文/夏青

找尋工傷就診的暢通之路

文/夏青

工傷康復治療者是一個特殊的社會群體。對能否康復的疑慮導致工傷患者在就診過程中產(chǎn)生很多的心理壁壘，一方面他們經(jīng)常不能客觀對待工傷鑒定的結果，對醫(yī)生的診斷存在懷疑和不滿。另一方面，許多患者會有抑郁癥的傾向，無法承擔單據(jù)審核需要的蓋章跑腿等各種折騰。筆者就醫(yī)院醫(yī)保工作的經(jīng)驗，總結當前工傷治療中的醫(yī)保管理難點，力圖找到提升工傷人員就診效率和就診滿意度的管理方法。

挖掘工傷就診管理“盲區(qū)”

醫(yī)生、醫(yī)保辦、工傷人員所在的單位關于工傷管理的著力點分散，彼此溝通不暢、缺乏協(xié)同合作。醫(yī)生在對工傷人員的就診處置過程中，經(jīng)常是習慣性地關注患者的整體疾病，忽視工傷管理的疾病鑒定范圍和其他普通疾病在處置上的明確區(qū)分，同時也對是否該按醫(yī)保報銷還是按照工傷報銷的情形理解不透徹，這很容易造成醫(yī)生將患者未認定為工傷的疾病，統(tǒng)一按照工傷處置，造成醫(yī)保拒付和工傷人員跑腿扯皮的情況。

醫(yī)保辦則通常關注結果，僅是將醫(yī)生為病人開具的處置單和醫(yī)生工作站的信息進行比對，對于病人就診的疾病是否是工傷關聯(lián)的或工傷導致的，無法詢問。但對于醫(yī)保經(jīng)辦機構來說，只要工傷處置超出鑒定范圍，就會拒付，這對于沒有將疑似工傷關聯(lián)疾病進行工傷認定的患者來說，心理上很難接受。同時，對于僅是按照常規(guī)疾病就診交費，最后只能通過醫(yī)保進行報銷的工傷患者來說，經(jīng)濟上也會受到損失。對此，工傷患者常常會把責任歸咎到醫(yī)院醫(yī)保管理方式上?？傊?，醫(yī)保工作人員由于職能有限，只能用結果和醫(yī)生對話，前期溝通無法到位。

而工傷人員所在單位存在的問題是經(jīng)常不能對工傷人員就診和報銷的流程給予清楚說明，在引導就醫(yī)的第一個環(huán)節(jié)就給他們帶來很多不正確的信息，導致工傷人員費用無法按工傷渠道報銷。

醫(yī)生工作站沒有起到信息共享、信息傳達的作用，信息平臺的管理和更新以及關聯(lián)性差。醫(yī)生工作站目前的主要功能是顯示病人的工傷病情和幫助醫(yī)生開導醫(yī)單等，過程較為機械。醫(yī)生面對工傷人員詢問有關費用報銷或流程的問題時，經(jīng)常不能給予明確的答復，或者就把工傷人員推到醫(yī)保辦。一旦醫(yī)生和醫(yī)保辦工作人員給予的信息不一致，患者立刻會產(chǎn)生反感和不信任的心理，溝通壁壘立刻產(chǎn)生。這種信息不對稱，實際反映了醫(yī)生和醫(yī)保工作人員在對引導工傷人員就診報銷的信息傳遞中，往往存在偏差。對此，醫(yī)生工作站并沒有起到雙方信息傳達和關聯(lián)的作用。

工傷保險政策和工傷就診流程宣傳不夠。醫(yī)院沒有在顯著位置公布工傷人員就診咨詢電話、就診流程圖，咨詢窗口也沒有發(fā)揮應有的作用。特別是導醫(yī)服務臺的導醫(yī)人員對工傷人員的就診引導是一個盲區(qū)，大量導醫(yī)臺設置在不同的樓層，在我們的訪談過程中，沒有發(fā)現(xiàn)任何導醫(yī)人員能對工傷就診流程進行應答。各樓層展示層面的空白是工傷人員就診不便的一個因素。

工傷就診基本流程圖

改進就診環(huán)節(jié)各觸點

展示層改進。建議醫(yī)院在四個位置展示關于工傷就診流程圖：建卡處、工傷疾病相關的科室接診臺、工傷人員收費處和導醫(yī)臺。這可以讓工傷患者有據(jù)可依，根據(jù)自身情況分清楚是先找醫(yī)生就診，還是找醫(yī)保辦辦理，或是找自己所在單位的相關負責人，抑或去自己區(qū)縣的工傷認定部門。搞清楚各個對應部門的職責，是引導工傷人員就診的關鍵。

引導層改進。很多醫(yī)生對工傷保險政策的了解非常有限，這就很難讓醫(yī)生清晰地引導就診。因此，醫(yī)保辦需協(xié)助醫(yī)院制訂和下發(fā)工作指南，使所有醫(yī)務人員熟悉工傷保險政策規(guī)定。同時，醫(yī)保辦人員需要下到每個科室組織統(tǒng)一學習，學習方式更多以實際案例講解為主。

同時，可以在對工傷人員行為分析基礎上設計效率較高的“工傷人員就診提示卡”，放在醫(yī)生觸手可及的地方，真正讓“醫(yī)生說得清，病人聽得懂”。

另外，醫(yī)保辦需專門設置醫(yī)保政策宣傳欄和投訴意見箱，熱心為工傷人員提供咨詢服務，妥善處理投訴。建議和工傷相關的重點科室半年舉辦一次座談會，探討工傷人員就診中出現(xiàn)的費用報銷問題和對就診不滿的主要原因，分析醫(yī)生在工傷就診過程中費力不討好的環(huán)節(jié)，及時制定相應策略。

支撐層改進。首先，利用網(wǎng)絡信息化技術充分發(fā)揮醫(yī)生工作站的作用，在醫(yī)生工作站增加工傷就診醫(yī)保信息查詢模塊，建議在這個功能模塊下設置兩個主要信息區(qū)域：工傷醫(yī)療信息簡要介紹和醫(yī)生常見問題應答。工傷醫(yī)療信息應包括認真查看核準工傷部位的信息；圍繞工傷部門已鑒定的部位開具處置單；嚴格控制30天開藥費；若疑有傷病關聯(lián)須先鑒定等，并需說明不按上述操作的后果和影響，讓醫(yī)生印象深刻。而在醫(yī)生常見問題應答區(qū)域，醫(yī)保工作專員需要收集最近兩年內發(fā)生較多的工傷就診問題或者醫(yī)生們的疑問解答，將此制成手冊，同時在醫(yī)生工作站這個新建的信息模塊內，由專人負責進行添加和及時更新。

工傷人員就診提示卡

作者單位：北京協(xié)和醫(yī)院