覃宏康 何中揚 零興勤 班正鋒 梁 華 王啟俊 彭兗萊

(1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院暨廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院耳鼻咽喉科，南寧市530001;2廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530021)

突發(fā)性耳聾是耳科常見急癥之一［1］，起病急，進展快，故須及時有效進行綜合性治療，盡可能挽救聽力。激素是有效治療突發(fā)性耳聾的主要藥物之一［2］，可分全身與局部兩種給藥方式，口服和靜脈給予地塞米松均不能通過血一迷路屏障到達內(nèi)淋巴液，全身用激素對突發(fā)性耳聾的治療作用受到一定的限制［3］。為此，局部用藥將可能成為臨床治療的首選之一，而鼓室內(nèi)給藥法可增加中耳感染風險，療效不穩(wěn)定［4］，故耳后給藥受到重視。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2011年1月至2014年1月在我科住院的突發(fā)性耳聾患者62例，均符合中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(2005年)制定的診斷標準［1］，其中男31例，女31例;年齡18～83歲，均為單側(cè)發(fā)病。將患者隨機單肓(隨機數(shù)字表法)分為 A組30例，B組32例。A組男15例，女15例，年齡(45．967±14．997)歲，體重指數(shù)(58．433 ±8．920)kg，純音聽閾測定均值為(61．767±19．697)dB:中度聾 10 例，中重度聾 7 例，重度13例。B 組男16例，女16例，年齡(47．16±14．92)歲，體重指數(shù)(56．733±10．428)kg，純音聽閾測定均值為(63．719 ±19．95)dB，中度聾11 例，中重度聾8 例，重度13例。所有患者均經(jīng)系統(tǒng)聽力學(xué)測試(純音測聽、聲導(dǎo)抗測試、耳內(nèi)鏡等)檢查及必要的影像學(xué)檢查(內(nèi)聽道MRI等)確診。兩組均排除合并中耳炎、內(nèi)耳畸形、內(nèi)聽道或橋小腦角占位性病變等其他疾病患者;所有患者均未處于妊娠期且不伴糖尿病、高血壓病、活動性消化性潰瘍、結(jié)核、腫瘤、精神病史等基礎(chǔ)疾病。

1．2 治療方法 兩組患者均每天靜脈點滴金納多(金納多25mL+生理鹽水500mL)+營養(yǎng)神經(jīng)等能量合劑，兩組均治療1療程(15d)。治療前后均監(jiān)測血糖、血尿常規(guī)、肝腎功能等變化情況。A組:予行耳后乳突骨膜下注射甲強龍:患者平臥位，患耳朝上，清潔、消毒耳后皮膚，2mL注射器抽取1mL生理鹽水溶解甲強龍粉劑(化學(xué)名:甲基潑尼龍琥珀酸鈉，天津天安藥業(yè)公司生產(chǎn)，規(guī)格40mg/支)和2%利多卡因1mL，于耳后溝約8～10mm、外耳道口上緣水平行乳突區(qū)骨膜下注射，須注意針刺部應(yīng)在骨膜下(注射針頭斜面向下，當刺入骨膜后再向前向下推約1mm，且骨膜下注射后耳后皮下不明顯隆起)。注射完畢后棉簽壓迫約6min;每隔3d治療1次。其余治療與B組相同。B組:給予地塞米松10mg+生理鹽水100mL靜滴，5d后停止，第6天改為每晨頓服潑尼松30mg，第9天改為每晨頓服潑尼松10mg，第12天改為每晨頓服潑尼松5mg，第15天停用激素。

1．3 觀察指標 治療后復(fù)查純音聽閾，并與治療前對比。治療前后查血、尿常規(guī)及肝腎功能各一次，前后測量均用同一臺儀器，記錄治療過程中的不良反應(yīng)。囑患者注意保持耳后皮膚干潔。A組患者治療前均詳細告知手術(shù)風險及可能的并發(fā)癥，均簽署知情同意書。療效評價標準:按照2005年度中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的突發(fā)性耳聾療效分級評價［1］，A組與B組病人治療前與治療后均測量4個頻率(500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz)氣導(dǎo)純音聽閾均值(PTA)。療效分為:治愈:受損聽力恢復(fù)至正常或此次病前聽力;顯效:損失聽力較前平均提高30dB以上;有效:損失聽力平均提高15～30dB;無效:受損頻率平均聽力提高低于15dB。治療有效率以治愈、顯效和有效之和進行計算。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 聽閾值比較 治療前兩組聽閾值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);治療后兩組聽閾值均明顯低于治療前(P＜0．05)，且 A組降低程度明顯大于 B組(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后聽閾值比較 ±s)

