文/佐藤孝弘 張春麗

日本應對老齡化的醫(yī)保改革

文/佐藤孝弘 張春麗

老齡化帶來的困境

日本從1961年起實行全民保險制度，所有國民都可以參加醫(yī)療保險。原有的日本保險制度可分成三類：第一類保險針對企業(yè)或團體的職工，包括政府管理的生命保險、互助組織成立的健康組合保險、船員保險和公務員共濟保險等，加入該保險的日本國民約8000萬人。第二類針對個體經營者、農民和退職人員，統(tǒng)稱國民健康保險。參加這類保險的都是低收入階層和中老年人，也包括在日居住的外國人，約有3000多萬人。第三類是老齡保險，針對70歲以上老人或過65歲但臥病在床的老人。加入老齡保險的老人有1000多萬人。

日本的全民保險制度為日本國民的醫(yī)療健康和社會發(fā)展做出了突出貢獻，實現(xiàn)了世界最長壽的社會。參保者保費由固定額度的全民基本保費和按工資比例確定的均一費率組成，固定額度保費為全民統(tǒng)一繳納，并不與工資等收入水平掛鉤，但是對低收入者可適當減免；按工資比例確定的保費則隨工資收入遞增，對低收入者可適當減免。

參保者按月繳納保費，一般為工資的8%，本人或親屬看病時只需付一定比例的醫(yī)療費（一般為30%），其余部分由政府承擔。參保者及其家屬醫(yī)療住院費的80%和門診費的70%由醫(yī)療保險給付。女職工在分娩時可一次性領取42萬日元的分娩補貼。對無工作能力、無收入來源、無法繳納保險金者，經核實可劃入生活保護范圍，免交保險費，享受免費醫(yī)療。收入低下的農民和個體營業(yè)者可免交保險費。被保險人都有一張保險卡，理論上可以在任何時候、在任何醫(yī)院、找任何醫(yī)生看病。

對于年齡超過75歲的老人，后期老齡醫(yī)療制度替代了原醫(yī)保制度。后期老齡醫(yī)療制度規(guī)定，有固定收入者（145萬日元以上）及其共同生活家庭成員須承擔醫(yī)療費的30%，收入低于145萬日元者僅需要支付醫(yī)療費用的10%。在醫(yī)療費中扣除參保老年人自己負擔的10%或30%的費用后，余下部分的10%仍由老年人負擔，余下部分的90%由政府和其他保險基金（如國民保險基金等）按分別50%、40%的比例共同負擔，其中中央政府負擔2/3、都道府縣負擔1/6和市町村負擔1/6。參保者保費由全民基本保費和按工資比例確定的均一費率組成，比如2015年東京地區(qū)的全民基本保費為42200日元；按工資比例確定的保費為：（工資收入—33萬日元）×8.98%。

日本作為經濟發(fā)達國家，人均收入上漲、人口壽命延長、個人健康關注度顯著增加，醫(yī)療費用也隨之增長。1950年，日本65歲以上的老年人不足5%。到了1970年，該數(shù)字上升到7.1%，按照國際通例，日本進入老齡化社會。到1994年，這一數(shù)字超過了14%，日本進入高齡社會。2008年日本65歲以上老齡人口占總人口比例已達到22.1%。到2013年，日本高齡化率為25.1%。預計到2060年將達到39.9%。與年輕人相比，老年人醫(yī)療費昂貴，2011年日本40歲到44歲的中年人的人均醫(yī)療費為13.2萬日元。然而，65歲到69歲的人均醫(yī)療費為45.4萬日元，80到89歲的人均醫(yī)療費為100萬日元。

少子化是日本老齡化的重要原因之一。日本2013年總人口為1.27億人，14歲以下人口為1639萬，相比2012年減少了15.7萬人；15歲以上到65歲的人口為7901萬人，與2012年相比減少了116.5萬人；65歲以上人口為3189.8萬人，比2012年增加了110.5萬人。由于年輕人的醫(yī)療費相對較少，而老人的醫(yī)療費則更高，因而少子化導致的老齡化又增加了醫(yī)療費用支出，也增加了醫(yī)保財政負擔。

應對老齡化的改革

人口老齡化導致醫(yī)療費用增加，加之日本長期經濟不景氣，醫(yī)保制度步履維艱。上世紀70 年代開始，日本對60歲以上老年人實行免費住院制度，但要求非低收入老年人自理養(yǎng)老機構的照護費用，由此導致大量老年人長期住院不出，形成了“社會性住院”，醫(yī)療保險瀕于崩潰。所以，1983年《日本老年人保健法》提高了老年人住院的自付費比例，開始設立日間照護、短期收容等老年保健設施，提供醫(yī)療與護理一體化的照顧，費用從醫(yī)保支付，以此分流“社會性住院”。由于自付費比例不高且實行雙軌制，因而不僅醫(yī)保基金的危機并未解決，反而使醫(yī)保財政的壓力越來越大。

上世紀90年代中后期，日本老齡化日趨加劇，失能老人日益增多。據(jù)統(tǒng)計，老年人如果去診所就診，每月最高繳納醫(yī)療費為3200日元；如果去醫(yī)院就診，且該醫(yī)院病床數(shù)少于200個，則只需交3000日元；去大醫(yī)院看病的月醫(yī)療費最高為5000日元。住院的老年人需要個人負擔醫(yī)療費的10%，但最高為37200日元。低收入老年人看病有優(yōu)惠，每次門診收530日元，住院一天交1200日元。

