文/陳岑

老齡化背景下職工醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的對策
—— 基于常州醫(yī)保實踐

文/陳岑

人口現(xiàn)狀

人口老齡化發(fā)展速度快。截至2014年末，江蘇省常州市戶籍總?cè)丝?68.6萬人，60歲以上人口78.0萬人，占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)21.2%，高出老齡化社會標(biāo)準(zhǔn)11.2個百分點。

老齡化程度加劇。（1）撫養(yǎng)比上升：老年人口撫養(yǎng)比逐年上升，人口老齡化程度加?。ㄒ姳?），已接近“深度老齡化”標(biāo)準(zhǔn)。（2）平均期望壽命延長：2010年，常州市居民平均預(yù)期壽命為77.5歲，比2000年的75.5歲提高了2歲。

全面進入老年型社會。2010年常州市人口年齡中位數(shù)已突破40歲，超過江蘇平均水平38.7歲。2020—2025年，常州的人口年齡中位數(shù)將達(dá)到退休年齡，常州將全面進入老年型社會。

醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀

參保人員結(jié)構(gòu)“倒掛”現(xiàn)象嚴(yán)重。截至2014年底，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)181.5萬人，其中在職參保人數(shù)136.4萬人，退休參保人數(shù)45.1萬人，在職退休比為3.02∶1，低于同期江蘇省平均3.10∶1。近年來，在職參保人數(shù)增速放緩，擴面接近飽和；而退休參保人數(shù)增長迅速（見圖1），結(jié)構(gòu)“倒掛”現(xiàn)象嚴(yán)重。

醫(yī)?；鹫骼U收入增長緩慢，基金支出壓力趨增。（1）從基金征繳來看：退休人員不繳費，并且退休人員的平均繳費基數(shù)及醫(yī)保個人賬戶劃撥比例均高于在職人員（見表2）。（2）從基金支出來看：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支出增幅大于收入增幅，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率由2008年的37.3%下降到2014年的17.2%，統(tǒng)籌基金可備付月份減少7.6個月。此外，退休人員的慢性病患病人數(shù)、次均住院費用、住院率、住院費用等指標(biāo)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在職人員，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢（見表3）。

鑒于以上的人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)保制度和基金運行現(xiàn)狀，必須建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保險制度，既保證參保人員享受到更全面、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保待遇，又順應(yīng)人口社會發(fā)展的必然規(guī)律。

職工醫(yī)保基金精算模型

（一）參數(shù)假設(shè)

參保人數(shù)。假定預(yù)測期內(nèi)參保人數(shù)保持不變，以2014年度參保人數(shù)作為基數(shù)。根據(jù)相關(guān)部門提供的數(shù)據(jù)，常州市老年人口以平均每年4.52%的速度增長，以此推測贍養(yǎng)系數(shù)如表4。

籌資標(biāo)準(zhǔn)。目前常州市的籌資標(biāo)準(zhǔn)為：個人按上年度本人工資水平2%繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶，單位繳納的8%則一部分劃入統(tǒng)籌基金，另一部分按年齡段劃入個人賬戶。假設(shè)在測算期內(nèi)參保單位及個人的繳費比例和劃撥比例（見表2）保持不變。

報銷比例。2014年度常州市住院的實際報銷比例是72.2%，其中在職職工67.2%，退休人員75.0%；門診大病平均報銷比例78.3%，慢性病平均報銷比例48.7%，門診特殊項目58.9%，假設(shè)測算期內(nèi)各項目報銷比例與2014年度保持不變。

表1　2006—2014年常州人口結(jié)構(gòu)情況表

表2　常州市個人賬戶劃撥比例及參保人數(shù)

圖1　2007—2014年常州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)

表3　歷年在職人員與退休人員醫(yī)療費用對比

次均費用。根據(jù)常州市2006—2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)計數(shù)據(jù)，利用Logistic回歸模型預(yù)測住院、門診慢性病、門診大病、門診特殊項目均次費用見表5。