表1 兩組患者治療前后聽閾值比較 ±s)

組別 n 治療前(dB) 治療后(dB) 差值(dB) t值 P值A(chǔ) 組 30 61．767 ±19．697 42．200 ±18．238 9．570 ±6．3513．992 0．001 B 組 32 63．719 ±19．950 50．313 ±23．247 13．406 ±11．697 2．475 0．016 t值 0．387 1．522 2．600 P值0．699 0．133 ＜0．05

2．2 療效比較 A組總有效率為66．67%，B組為 43．75%，A組療效明顯優(yōu)于B組，如表2。

表2 兩組患者治療前后對比 ［n(%)］

2．3 檢測指標變化情況 治療前兩組的白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBiL)、血肌酐、尿素氮、尿白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，治療后兩組上述指標分別與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。A組血小板計數(shù)治療前均值(218．966±48．146)×109/L，治療后均值(224．566±47．693)×109/L，A 組血小板計數(shù)治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0．452，P=0．652);B 組血小板計數(shù)治療前均值為(270．718 ±60．039)×109/L，治療后均值為(263．468±55．279)×109/L，B 組血小板計數(shù)治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0．452，P=0．652)。治療前、治療后 A組血小板計數(shù)均值與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，但兩組血小板計數(shù)均值在正常值范圍。見表3、4、5。

表3 兩組患者治療前后血常規(guī)比較 (±s)

表3 兩組患者治療前后血常規(guī)比較 (±s)

組別 n 白細胞計數(shù)(×109/L)治療前 治療后紅細胞計數(shù)(×109/L)治療前 治療后A 組 30 7．601 ±2．639 6．967 ±1．569 4．577 ±0．590 4．582 ±0．677 B 組 32 7．612 ±2．362 7．043 ±1．364 4．602 ±0．484 4．722 ±0．533 t值 0．017 0．183 0．182 0．907 P值0．986 0．854 0．855 0．367組別 n 血小板(×109/L)治療前 治療后淋巴細胞計數(shù)(×109/L)治療前 治療后A 組 30 218．966 ±48．146 224．566 ±47．693 1．78 ±0．7161．737 ±0．572 B 組 32 270．718 ±60．039 263．468 ±55．279 2．008 ±0．683 1．964 ±0．646 t值 1．283 1．461 P值 ＜0．05 ＜0．05 0．204 0．149

表4 兩組患者治療前后肝功能比較 ±s)

表4 兩組患者治療前后肝功能比較 ±s)

組別 n ALT(U/L)治療前 治療后AST(U/L)治療前 治療后A 組 30 25．166 ±13．204 25．2 ±11．780 26．133 ±10．43727．1 ±9．763 B 組 32 20．593 ±6．987 22．375 ±8．202 24．437 ±4．983 26．718 ±6．873 t值 1．719 1．101 0．824 0．179 P值0．090 0．275 0．412 0．858組別 n ALB(g/L)治療前 治療后TBiL(μmol/L)治療前 治療后A 組 30 43．936 ±5．238 43．153 ±7．027 13．923 ±7．097 13．73 ±6．592 B 組 32 45．85 ±6．446 44．815 ±6．328 12．084 ±7．813 11．328 ±5．344 t值 1．278 0．986 0．968 1．580 P值0．206 0．328 0．3360．119

表5 兩組患者治療前后腎功能比較 (±s)

表5 兩組患者治療前后腎功能比較 (±s)

組別 n 肌酐(mmol/L)治療前 治療后尿素氮(mmol/L)治療前 治療后尿白蛋白(mg/L)治療前 治療后A 組 30 73．733 ±14．31473．333 ±13．308 4．745 ±1．3644．644 ±1．267 0．07 ±0．079 0．036 ±0．055 B 組 32 68．031 ±15．23865．656 ±14．605 4．853 ±0．961 4．861 ±0．902 0．056 ±0．075 0．059 ±0．071 t值 1．516 2．158 0．379 0．780 0．715 1．419 P值0．134 0．349 0．705 0．438 0．476 0．161

2．4 不良反應(yīng) A組第一次耳后注射藥物過程中有1例出現(xiàn)短暫性眩暈癥狀，平臥休息約10min后自行緩解，再次注射無類似反應(yīng);2例出現(xiàn)短暫一過性耳痛不適，這3例患者未予特殊處理，均能耐受。A組用藥后血糖暫時性輕微增高4例(13．33%)。B組用藥后血糖暫時性輕微增高8例(25%)，其余均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。兩組治療期間無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。兩組出院1周后復(fù)查血糖均恢復(fù)正常，1個月復(fù)查純音聽閾1次，結(jié)果損失聽力與出院時聽力損失無顯著性差異，未見耳后皮膚萎縮與潰爛、感染等。

