刻有效率是有明顯差異的，但術后6～12個月的遠期療效差異無統(tǒng)計學意義，本文作者分析其可能的原因：MVD 后雖解除血管壓迫但面神經根脫髓鞘病變的再生修復和神經元核內興奮性趨于平穩(wěn)需要一段時間恢復，術中LSR未消失并不一定提示不良預后，取決于HFS發(fā)生機制不同。本研究結果表明：在應用神經電生理監(jiān)測下對患者進行MVD治療，其近期臨床療效與無監(jiān)測的情況下實施手術的近期療效相比有明顯的提高。在神經電生理監(jiān)測的過程中實施手術有明顯的優(yōu)勢[11]，但就遠期療效而言，應用神經電生理監(jiān)測并不能提高MVD的有效率[12-14]。術中監(jiān)測對手術最終結果預測的價值有限，但可幫助找尋責任血管以及判斷責任血管是否減壓充分，這對經驗不足的年輕神經外科醫(yī)生或者剛剛開展此類手術的神經外科具有重要意義。神經電生理監(jiān)測能夠幫助主刀醫(yī)生判斷減壓是否充分，當存在多根責任血管時，可防止發(fā)生遺漏。

本研究結果顯示：監(jiān)測組患者常規(guī)BAEP及FN MEP監(jiān)測下行MVD不良反應發(fā)生率(6.85%)明顯低于無神經電生理監(jiān)測行MVD不良反應發(fā)生率(36.98%)。因此神經電生理監(jiān)測更注重于面神經的功能保護， BAEP、FN MEP監(jiān)測能夠保護面、聽神經功能，而LSR監(jiān)測能夠減少尋找責任血管的時間。在神經電生理監(jiān)測下，手術人員更精確地對神經及血管進行分離、梳理，減小了對細小組織的損傷，保證了手術的安全性[15]。監(jiān)測過程中能夠清晰精準地提示神經電位及傳導反應，并且能夠準確地判斷微血管減壓術的術后療效，降低患者手術過程中不良反應的發(fā)生，有利于手術后患者的康復，縮短了患者恢復的時間，提高患者術后的生活質量[16]。在應用神經電生理監(jiān)測情況下對面肌痙攣患者進行MVD的治療時，保留了面部的正常活動能力，不影響正常的生活，使患者對手術的效果更為滿意，提高了患者的手術依從性[17]。

綜上所述，臨床上在采用MVD對HFS患者進行治療的過程中聯(lián)合應用BAEP、LSR實時跟蹤手術進程，對于責任血管的識別與判斷、小腦及腦干功能的保護以及Teflon墊片的正確放置具有重要意義，對于提高手術治愈率及減少術后并發(fā)癥具有較高的實用價值。避免了不良反應發(fā)生，安全可靠，值得廣泛推廣應用[18-21]。

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Application of neural electrophysiological monitoring in facial nerve microvascular decompression

WANG Bin，SONG Hongmei，YU Mingxin，LI Yunqian

(Department of Nerve Tumor Surgery, First Hospital,Jilin University，Changchun 130021，China)

ObjectiveTo expore the application of intraoperative neural electrophysiological monitoring in microvascular decompression (MVD) of idiopathic facial spasm(HFS),and to clarify the effect of MVD in increasing the operative efficacy of MVD and decreasing the postoperative complications.MethodsFrom December 2010 to December 2014, 163 patients with HFS received MVD were selected;from December 2010 to December 2010,73 patients with facial spasm without electrophysiological monitoring in the operation were used as control group; from January 2013 to December 2014,90 patients with facial spasm with BAEP/LSR/FN MEP monitoring in the operation were used as monitoring group.The postoperative efficiency of MVD and the occurrence of hearing loss,dizziness,facial paralysis and other complications after operation were compared between two groups.ResultsThe immediate efficiency in monitoring group was 52.55% (47 cases),minor facial paralysis 1.11% (1 case),hearing loss and dizziness 5.56% (5 cases).The postoperative follow-up time was 6 to 12 months,an average of 9.6 months;the facial paralysis,hearing loss,and dizziness were significantly improved and the operation efficiency was 65.56% (59 cases).The Immediate efficiency in control group was 30.14%(22 cases),minor facial paralysis 13.69% (10 cases),hearing loss and dizziness 23.29% (17 cases); the postoperative follow-up time was 6 to 12 months,an average of 9.6 months; the facial paralysis,hearing loss,and dizziness were significantly improved,and the operation efficiency was 64.38% (47 cases).The immediate surgery had statistically significant difference between two groups(P<0.05),and monitoring group was better than control group; the long-term curative effect had no significant difference between two groups (P>0.05).The incidence of facial paralysis,hearing loss and the incidence of complications such as dizziness had statistically significant differences between two groups (P<0.05),and monitoring group was better than control group. ConclusionLSR monitoring can improve the short-term curative efficiency of facial nerve MVD,but the significance for the long-term curative efficiency is not obvious;BAEP,LSR and FN MEP monitoring have great significance in identification of responsibility vessel,judgement of decompression effect and surface and auditory nerves protection.

neural electrophysiological monitoring;hemifacial spasm; microvascular decompression; brainstem auditory evoked potential; lateral diffusion effect

1671-587Ⅹ(2015)06-1264-06

10.13481/j.1671-587x.20150632

2015-01-16

吉林省科技廳重點項目資助課題(20140414060GM)

王斌(1986-)，男，吉林省輝南縣人，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，主要從事功能神經外科方面的研究。

李蘊潛，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師(Tel：0431-81875701，E-mail：13943188080@163.com)

R651.11

B