鄧 麗 韋業(yè)平 邵世清 黃 燕

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院西院婦產(chǎn)科，南寧市 530007)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕卵、滋養(yǎng)葉細胞種植在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的子宮肌層，并在此處生長發(fā)育［1］。目前，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生率可能會有相應提高，2008年北京協(xié)和醫(yī)院的臨床資料顯示，CSP的發(fā)生率為1/1 221，占異位妊娠的1．05%［2］。CSP是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，有引起子宮破裂和無法控制陰道大出血的風險，嚴重時可危及患者生命。治療方法主要有腹腔鏡或陰式瘢痕妊娠病灶切除術、藥物(甲氨蝶呤)保守治療、選擇性子宮動脈栓塞術等，尚無統(tǒng)一的標準治療方式。本研究回顧性分析我院2010年2月至2013年5月應用腹腔鏡和陰式手術治療的36例CSP患者資料，現(xiàn)就其療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 觀察對象為2010年2月至2013年5月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院西院婦產(chǎn)科收治的CSP患者共36例，分為研究組20例，實施腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術;對照組16例，實施陰式瘢痕妊娠病灶切除術。兩組患者一般資料比較、年齡、孕次、產(chǎn)次(剖宮產(chǎn))、末次剖宮產(chǎn)間隔時間、孕周、血HCG、病灶大小等均無顯著性差異(P＞0．05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)

組別 n 年齡(歲) 孕次 剖宮產(chǎn)次 末次剖宮產(chǎn)間隔時間(年)停經(jīng)時間(d)血HCG(uIU/mL)病灶直徑大小(cm)研究組 20 32．7 ±5．2 2．1 ±0．9 1．4 ±0．3 5．8 ±2．7 52．4 ±8．24 952．6 ±1 832．4 4．3 ±1．9對照組 16 31．8 ±4．9 1．9 ±0．8 1．3 ±0．2 5．4 ±2．4 53．1 ±9．3 4 798．3 ±1 731．8 4．5 ±2．1 t值 0．937 0．834 1．032 0．785 0．842 1．211 0．665 P值0．378 0．285 0．254 0．411 0．382 0．127 0．528

1．2 診斷標準 根據(jù)病史、血HCG及超聲等輔助檢查明確診斷，超聲診斷標準［3］:①子宮腔空虛，宮頸管內(nèi)無妊娠物，與孕囊不接觸;②孕囊或混合性包塊位于既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位或子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平;③孕囊嵌入子宮肌層，或提示孕囊突向膀胱，或由瘢痕纖維組織和肌層包繞，與膀胱壁之間的子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷;④孕囊周圍血運很豐富，不是流產(chǎn)孕囊周圍無血供的表現(xiàn)。病理診斷標準:手術后將切除的病灶送病理檢查，子宮瘢痕處肌層內(nèi)見到絨毛組織即確診為CSP。

1．3 方法

1．3．1 術前準備 術前完善血液化驗、心電圖、胸片等檢查;對 CSP病灶大小、與子宮前壁肌層關系、血清β-hCG水平、陰道流血情況及全身狀態(tài)等指標進行綜合評估;術前給予米非司酮25 mg，2次/d口服，共3 d。

1．3．2 手術方法 所有手術均采用全身麻醉。研究組20例CSP采用腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術，手術要點:腹腔鏡下探查子宮峽部，確定妊娠病灶在剖宮產(chǎn)瘢痕部位，于剖宮產(chǎn)瘢痕部位周圍注射稀釋后垂體后葉素(100 mL生理鹽水中加6 u垂體后葉素)30～60 mL，盡量減少剝離出血。切開膀胱子宮反折腹膜和子宮前壁，暴露異位妊娠囊。單極電凝刀切開妊娠囊，分離滋養(yǎng)層組織，大勺取出局部組織物，沿子宮切口四周切除滋養(yǎng)層組織以防殘留。1-0微喬線間斷“8”字縫合修復瘢痕缺損。對照組16例CSP采用陰式瘢痕妊娠病灶切除術［4］。所有手術均由同一名副主任醫(yī)師完成。

1．3．3 術后處理 留置尿管 1～2 d，預防感染。每2天復查1次血HCG，病理結果回報切除子宮病灶肌層見絨毛組織，復查超聲子宮瘢痕處無異常，患者無腹痛，陰道流血少，病情穩(wěn)定出院。出院后門診隨訪，告知患者每周測定血HCG 1次，直至降至正常值為止。必要時復查血常規(guī)和肝、腎功能。

1．4 觀察指標 比較兩組術中出血、手術時間、肛門排氣時間、住院時間、血HCG降至正常時間等指標。術后1個月，3個月門診隨訪。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用±s表示，采用 t檢驗分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 手術情況 36例患者的手術均順利完成，術中術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。兩組患者術中出血、手術時間、住院時間等比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);術后血HCG降至正常時間、肛門排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術情況比較 (±s)

表2 兩組患者手術情況比較 (±s)