就診率。（1）住院率。近年來全市的住院率增長率在1%左右，故取預(yù)測期內(nèi)住院率為增長率為1%。以2014年住院率10%為基期數(shù)據(jù)。（2）門診大病。根據(jù)歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，測算出平均增長速度為38.9%。由于醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，假定2025年后的就診率為83.7%。（3）門診慢性病。根據(jù)歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，測算出平均增長速度為1.38%。（4）門診特殊項目。根據(jù)歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，測算出平均增長速度為25.4%。門診特殊診療項目的就診率已經(jīng)達(dá)70%以上，已接近飽和。預(yù)測期間取2014年統(tǒng)計數(shù)據(jù)73%。

在職職工年平均工資增長率。根據(jù)歷年公布的在崗職工年平均工資測算，平均增長速度在10%左右。故取測算期內(nèi)年增長率為10%保持不變。

表4　2015—2030年贍養(yǎng)系數(shù)預(yù)測表

表5　2015 —2030年次均費用預(yù)測表（單位：元）

表6　2015—2030年門診大病、慢性病預(yù)測表（單位：%）

（二）統(tǒng)籌基金精算模型

影響一個地區(qū)的基本醫(yī)療保險基金收入的因素主要包括參保人數(shù)和年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、籌資水平等?；鹗杖氚▊€人賬戶收入和統(tǒng)籌基金收入。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保制度的設(shè)計，個人賬戶可以轉(zhuǎn)移和繼承，不存在赤字情況，故本文重點討論統(tǒng)籌基金的變化趨勢。

收入模型：Y（s）=Y1（s）+Y2（s） +Y3（s）+ Y4（s）+ Y5（s）+Y6（s）

其中：Y1（s）表示第s年單位繳費進入統(tǒng)籌基金部分；Y2（s）表示第s年靈活就業(yè)人員和個體工商戶繳費進入統(tǒng)籌基金部分；Y3（s）表示第s年協(xié)保人員繳費進入統(tǒng)籌基金部分；Y4（s）=第s年補繳收入；Y5（s）表示s-1年基金余額的利息收入；Y6（s）表示第s年的財政補助收入。

支出模型：E（s）=E1（s）+E2（s）+E3（s）+E4（s）+E5（s）

其中，E1（s）表示第s年普通門診統(tǒng)籌支出，E2（s）表示第s年門診慢性病統(tǒng)籌基金支出，E3（s）表示門診大病統(tǒng)籌基金支出，E4（s）表示住院統(tǒng)籌基金支出，E5（s）表示門診特殊項目。

圖2　2015—2030年基金結(jié)余預(yù)測趨勢圖

（三）測算結(jié)果

在設(shè)定的參數(shù)假設(shè)下，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金在2022年出現(xiàn)收支基本相抵、當(dāng)期結(jié)余率接近0的情況，從2023年起統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字。（見圖2）

（四）敏感度分析

假定上述方案為基準(zhǔn)方案，下面對統(tǒng)籌基金影響較大的幾個因素進行敏感性分析如下（見圖2）：

退休年齡延遲（方案1）。假設(shè)退休年齡在現(xiàn)有基礎(chǔ)上延長5歲，則統(tǒng)籌基金收入增加，部分參保人員的結(jié)算方式發(fā)生改變，統(tǒng)籌基金支出減少（改為在職人員結(jié)算辦法，住院實際報銷比例下降約5個百分點），統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字的時間將延遲兩年多 。

提高繳費基數(shù)（方案2）。若在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高繳費基數(shù)（假定提高10%），則統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字時間延遲兩年左右。

退休人員繳費（方案3）。假定退休人員每月按基礎(chǔ)養(yǎng)老金的2%繳納醫(yī)療保險費，則統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字時間可延長5年以上，即2026年起統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字；假定退休人員每月按基本養(yǎng)老金的5%繳納醫(yī)療保險費（方案4），則到2020年，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余56億元，到2025年，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余38億元，到2030年，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余17億元。

由于我國的醫(yī)保個人賬戶只能專款專用，又無法避免通脹侵蝕，沉淀資金較多但無法起到分擔(dān)風(fēng)險的作用，因此眼下存在的意義已經(jīng)不大。因此，取消退休人員個人賬戶，將這筆資金用于每月繳納醫(yī)保費，則是緩解統(tǒng)籌基金赤字，應(yīng)對人口老齡化的最有效途徑。

作者單位：江蘇省常州市社會保險基金管理中心