盡管建立了個人自付費制度，并由保險基金承擔70%的醫(yī)療費用，但是老年人看病產生的巨額醫(yī)療費用大部分由政府和保險基金負擔。根據(jù)厚生勞動省的統(tǒng)計，日本國民醫(yī)療費每年增長2%—3%，而最近5年老年醫(yī)療費年增長8%。日本1999年的醫(yī)療費首次超過30萬億日元，其中老齡醫(yī)療費11.8萬億日元，占38.2%。日本醫(yī)療保險的資金主要來自投保企業(yè)和個人繳費組成的醫(yī)療保險，不足部分由國家財政予以補貼。但是，政府管理的健康保險已經連續(xù)8年赤字，僅1999年赤字就有1.2萬億日元。

面對巨大的醫(yī)保財政壓力，日本政府采取了幾項措施：（1）1991年《老人保險法》中，醫(yī)療利用者所承擔的部分醫(yī)療費用的規(guī)定被修改。1994年也修改了《健康保險法》，其意圖是減少醫(yī)療費用支出。2002年提出“醫(yī)療制度改革大綱”，增加參?；颊咦愿顿M比例，普通受雇傭職工個人負擔比例從20%提高到30%，享受老齡醫(yī)療的老年人年齡提高到75歲，老年人門診看病每月醫(yī)療費限額增加到40200日元，住院最高限額73200日元，部分高收入者須負擔全部醫(yī)療費的20%等。（2）1997年建立《護理保險法》，以分離原來包含在醫(yī)療保險當中的護理部分，解決“社會性住院”的財政負擔問題及無奈選擇“社會性住院”的老年人須面對的公共服務資源不足的問題（比如醫(yī)院的環(huán)境和設備不夠充分：住所面積比較小、沒有食堂和浴室等）。然而，隨著人口老齡化的加劇，護理保險參保人數(shù)突飛猛進，給付費用增加，給付規(guī)模亦最大；專業(yè)化服務也存在問題，目前日本大城市都存在護理行業(yè)專業(yè)人才嚴重緊缺的問題。（3）為75歲以上老人、65歲到74歲被認定有殘疾的老人，制定后期老齡醫(yī)療制度，替代原老人保健制度，75歲以上老人支付10%的醫(yī)療費。如前述，在醫(yī)療費負擔上，由老年人及其共同生活成員負擔10%，由中央政府、都道府縣和市町村三級政府共同負擔50%，后期老齡醫(yī)療保險基金以外的健康保險基金等社會保險基金負擔40%，政府所占比例最大，個人自付費部分最小。

對中國的啟示

中國有1億以上的老齡化人口，適齡人口生育意愿降低，提前進入老齡化社會，少子化初露端倪。東、中、西部地區(qū)老齡化人口壓力不平衡，由于長達數(shù)十年的中西部工業(yè)人口向東部發(fā)達地區(qū)輸出，中西部地區(qū)留守老齡人口空巢化問題非常嚴重。同時，中國醫(yī)保費用統(tǒng)籌層次低，醫(yī)療費用高漲，醫(yī)保資金利用效率不足，也增加了老齡化社會醫(yī)保問題的特殊性。因而，中國老齡化人口的醫(yī)療問題，需依據(jù)中國國情，尋找可行的解決措施。同為亞洲國家和同具有儒家孝道禮儀的日本解決老齡化社會醫(yī)保問題的嘗試，對中國具有一定的啟示，如老齡人口贍養(yǎng)的社會化、建立護理保險、引入社會機構參與等。然而，不得不警惕的是，日本同時也是醫(yī)保費水平極高、財政負擔較重的國家之一，自上世紀90年代開始的醫(yī)保財政困境，直到目前仍是日本醫(yī)保最大的問題之一。

針對中國的老齡化社會醫(yī)保問題，本文提出以下四項建議：（1）適當調整計劃生育政策、控制少子化。計劃生育基本國策不能動搖，但面對中國人口結構的巨大變化和適齡生育女性的工作和生活壓力，需考慮放開二胎及鼓勵一胎生育；提高幼兒、兒童和青少年的公共服務基礎設施的建設水平；從就業(yè)和生育保險等多方面鼓勵女性適齡生育。（2）單獨建立護理保險制度，根據(jù)老年人的生理和心理特點，提供生活看護、心理照顧和基本醫(yī)療服務?；踞t(yī)保費用與護理保險費用可接續(xù)，老年人退休后，護理保險費用可從基本養(yǎng)老保險費用中支付。在可享受基本醫(yī)療和老齡人口護理公共服務基礎上，適當降低城鄉(xiāng)低收入人群的自付費水平，由政府給予適當補貼。（3）鼓勵社會機構包括商業(yè)機構參與老年人護理，培養(yǎng)專業(yè)老年人護理人才。完善醫(yī)保經辦機構職能，建立老齡人口醫(yī)療和護理監(jiān)督機制。（4）提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，降低老齡人口醫(yī)保給付和未來護理保險給付的轉移接續(xù)成本，合理分配個人自付費、政府統(tǒng)籌、中央和地方政府各自的負擔比例。

作者單位：北京大學
中國政法大學