組別 n 術中出血(mL)手術時間(min)肛門排氣時間(h)住院時間(d)血HCG降至正常時間(d)研究組 20 83．6 ±24．2 52．6 ±16．3 22．3 ±6．2 4．2 ±1．6 29．4±5．2對照組 16 120．7 ±36．9 78．9 ±26．9 23．8 ±7．5 6．5 ±2．6 30．6 ±6．0 t值 3．561 2．897 0．756 3．458 0．668 P值0．012 0．025 0．219 0．007 0．375

2．2 術后隨訪 36例患者全部痊愈，術后4～8周月經(jīng)復潮，以后月經(jīng)規(guī)律，復查B超提示子宮、附件均未見異常。

3 討論

CSP見于生育年齡有剖宮產(chǎn)手術史的婦女，發(fā)病機制目前尚不清楚。大多數(shù)學者認為與剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜、子宮前壁肌層及子宮切口愈合不良有關。剖宮產(chǎn)術后子宮下段的內(nèi)膜基底層受損，肌層連續(xù)性中斷，從而導致瘢痕部位腔隙的形成。受精卵在腔隙或附近著床，著床處的底蛻膜缺如或發(fā)育不良使得滋養(yǎng)細胞直接侵入子宮肌層并不斷生長，侵蝕周圍血管即引起子宮出血、穿孔。此外該處的手術瘢痕一旦破裂出血則不能有效收縮止血，甚至發(fā)生大出血。

隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的不斷增加，CSP的發(fā)生率有升高趨勢。CSP的診斷主要是依據(jù)剖宮產(chǎn)病史、停經(jīng)史、血HCG及陰道超聲結果，經(jīng)陰道超聲是CSP在臨床上應用最多技術最成熟的一種檢查手段，其診斷的敏感性為84．6%，經(jīng)陰道超聲的圖像可以觀察妊娠物的位置、回聲及與子宮切口的關系及子宮切口部位的厚度、血流情況［5］。本研究36例CSP患者均符合上述診斷標準。盡管陰道超聲的診斷敏感性較高，但在臨床上MRI往往可作為超聲的輔助，由于MRI具有良好的軟組織對比度，能多平面成像，安全無輻射，組織分辨率高的優(yōu)點，并能通過多方位圖像測量病灶體積，清楚地分辨子宮內(nèi)膜腔、剖宮產(chǎn)疤痕和孕囊的關系，有助于對臨床征象和MTX局部治療作出準確性評估及術中定位。CSP早期即可能出現(xiàn)兇險的子宮大出血、子宮破裂，嚴重危及患者生命，故早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷是十分必要的。

目前治療CSP尚無統(tǒng)一規(guī)范的標準，臨床上常采用經(jīng)驗性治療，包括藥物保守治療和手術治療，手術治療主要有剖腹手術、腹腔鏡手術、宮腔鏡手術、陰式手術、刮宮術等。本研究正是對腹腔鏡及陰式瘢痕妊娠病灶切除術兩種手術效果進行比較，結果表明，腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術術中出血、手術時間、住院時間等顯著少于陰式手術，證明腹腔鏡術式具有微創(chuàng)、恢復快等優(yōu)點。同時兩種術式肛門排氣時間及血HCG降至正常時間無顯著差異(P＞0．05)，36例CSP全部治愈，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，說明兩種術式是安全的、療效肯定的。Fglstra［6］認為，對瘢痕部位妊娠病灶切除而保留子宮是目前治療CSP的最佳辦法。近年來筆者采用腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠獲得了較好療效。該手術方法具有以下的優(yōu)點:①對子宮瘢痕妊娠部位病灶進行切除，能夠徹底清除舊瘢痕妊娠部位的胚胎物，治療充分，避免了病情反復，持續(xù)性妊娠的可能。手術后患者的血HCG較快的恢復正常，并且通過徹底清除妊娠部位組織、修復瘢痕部位的缺損，恢復子宮峽部的正常解剖，從而有利于患者恢復正常妊娠。②腔鏡手術耗時，出血少，對患者的損傷比較少，手術后胃腸道功能恢復快，機體對手術的應激反應小，手術創(chuàng)傷小，住院時間短，有利于術后生育能力的恢復，患者容易接受。

綜上所述，對于CSP的治療目前尚無公認一致的標準，重要的是能早期發(fā)現(xiàn)，及時診斷。隨著腹腔鏡技術的逐漸成熟以及對CSP認識的不斷深入，采用腹腔鏡手術治療剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠效果好，手術時間短，術中出血少，對患者的損傷小，恢復快，費用不高，并且能很好的保留生育功能，是目前治療CSP病例的比較好的方法，值得臨床廣泛推廣。同時由于目前剖宮產(chǎn)手術的不斷增加，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也在逐年上升，故應嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)手術質(zhì)量，以降低本病的發(fā)生。

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［5］ 楊黎明，魯 紅，王軍梅，等．剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠經(jīng)陰道超聲圖像特征分析［J］．生殖與避孕，2011，31(6):374－379．

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