鄭旭磊 劉志文 盛宏光 毛旭東 那日蘇

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 200231）

糖尿病嚴重威脅人類健康，且臨床上多數(shù)糖尿病患者合并骨質疏松癥，輕者生活質量嚴重下降，重者致殘，增加了糖尿病的病死率。骨質疏松癥是以低骨量及骨組織結構退變?yōu)樘卣鞯囊环N全身性骨骼疾病，伴有骨脆性增加，易發(fā)生骨折[1]。因此，早期干預治療骨質疏松，可提高糖尿病患者的生活質量[2]。本研究對糖尿病性骨質疏松（diabetic osteoporosis，DOP）患者給予膽維丁乳治療6個月，觀察其治療前后髖部BMD以及骨代謝指標的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年6月-2013年12月在我院內(nèi)分泌科住院的糖尿病合并骨質疏松患者50例。其中男性31例，女性19例。入選標準：本研究將DOP 的診斷定為：①糖尿病診斷符合WHO 糖尿病診斷標準;②骨質疏松以WHO推薦的骨質疏松癥診斷標準，即患者骨密度（BMD）低于同性別峰值BMD平均值2.5個標準差（T≤-2.5）或發(fā)生1處脆性骨折；③至少3個月未服用影響鈣磷代謝的藥物，如糖皮質激素、雌激素、孕激素及降鈣素等；排除其他內(nèi)分泌代謝疾病、結締組織疾病、消化系統(tǒng)疾病及腫瘤。能保證每天攝入牛奶250 ml或蝦皮25 g，或經(jīng)認定的其他等同條件。

1.2 治療方法

入選后對所有患者進行疾病防治的基礎知識教育，量化飲食和運動，強化降糖治療。入選者服用上海信誼藥廠的膽維丁乳（含VD 330萬U）治療6個月，每3個月服用1支，共服2次，與牛奶或豆奶等混合后飲用。

1.3 實驗方法

1.3.1 BMD 測定

采用雙能X線骨密度儀（DEXA，Hologic 公司)，分別于服藥治療前后測定股骨頸的BMD。每次測量前均行體模測試；系統(tǒng)自動分析及打印結果，BMD用g/cm2表示。

1.3.2 實驗室檢查

分別于治療前后取患者清晨空腹靜脈血，測定血清肌酐(Cr)、堿性磷酸酶（AKP）、血清鈣、磷和血糖水平，化學發(fā)光法測定空腹胰島素及空腹C肽(C-P)、LC/MS方法測定25-羥維生素D2[25(OH)VitD2]、25-羥維生素D3[25(OH)VitD3]及25-羥維生素D2+D3[25(OH)Vit D2+ D3]、甲狀旁腺素( PTH )、血清骨鈣素(BgP)及降鈣素(CT)水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析, 計量資料以結果以(x±s)表示, 治療前后比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后股骨上端骨密度的變化

股骨上端80%（n=40）的患者治療后BMD有不同程度的提高。尤其是Ward’s區(qū)治療后BMD值增加更明顯（表1）。

表1 治療前后股骨上端BMD變化[()（g/cm2）]

表1 治療前后股骨上端BMD變化[()（g/cm2）]

股骨頸(Neck) 股骨粗隆(Troch) 轉子間部(Inter) Ward's三角區(qū)(Ward’s) 股骨上端(Total)治療前 0.552±0.17 0.518±0.12 0.775±0.13 0.333±0.11 0.669±0.14治療后 0.563±0.1 0.525±0.13 0.785±0.14 0.363±0.11 0.681±0.14 P>0.05

2.2 治療前后骨代謝指標的變化

治療6個月后，血鈣濃度、堿性磷酸酶（AKP）、25(OH)VitD3及25(OH)VitD2+ D3均有所升高，差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）；血磷、甲狀旁腺素( PTH )、血清骨鈣素(BgP)及降鈣素(CT)均有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；血糖下降明顯（P<0.05），胰島素及C肽治療后有所改善，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 癥狀改善觀察