3 討論

突發(fā)性耳聾(suddendeafness，SD)指突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力損失，又稱為突發(fā)性感音神經(jīng)性聾(suddensensorineuralhearingloss，SSNHL)，一般在幾分鐘、幾小時或3d之內(nèi)(一般約12h)，患者聽力下降至最低點，至少在相連的頻率聽力損失大于20dB。近年以來，大部分學(xué)者認為SSNHL是一種綜合征，可由多種不同原因引起，實際上大部分病人的病因仍不完全清楚。主要學(xué)說有病毒感染學(xué)說、內(nèi)耳供血障礙學(xué)說，但至今仍有爭議。因此，SSNHL的治療仍經(jīng)驗療法，包括糖皮質(zhì)激素治療、改善血液流變學(xué)、擴管以及纖溶治療、抗病毒治療、混合氧或高壓氧艙治療、低鈉飲食、其他(銀杏制劑、維生素類及改善內(nèi)耳能量代謝藥物等)［5］。因此，臨床上除了應(yīng)用激素，同時還須用金納多聯(lián)合營養(yǎng)神經(jīng)等能量合劑治療，盡可能達到最佳治療預(yù)期效果。

局部給藥已成為新的研究熱點，Bird等［6］將病人隨機分成三組并分別通過靜脈滴注、靜脈推注、鼓室給藥方法給予甲潑尼龍治療，結(jié)果證實了鼓室給藥組的外淋巴液藥物濃度分別是前兩組的30倍及126倍，主要原因是鼓室給藥可避開血－迷路屏障，可致鼓室內(nèi)局部藥物濃度達到最高，作用時間更長久，更利于疾病的治療。

耳后給藥，如乳突骨膜下注射給藥，作為一種新型給藥途徑得到臨床研究的重視。國內(nèi)楊曉琦等［7］首次通過進行耳后局部注射復(fù)方倍他米松治療頑固性低頻型感音神經(jīng)性聾研究，證實耳后給藥有顯著療效，認為機制可能是:與全身給藥方式比較，耳后局部注射給藥可使藥物更加容易浸潤達到乙狀竇、聽泡和外淋巴液，峰濃度更高，達峰時間更早，維持時間更長。徐歐等［8］研究表明，靜脈注射地塞米松與耳后注射復(fù)方倍他米松治療突發(fā)性耳聾效果基本相同，且耳后注射皮質(zhì)類固醇藥物治療突發(fā)性耳聾操作更簡單，對有靜脈用藥禁忌證患者仍可進行治療。局部耳后給藥方式治療內(nèi)耳疾病是可行的，療效亦好，全身并發(fā)癥少，屬于局部用藥中的無創(chuàng)治療，可明顯降低或避免了全身給藥和經(jīng)鼓室給藥可能存在的風險及并發(fā)癥，值得臨床推廣。我們對兩組突聾患者治療前后肝腎功能、血常規(guī)檢驗結(jié)果進行比較，均無明顯變化，A組治療后短暫性輕微血糖升高發(fā)生率明顯低于B組，但兩組停藥1周后復(fù)查恢復(fù)正常，均無明顯不良反應(yīng)。Pames等［9］研究發(fā)現(xiàn)局部用不同類激素后不同時間點的淋巴內(nèi)藥物濃度高于全身給藥，其中甲強龍的淋巴藥物濃度高于地塞米松和氫化可的松，持續(xù)時間也較后兩者長，甲強龍是最優(yōu)選擇。本研究結(jié)果顯示，A組治療后純音聽閾均值有所提高，總有效率66．67%，而B組治療后純音聽閾均值亦有所提高，總有效率 43．75%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，說明耳后乳突骨膜下注射甲強龍治療突發(fā)性耳聾的療效優(yōu)于全身靜脈用藥和口服激素。

綜上所述，耳后給藥如乳突骨膜下注射激素治療突發(fā)性耳聾較全身用激素療效更理想，且方便操作，屬局部無創(chuàng)治療，對于短暫性血糖輕微升高的發(fā)生率明顯低于全身用激素治療，停藥后可恢復(fù)正常，無明顯不良反應(yīng)，副作用較少。

［1］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會．突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005年，濟南)［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(8):569．

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