50例中有43例治療前有不同程度的腰背疼、腳跟疼、腿腳抽筋或持重物疼痛，治療后有效39例（90.6%），其中顯效4例（9.3%），上述疼痛均有所緩解。

3 討論

DOP是指由于糖尿病患者胰島素絕對或相對缺乏，引起機體糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，鈣、鎂、磷代謝障礙導致骨量減少、骨組織結構受損及骨脆性增加的一種全身代謝性疾病[2]。國內(nèi)外文獻報道大約有 50 % 的糖尿病患者可發(fā)生骨質疏松, 且隨著患者壽命及病程的延長，骨質疏松發(fā)病率有增高趨勢。DOP的原因尚不完全明確，但有研究顯示，可能與1,25-雙羥維生素D3[1,25-（OH）2VitD3]合成減少有關[3-4]。由于胰島素相對或絕對不足，影響腎臟1α-羥化酶活性，使1,25-（OH）2VitD3合成減少，影響鈣和維生素D的代謝，使鈣、磷吸收減少，從而導致骨量降低。膽維丁乳是活性維生素D，可增加小腸和腎小管對鈣的重吸收，抑制甲狀旁腺增生，減少甲狀旁腺激素合成與釋放。適量的鈣及VitD3的補充不僅可提高骨量，還可以有效地改善骨骼生物學性能，減少骨質疏松所致的骨折發(fā)生率，抑制骨吸收，并且已有研究證明，其治療DOP有較好的療效[5]。本研究顯示單純給予DOP患者口服膽維丁乳可以改善DOP患者的臨床癥狀和骨代謝指標。

表2 治療前后骨代謝指標比較

（續(xù)表2）

本研究顯示，DOP患者口服膽維丁乳后股骨上段尤其Ward’s區(qū)骨密度增加更為明顯，但增加值經(jīng)統(tǒng)計學處理 P>0.05, 無統(tǒng)計學意義。這可能與用藥時間短, 僅觀察了6個月，BMD尚無明顯改變有關。血磷、PTH、CT、BgP均較治療前有所下降，但無統(tǒng)計學意義，也考慮與用藥時間短有關。血鈣較治療前有所增加，考慮與住院期間加強宣教，患者均持續(xù)進行充分的補鈣，且活性維生素D含量的增加促進了鈣的吸收有關。反映骨形成的指標AKP升高(P<0.05)，說明患者治療后骨轉化率有所提高。25 (OH)VitD含量是判斷人體維生素D營養(yǎng)狀況的最大價值指標。本組患者服用膽維丁乳后 , 25 (OH)VitD水平明顯提高, 說明該藥在補充維生素D治療方面療效確切 , 且未發(fā)生1例維生素D中毒。25 (OH) VitD3半衰期較長，不需每日服用, 這對老年多病、記憶力減退的患者尤為適用 , 保證了藥物使用的依從性。此方法簡便易行，性價比高，值得在臨床推廣。

[1] 譚雯, 吳晞. 臨床常用抗骨質疏松藥物[J]. 上海醫(yī)藥,2013, 34(9): 6-9.

[2] 翁繞波, 於松達, 林潔欣. 1α-羥基維生素D3聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療糖尿病骨質疏松臨床療效觀察[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學, 2010, 22(12): 1370-1372.

[3] 孫琳, 任建民. 糖尿病與骨質疏松研究進展[J]. 醫(yī)學綜述,2003, 9(1): 51-52.

[4] 征海華, 雷濤. 糖尿病引起骨質疏松的研究現(xiàn)狀[J]. 國際內(nèi)分泌代謝雜志, 2009, 29(3): 187-189.

[5] 郭玉珊, 孫毓蔓, 孫琳, 等. 鈣及維生素D3治療老年糖尿病骨質疏松觀察[J]. 實用糖尿病雜志, 2008, 4(4): 53-54.